城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)報(bào)告表

1、附件 2申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章）××××××公司排水戶(hù)××××××公司填 表 日 期××××年××月××日申 請(qǐng) 類(lèi) 別： 首次申請(qǐng)變更申請(qǐng) 延期申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)說(shuō)明1 、本表一式兩份，申請(qǐng)人一份，歸檔一份。2 、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，也可用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。3 、本表“一、基本情況”和“二、排

2、水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶(hù)（申請(qǐng)單位）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫(xiě)?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)時(shí)間”、“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4 、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5 、本表封面的“申請(qǐng)類(lèi)別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項(xiàng)目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水

3、處理工藝。6 、“排水管網(wǎng)情況” 需填寫(xiě)所有排水口設(shè)置情況， 雨水排放口不需要填寫(xiě) “排水量”及“有無(wú)在線(xiàn)監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)項(xiàng)目類(lèi)型”項(xiàng)。7 、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)；擬排放污水的新排水戶(hù)應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測(cè)報(bào)告。8 、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用 A4 型紙。9 、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。一、基本情況申請(qǐng)單位××××××公司單位地址×××市×××街（路）××號(hào)郵 編營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)×

4、15;××組織機(jī)構(gòu)代碼××××法定代表人××××電 話(huà)××××手 機(jī)聯(lián)系人××××電 話(huà)××××手 機(jī)排水戶(hù)××××××公司排水戶(hù)業(yè)務(wù)類(lèi)型醫(yī)療用水排水戶(hù)地址×××市×××街（路）××號(hào)用水量（ m 3 / 日）排水量（ m 3 / 日）其中

5、其中其中總用水量自來(lái)水量自備水量總排水量生產(chǎn) (含餐飲 )污水量××××××××××××其中生活污水量32.4632.46025.090.824.29預(yù)處理方式自行處理預(yù)處理化糞池 +生化 +消毒處理工藝（中打“”）委托處理工藝生產(chǎn)區(qū)面積 (m 2 )6600用地住宅面積 (m 2 )4001241總建筑面積8000商業(yè)面積 (m 2 )無(wú)面積(m 2 )4(m 2 )辦公面積 (m 2 )500餐飲面積 (m 2 )200主要產(chǎn)品或服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)排主要原料：無(wú)主要生產(chǎn)工藝及

6、水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：水診療室化驗(yàn)室戶(hù)自來(lái)水病房廢水透析室食堂宿舍污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：廢水化糞池調(diào)節(jié)池水解池接觸氧化池消毒池出水備注：食堂廢水經(jīng)過(guò)隔油池處理后進(jìn)入化糞池二、排水管網(wǎng)情況排水口連接管排水口排水量 （ m3排水去向（道路名有無(wú)在線(xiàn)監(jiān)測(cè)裝置及編號(hào)管徑（ mm ）/ 日）檢測(cè)項(xiàng)目類(lèi)型稱(chēng)）1DN30025.09××街（路）無(wú)排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：食堂宿舍機(jī)房區(qū)隔油池化糞池污水處理站備注：入市政管網(wǎng)三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目）排水口編號(hào)濃度濃度項(xiàng)目名稱(chēng)）項(xiàng)目名稱(chēng)）（ mg/L（mg/LCOD 120氨氮25PH 值691SS400 500糞大腸菌群數(shù)（MPN/L ）備注：注：1 、排水戶(hù)存在多個(gè)排放口的，應(yīng)按排水口編號(hào)分別填