CAP初始經(jīng)驗治療的思考

1、cap初始經(jīng)驗治療的思考初始經(jīng)驗治療的思考初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 經(jīng)驗性治療的意義經(jīng)驗性治療的意義 初始經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的關(guān)系初始經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的關(guān)系 初始經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇初始經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇未分離出的病原體也應(yīng)當(dāng)重視未分離出的病原體也應(yīng)當(dāng)重視約約65的患者的患者未分離出病原體未分離出病原體1penafiel sf et al. arch bronconeumol. 2003;39(8):333-40. gutierrez f et al. j infect. 2006, 53:166-74.與年輕患者比較，老年患者衣原體感染與年輕患者比較，老年患者衣原體感染的發(fā)生率高的發(fā)

2、生率高5倍倍2一項老年一項老年capcap患者病原體流行病學(xué)研究顯示患者病原體流行病學(xué)研究顯示衣原體感染率(例/10,000人年)cap患者患者n=200,430非典型病原體培養(yǎng)分離困難、血清學(xué)檢查耗時，初時應(yīng)采取經(jīng)驗治療非典型病原體培養(yǎng)分離困難、血清學(xué)檢查耗時，初時應(yīng)采取經(jīng)驗治療 cap患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時，因此，應(yīng)血清學(xué)檢查耗時，因此，應(yīng)初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療感染感染病程病程經(jīng)驗性治療應(yīng)參考經(jīng)驗性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗、本地區(qū)流行病學(xué)及細(xì)菌既往經(jīng)驗、本地區(qū)流行病學(xué)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行抗感染

3、治療，選用適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行抗感染治療初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 經(jīng)驗性治療的意義經(jīng)驗性治療的意義 初始經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的關(guān)系初始經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的關(guān)系 初始經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇初始經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療與目標(biāo)性治療經(jīng)驗性治療與目標(biāo)性治療經(jīng)驗性治療：經(jīng)驗性治療：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其他證據(jù)，參考既往經(jīng)驗及本區(qū)域細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，選用合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療目標(biāo)性治療：目標(biāo)性治療：獲取病原學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療患者入院后 根據(jù)流行病學(xué)特點 根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查等結(jié)果作出判斷 收集標(biāo)本送檢 培養(yǎng)或藥敏結(jié)果 選擇抗菌藥物 根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)

4、果判斷，考慮繼續(xù)現(xiàn)有方案或換用抗菌藥物初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 經(jīng)驗性治療的意義經(jīng)驗性治療的意義 初始經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的關(guān)系初始經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的關(guān)系 初始經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇初始經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇cap常見病原體常見病原體門診患者：門診患者：40-50%病原體不明病原體不明 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)的患者所有痰培養(yǎng)的患者) 肺炎支原體：肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)的患者所有血清學(xué)的患者) 肺炎衣原體：肺炎衣原體：17% 嗜肺軍團(tuán)菌：嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13%肺炎鏈球菌耐藥率顯著增加，肺炎鏈球菌耐藥率顯著增

5、加，帶來眾多嚴(yán)重影響帶來眾多嚴(yán)重影響非典型病原體在非典型病原體在cap患者中的檢出率亦較高患者中的檢出率亦較高治療時若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重治療時若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重混合感染占混合感染占4%15%38%，隨著隨著-內(nèi)酰胺類的廣泛應(yīng)用，其耐藥率顯著增加內(nèi)酰胺類的廣泛應(yīng)用，其耐藥率顯著增加-內(nèi)酰胺類易發(fā)生交叉耐藥內(nèi)酰胺類易發(fā)生交叉耐藥 抗菌藥物抗菌藥物青霉素青霉素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸頭孢克洛頭孢克洛頭孢丙烯頭孢丙烯頭孢曲松頭孢曲松阿奇霉素阿奇霉素左氧氟沙星左氧氟沙星pssp(n=213)r% mic范圍范圍0 0.008 - 0.0640 0.008-4 14.6 0

6、.12 -5121.4 0.032 -320 0.032-186.3 0.03 -5120 0.004-16pisp(n=96)r% mic范圍范圍0 0.125 - 10 0.008-481.4 0.25-51277.3 0.064 - 325.2 0.032-1691.8 0.03-5122.1 0.5-16prsp(n=102)r% mic范圍范圍100 2 - 46.9 0.032-888.2 0.5 - 51288 0.064-6423.5 0.032-3299 0.25-5120 0.016-2大環(huán)內(nèi)酯類對大環(huán)內(nèi)酯類對g+球菌及非典型病原體的抗菌作用使其成為對青霉素球菌及非典型病原

7、體的抗菌作用使其成為對青霉素過敏患者上、下呼吸道感染的替代藥物過敏患者上、下呼吸道感染的替代藥物但隨著大環(huán)內(nèi)酯類使用日趨廣泛，不合理用藥現(xiàn)象逐年增加，其耐但隨著大環(huán)內(nèi)酯類使用日趨廣泛，不合理用藥現(xiàn)象逐年增加，其耐藥率也相應(yīng)增加藥率也相應(yīng)增加大環(huán)內(nèi)酯類耐藥同樣嚴(yán)重大環(huán)內(nèi)酯類耐藥同樣嚴(yán)重已有耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的肺炎支原體出現(xiàn)已有耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的肺炎支原體出現(xiàn)2005年年10月月-2008年年2月間，中國上海兒科患者中分離的月間，中國上海兒科患者中分離的53株肺炎支原體的耐藥情況，株肺炎支原體的耐藥情況，其中其中83%的肺炎支原體對紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐藥的肺炎支原體對紅霉素、阿奇霉素和克拉霉

