醫(yī)療核心制度標準解讀

1、2015醫(yī)療核心制度評價標準解讀深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 曾廣瑩目 錄與2014版本區(qū)別01檢查方式02標準解讀0301與2014版本的區(qū)別序號評價項目1核心制度知曉情況2首診負責制3交接班制度4查房制度5疑難病例討論制度6危重患者搶救制度7會診制度8術前討論制度9死亡病例討論制度10手術分級管理制度序號評價項目1首診負責制2交接班制度3查房制度4疑難病例討論制度5危重患者搶救制度6會診制度7術前討論制度8死亡病例討論制度9手術分級管理制度2014版2015版以訪談形式在各項制度評估中進行考核注重病歷中查房記錄書寫內涵，關注二、三級醫(yī)師首次查房質量內涵全院臨床科室醫(yī)務人員均應知曉危重患者搶救預

2、案新增對醫(yī)院手術質量和安全的指標數(shù)據(jù)庫，以及根據(jù)數(shù)據(jù)定期進行分析改進的評估追蹤路徑一追蹤路徑二檢查方式02人員訪談：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、門診醫(yī)師、患者及家屬查閱資料：制度、分級授權資料、運行病歷、交接班記錄本、疑難病例討論記錄、術前討論登記本、死亡病例討論記錄、其他記錄單數(shù)據(jù)追蹤：手術質量和安全的指標數(shù)據(jù)庫現(xiàn)場評估：晨交班、搶救車設備及藥品檢查、急會診等標準解讀2014年主要缺陷：n市屬醫(yī)院：交接班制度和術前討論制度。市屬醫(yī)院危重患者、復雜手術患者集中，這兩項核心制度應熟練掌握，以確保醫(yī)療安全。n區(qū)屬醫(yī)院：危重患者搶救制度。說明區(qū)屬醫(yī)院放射科、超聲科等輔助科室及門診危重癥搶救能力薄弱，

3、需要重點管理和監(jiān)督。n區(qū)屬其他醫(yī)院：危重患者搶救、手術分級管理、疑難病例討論、術前討論制度，需認真盡快查找原因，進一步整改。03一 首診負責制檢查方法及內容p 地點：急診科、門診科室1個（或2個門診科室）p 方式：訪談各1位醫(yī)師p 內容：對首診科室、首診醫(yī)生負責制度的知曉情況扣分標準p不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣4 4分分p概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣2 2分分重點：1.首診醫(yī)師的權利和義務（問診、檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉科、收住院、轉院）2.診斷尚未明確的患者，如何處理？分值：8分04二 交接班制度檢查方法及內容p地點：外科病房1個、內科病房1個p方式

4、：n訪談：內外科病房各1位醫(yī)師n現(xiàn)場查看：參加1個病房的晨交班n查閱資料：抽查2個病房的交接班記錄本和對應的運行病歷分值：10分05扣分標準p醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p現(xiàn)場查看n早交班無科主任（科主任外出時由指定負責人主持）參加的，扣2分；n交班內容不全面、敘述不規(guī)范的（病區(qū)概況、重點交班），每例扣1分；n醫(yī)護交班內容不符的，每例扣1分；n危重病人沒有床邊交接班每例扣1分最常見扣分點先交危重患者，再交手術患者，最后是一般患者的病情。危重患者的床旁交班：交待本班變化、已采取的治療措施、未采取的措施二 交接班制度分值：10分06扣分標準p查閱資料（交接班記錄

5、本和病歷）n 無交接班本的，每例扣2分；n 夜班有重要處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣1分；n 交接班記錄不規(guī)范的，每例扣1分。 病人病情描述不清 處置記錄不全或過于簡單 字跡潦草不易辨認 無記錄醫(yī)師簽名等n 經治醫(yī)生發(fā)生變更后，病歷中無交接班記錄的，每例扣3分?？弁隇橹?。最常見扣分點常見于門診/住院輪崗或轉科時，一線醫(yī)師需書寫交接班記錄。二、三線醫(yī)師變更不在此列二 交接班制度分值：10分07三 查房制度p地點：外科病房1個、內科病房1個p方式：n訪談：內外科病房一、二級各1位醫(yī)師n查閱資料：抽查2個病房的運行病歷各2份檢查方法及內容分值：16分8p訪談：n員工訪談：抽查2個住院科室一、二級各1

