多巴胺應(yīng)用于臨床

1、多巴胺迷茫，真相與反思多巴胺的用法 你還記得嗎？說明書的用法（2005年版中國藥典） 小劑量時（每分鐘按體重0.52ug/），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加； 小到中等劑量（每分鐘按體重210ug/），能直接激動1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善； 大劑量時（每分鐘按體重大于10ug/），激動受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量

2、及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。 特點(diǎn)在于： 1. 不同劑量對于不同受體作用，作用靈活多變 2. 小劑量時具有內(nèi)臟保護(hù)作用，甚至有了小劑量或稱為“腎臟劑量”da（ldd）（1-5ug.kg-1.min-1）的專業(yè)術(shù)語因此，深受大家喜愛，應(yīng)用廣泛 第六版的藥理書： 在低濃度時作用于d1受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加。同時多巴胺具有排鈉利尿作用- 可與利尿藥合并用于急性腎衰竭完美的結(jié)束了？ 第六版外科學(xué)，描述如下：去甲跟多巴酚聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物，多巴胺對腎保護(hù)的內(nèi)容已經(jīng)沒有了 八年制內(nèi)科學(xué)第一版p621：小劑量多巴胺并不促進(jìn)腎功能恢復(fù)

3、，而且會增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險(xiǎn)，臨床上已不推薦使用。迷霧 到底哪種說法正確？文獻(xiàn)1 renal vasodilatory action of dopamine in patients with heart failure.心衰患者使用多巴胺對腎臟血管的擴(kuò)張作用 elkayam u, ng tmh, hatamizadeh p, janmohamed m, mehra a. renal vasodilatory action of dopamine in patients with heart failure: magnitude of effect and site of act

4、ion. circulation 2008;117:200-205. methods renal effects of intravenous dopamine (1, 2, 3, 5, and 10 g kg 1 min1) were evaluated in 13 patients with chronic heart failure. renal blood flow was calculated from renal artery cross-sectional area measured with intravascular ultrasound and renal blood fl

5、ow velocity-time integral measured by the intravascular doppler technique. cross-sectional area increased and was significantly higher than baseline (0.300.04 cm2) at 5 g kg1 min1 (0.360.05 cm2) and 10 g kg1 min1 (0.380.06 cm2). the velocity-time was significantly higher than baseline (223 cm) at do

6、ses of 3 and 5 g kg1 min1 (both 314 cm). results renal blood flow increased, whereas renal vascular resistance decreased, reaching statistical significance at 2 g kg1 min1 through 10 g kg1 min1. cardiac output gradually increased, reaching statistical significance at doses of 5 and 10 g kg1 min1 (5.

7、50.5 and 6.10.7 versus 4.55.2 l/min at baseline), but the increase in renal blood flow appeared proportionately larger than corresponding increases in cardiac output. conclusions dopamine is associated with an increase in renal blood flow in patients with heart failure. this effect is due to dilatio

8、n of both the large conductance and small resistance renal blood vessels. further evaluation of the efficacy and safety of dopamine for improvement of renal function in hospitalized patients with heart failure is warranted.結(jié)論：心衰患者使用多巴胺可以增加腎臟血流，這個效果是由于腎血管對多巴胺較大的導(dǎo)率及較小的抵抗的作用產(chǎn)生的。多巴胺對住院心衰患者的腎功能改善的有效性和安全性

9、還需要進(jìn)一步評估。文獻(xiàn)2 而循證醫(yī)學(xué)方面，經(jīng)過對58篇研究，2148病人的 meta-analysis: kellum ja, m decker j. use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. crit care med. 2001 aug;29:1526-31. 結(jié)果發(fā)現(xiàn)多巴胺并不能降低急性腎功衰的發(fā)病率，透析使用率，和病人死亡率。 本文結(jié)論是：the use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure canno

10、t be justified on the basis of available evidence and should be eliminated from routine clinical use. 也就是說，小劑量使用多巴胺的對急性腎功衰的預(yù)防和治療是沒有依據(jù)的，應(yīng)該從臨床常規(guī)中去除。兩篇文獻(xiàn)對比 文獻(xiàn)1： 生理角度 腎血流量 文獻(xiàn)2： 臨床轉(zhuǎn)歸 對腎衰的影響注意 盡管文獻(xiàn)1證實(shí)心衰患者使用多巴胺可以增加腎臟血流腎血流增多，仍然指出多巴胺對住院心衰患者的腎功能改善的有效性和安全性還需要進(jìn)一步評估 說明書中未注明有腎保護(hù)功能 腎功能檢查包括哪些？其中有尿量嗎？決定性證據(jù) bellomo r