8、素耐藥1/66/624/2413/17liu y, ye x, zhang h, et al. antimicrob agents chemother. 2009 march亞、歐洲單用大環(huán)內(nèi)酯類治療亞、歐洲單用大環(huán)內(nèi)酯類治療cap受到置疑受到置疑 亞、歐洲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥為亞、歐洲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥為mlsb型耐藥型耐藥 高水平耐藥高水平耐藥 機(jī)制為機(jī)制為23s rrnar的甲基化的甲基化 導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類作用靶位消失導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類作用靶位消失rzeszutek m,wietzhowski a, hoban dj, et al. int j antimicrob agents,2004,24(2)9

9、5-104氟喹諾酮類可廣譜覆蓋常見病原體氟喹諾酮類可廣譜覆蓋常見病原體病原體病原體氟喹諾酮類氟喹諾酮類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星g+菌菌鏈球菌鏈球菌+糞腸球菌糞腸球菌+屎腸球菌屎腸球菌ooog-菌菌大腸桿菌大腸桿菌/克雷伯菌克雷伯菌+腸桿菌腸桿菌+大腸埃希菌大腸埃希菌+變形桿菌變形桿菌+衣原體衣原體+肺炎支原體肺炎支原體+厭氧菌厭氧菌脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌ooo梭菌屬梭菌屬+消化鏈球菌消化鏈球菌+氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌活性較高氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌活性較高抗菌藥物抗菌藥物青霉素青霉素阿齊霉素阿齊霉素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸頭孢克洛頭孢克洛頭孢丙

10、烯頭孢丙烯頭孢曲松頭孢曲松左氧氟沙左氧氟沙星星例數(shù)例數(shù)(%)敏感敏感55(79.7)17(24.6)66(95.7)50(72.5)62(89.9)67(97.1)65(94.2)中介中介12(17.4)0(0.0)2(2.9)6(8.7)4(5.8)2(2.9)0(0.0)耐藥耐藥2(2.9)52(75.4)1(1.4)13(18.8)3(4.3)0(0.0)4(5.8)mic(ug/ml)mic500.0322560.03210.1250.0321mic900.5025611640.252范圍范圍0.008-40.032-5120.032-80.125-5120.32-640.032-20

11、.5-16抗菌藥物抗菌藥物阿莫西林阿莫西林/克克拉維酸拉維酸頭孢克洛頭孢克洛頭孢丙烯頭孢丙烯頭孢曲松頭孢曲松阿奇霉素阿奇霉素左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星pssp(%)99.591.398.210011.9100100pisp(%)90.66.218.887.57.396.997.9prsp(%)53.92.92.958.80100100氟喹諾酮類具有良好的藥代動力學(xué)特性氟喹諾酮類具有良好的藥代動力學(xué)特性主要藥物主要藥物環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星莫西沙星莫西沙星劑量劑量(mg) 500750500750400400口服生物口服生物利用度利用度(%) 707099

12、999686cmax (ug/ml) 2.335.087.133.863.34auc (mg/lh) 10.114488233.833.8t1.2(h) 3.53.56.96.9812.1蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率303031312047代謝代謝343483837619劑量調(diào)整劑量調(diào)整腎功能腎功能是是 是是 是是 是是 是是 否否 肝功能肝功能否否 否否 無資料無資料無資料無資料否否 child pugh a和和b 級級不必調(diào)不必調(diào)整整*缺乏患有肝功能嚴(yán)重?fù)p傷缺乏患有肝功能嚴(yán)重?fù)p傷(child pugh c級級)的患者數(shù)據(jù)的患者數(shù)據(jù) 莫西沙星：雙靶基因減少耐藥莫西沙星：雙靶基因減少耐藥 喹諾酮類藥物

13、耐藥是漸進(jìn)的喹諾酮類藥物耐藥是漸進(jìn)的 第第1步：突變涉及一個靶基因（步：突變涉及一個靶基因（parc或或syra）,僅引起低水平耐藥僅引起低水平耐藥 第第2步：突變到另一靶基因，才導(dǎo)致高水平耐藥步：突變到另一靶基因，才導(dǎo)致高水平耐藥經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇gleason et al. arch intern med. 1999. 159:2562-25720.000入院天數(shù)入院天數(shù)校正的死亡率校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945個個65歲以上住院肺炎歲以上住院肺炎30天死亡率和起始抗

14、生天死亡率和起始抗生素方案的素方案的cox分析分析臨床癥狀改善研究臨床癥狀改善研究-moxirapid-moxirapid-肺炎患者肺炎患者治療開始治療開始療效判斷期療效判斷期+5-20+5-20天天治療結(jié)束治療結(jié)束 序貫治療序貫治療( (第第3-53-5天天) )隨機(jī)分組隨機(jī)分組莫西沙星莫西沙星1x 400 mg i.v. 1x 400 mg i.v. * * / /口服口服共共 714714天天* *頭孢曲松頭孢曲松1 x 2 g i.v. 1 x 2 g i.v. 紅霉素紅霉素 3-4 x 1 g i.v. 3-4 x 1 g i.v. 共共7-147-14天天 * *針劑治療最少針劑治療最少3 3天天莫西沙星（n=161）頭孢曲松紅霉素（n=156）發(fā)熱患者比例發(fā)熱患者比例經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇2007年年idsa/