6、位醫(yī)師對查房制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。n患者或家屬訪談：（住院醫(yī)師每日查房少于2次（休息期間可由值班醫(yī)師替代）、主治醫(yī)師每日查房少于1次、主任/副主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分?？鄯謽藴嗜?查房制度分值：16分9p查閱資料：n入院48小時內無主治醫(yī)師(或以上級別醫(yī)師)查房記錄，每份扣2分；n主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師，下同）查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內容拷貝雷同，每發(fā)現(xiàn)1次扣2分。n二級醫(yī)師、三級醫(yī)師第一次查房記錄書寫質量差、缺乏對病情的分析，發(fā)現(xiàn)1次扣1分?？鄯謽藴食Ｒ婂e誤三 查房制度分值：16分10四 疑難病例討論制度

7、p地點：外科病房1個、內科病房1個p方式：n訪談：內外科病房各1位醫(yī)師n查閱資料：抽查2個病房的運行病歷4份（如在院病人無疑難病例，則查當年住院的既往疑難病例討論記錄），檢查疑難病例討論制度的執(zhí)行情況。檢查方法及內容1.衛(wèi)生部要求：入院三天內未明確診斷。2.治療效果不佳。3.病情嚴重。分值：12分11p訪談： 抽查2個住院科室各1位醫(yī)師對疑難病例討論制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分扣分標準四 疑難病例討論制度分值：12分12p查閱資料：n 參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；n討論目的或討論結果不明確的，每例扣2分n根據(jù)疑難病例

8、病情，缺少相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師或主持人簽名等），每例扣1分。n疑難病例未及時請相關科室會診的，每例扣2分。n討論內容明顯錯誤，每例扣1分?？弁隇橹?。扣分標準四 疑難病例討論制度分值：12分13五 危重患者搶救制度p地點選擇：放射科、超聲診斷科、門診治療室等輔助科室p方式選擇：訪談2個臨床科室各1位醫(yī)務人員了解危重癥病人搶救預案的知曉情況、現(xiàn)場查看（搶救車的位置、設備的備用狀態(tài)、藥品數(shù)量及效期）p特別說明：急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。檢查方法及內容

9、放射科過敏性休克超聲科低血糖注意清點過期的搶救物品、除顫儀是否處于備用狀態(tài)、各型號氣管插管是否齊全分值：10分14p訪談： 抽查（門診、住院或醫(yī)技科室）各1位醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士或技師）對危重患者搶救制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣3分，概念不清或掌握不全每人扣1分?？鄯謽藴饰?危重患者搶救制度分值：10分15p現(xiàn)場查看：n無危重患者搶救預案的，每例扣2分；n無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，每例扣2分；n無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分?？鄯謽藴饰?危重患者搶救制度分值：10分16六 會診制度p地點選擇：急診科、病房p方式選擇：n電話請2個科室進行急會診了解急會診到達及時性、

10、n訪談各1名醫(yī)師了解對制度的知曉情況n查閱運行病歷各3份p科室選擇：建議選取麻醉科、心血管內科、普外科、神經科、骨科、耳鼻咽喉科等檢查方法及內容分值：10分17p現(xiàn)場檢查急會診（包括會診人員及所需物品）未在10分鐘內到場的，每例扣1分；p醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分扣分標準麻醉科氣管插管工具包、氣管切開包是否到位六 會診制度分值：10分18p查閱資料：n 常規(guī)會診未在24小時內完成的，每例扣1分；n會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質的（急會診除外），每次扣1分；n會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易

11、辨認、缺簽名等）每項扣0.5分，共計3分，扣完為止n病情需要但未及時請相關科室會診的，每例扣1分?？弁隇橹??？鄯謽藴蕛煞N極端情況：1. 泛濫會診；2. 包治百病，不邀請會診常見問題：會診目的不明確，例如：協(xié)助診治六 會診制度分值：10分19七 術前討論制度p地點選擇：外科病房2個p方式選擇：n訪談各1名醫(yī)師了解對制度的知曉情況n查閱資料：記錄本、運行病歷2份，二級以上（不含二級）手術或特殊手術的術后運行病歷各2份（如在院病人無二級以上手術病例，則查當年住院的既往二級以上手術病例的術前記錄）。檢查方法及內容1.重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術。2.由各醫(yī)院自行定義，二級醫(yī)院一般指三級

12、以上手術。分值：12分20p 醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p查閱資料：n無術前討論的、術者未參加討論的，每例扣1分；n無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)扣1分；n未提及術式或術式不合理，扣1分；n無手術風險評估或對風險估計不足，扣1分；扣分標準對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，需邀請麻醉科手術室及有關科室人員參加包括主刀和一助參加人員不少于本專業(yè)在班醫(yī)生80%，發(fā)言人數(shù)不少于參加討論醫(yī)生60%。七 術前討論制度分值：12分21p 查閱資料：n無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案，扣1分；n未提及患者準備情況（含手術和麻醉方式的選擇；手術和麻醉知

13、情同意書、輸血同意書的簽署），扣1分；n缺乏麻醉與輸血的選擇，扣1分；n無記錄醫(yī)師或主持人簽名及其他缺陷，扣1分。扣完為止?？鄯謽藴势?術前討論制度分值：12分22八 死亡病例討論制度地點選擇：病案室、病房2個方式選擇：訪談各1名醫(yī)師了解對制度的知曉情況查閱資料（記錄本）病歷選擇：根據(jù)病案室提供的死亡病例清單選取2個病房回顧記錄本（若本年度無死亡病例或不夠2例，繼續(xù)向前追溯）檢查方法及內容分值：10分23p 醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p 查閱資料：n未在患者死亡后一周內討論的，每例扣1分；若本年度無死亡病例不夠2例，繼續(xù)向前追溯。n未記錄發(fā)言人具體意見，每

14、例扣1分；n對死亡原因分析或經驗教訓不足，每例扣1分；n無三級醫(yī)師參加，每例扣1分；n討論無總結意見，每例扣1分；n無記錄醫(yī)師或主持人簽名及其他明顯缺陷等，每例扣1分?？弁隇橹埂？鄯謽藴拾?死亡病例討論制度分值：10分24九 手術分級管理制度p地點選擇：醫(yī)務科、外科病房2個、手術室p方式選擇：n訪談一、二級各1名醫(yī)師了解對制度的知曉情況n查閱資料：制度、手術分級授權資料、手術科室或手術室能否查看手術醫(yī)師權限、醫(yī)院定期對手術醫(yī)師資格和能力進行評價及再授權的資料、抽查2項新技術、新項目的審批資料、隨機抽選手術科室的3名醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名）的手術清單了解其個人分級授權情況）n數(shù)

15、據(jù)追蹤檢查方法及內容分值：12分25n 數(shù)據(jù)追蹤醫(yī)務科或質控科查看有無手術質量指標庫有無監(jiān)測數(shù)據(jù)有無匯總分析、改進九 手術分級管理制度分值：12分26p 醫(yī)師訪談n隨機抽選2個手術科室的主治醫(yī)師了解其本人是否知曉權限；如不知曉，每人扣0.5分。p 現(xiàn)場查看n手術科室或手術室無法查看手術醫(yī)師權限，各扣0.5分 扣分標準九 手術分級管理制度分值：12分27p 查閱資料n醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開展手術，或未向衛(wèi)生行政部門備案越級開展手術，扣2分，通知市衛(wèi)生監(jiān)督局進一步核查；n醫(yī)院無新技術、新項目的準入制度及流程，扣2分； n抽查2項新技術、新項目的審批資料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。n醫(yī)院無手術分級管理和麻醉分級管理制度,扣1分；扣分標準九 手術分級管理制度分值：12分28p 查閱資料n醫(yī)院無相應手術分級，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師資格分級授權資料，扣1分；n醫(yī)院無定期對手術醫(yī)師資格和能力進行評價的資料，扣1分；n隨機抽選手術科室的主治醫(yī)師、住院（總）醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名（共3名）