11、，chapman，finfer s，et al. low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomized trial.australian and new zealand intensive care society(anzics) clinical trials group. lancet.2000,356(9248):2139-2143.迄今為止唯一一個大樣本多中心雙盲隨機(jī)對照研究 2000年由澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會（anzics）進(jìn)行的一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)雙盲

12、安慰劑對照研究。它包括23個重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）的328位患者，結(jié)論是危重患者使用腎臟劑量多巴胺在血清肌酐最高濃度、肌酐較基礎(chǔ)值升高的程度、需要腎臟替代治療的患者數(shù)、在icu停留時間、住院時間以及死亡數(shù)方面與安慰劑無明顯差別。對健康人群 數(shù)據(jù)顯示多巴胺在個體內(nèi)和個體間的分布和/或代謝有顯著的變異性。因此，接受 相同速率多巴胺輸注的患者，其血漿濃度變化很大。結(jié)論表明基于體重的多巴胺輸注劑量不能產(chǎn)生可預(yù)測的血藥濃度。macgregor da, smith te, prielipp rc, et al. scuderi pe.pharmacokinetics of dopamine in heal

13、thy male subjects. anesthesiology. 2000 feb;92(2):338-46.真相追本溯源 腎臟劑量多巴胺指多巴胺的低速輸注，因?yàn)檎J(rèn)為該劑量da可增加腎血流速度而常用于臨床。相對于去甲腎上腺素，da是一兒茶酚胺類物質(zhì)前體，其腎臟效應(yīng)是dr. leon goldberg發(fā)現(xiàn)的，他在20世紀(jì)60年代中發(fā)表了一系列關(guān)于da所特有而其他兒茶酚胺類物質(zhì)所不具有的特點(diǎn)的文章。 第一篇文章發(fā)表早1963年，是關(guān)于4例有嚴(yán)重chf患者使用da治療的報(bào)道，治療目的是利用da的變時性和變力性以產(chǎn)生利尿作用。goldberg發(fā)現(xiàn)的腎小球?yàn)V過率（gfr）、尿量和鈉排出量均增加，但是

14、鈉排出量和尿量的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了使用其他兒茶酚胺類物質(zhì)時。 此后對9名健康志愿者和6名chf患者進(jìn)行了研究。每例對象接受不增加心率或血壓的最大劑量的da輸注。不同對象間的輸注速度范圍為2.67.1 ug/kg/min。健康志愿者中g(shù)fr、估計(jì)腎血漿流量（erpf）、尿量和鈉排量增加。而chf病人則只有鈉排量顯著增加。需要注意的是，6名chf中的2例出現(xiàn)心絞痛癥狀，1例在使用da期間室性期前收縮增加而必須停止使用da。 接著，goldberg使用犬模型對該發(fā)現(xiàn)進(jìn)行直接研究。其顯露每條犬的腎動脈，并放置一流量探測器于股動脈和腎動脈周圍。其對全身輸注da和直接輸注da到動脈進(jìn)行了效果觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全

15、身輸注時通過股動脈的血流減少而腎動脈血流增加。這種現(xiàn)象也同樣在直接動脈輸注da組中存在，即使腎動脈血流在使用較高劑量da情況下開始減少。腎血流產(chǎn)生最大持續(xù)增加的輸注速度為1.2 ug/kg/min，這與現(xiàn)在使用的劑量非常接近。 建立在這些發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)上，goldberg斷定必然存在一個獨(dú)立的da受體，并預(yù)言：da具有改變心輸出量分布從而益于腎臟的能力將發(fā)揮有效的臨床作用。腎臟劑量多巴胺概念的起源急性腎功能衰竭（arf）在重癥患者中很普遍，并且和高死亡率相關(guān)，而發(fā)病機(jī)制尚不清楚。因?yàn)閯游飳?shí)驗(yàn)用缺血來制作arf模型，因此形成一種普遍的想法，就是腎血流不足導(dǎo)致arf。小劑量多巴胺（ldd）已經(jīng)被證實(shí)可增

16、加動物和健康人體志愿者的腎血流，所以將近60年來，人們已經(jīng)形成了其可以舒張腎動脈并且增加腎血流（rbf）。 jones d, bellomo r. renal-dose dopamine: from hypothesis to paradigm to dogma to myth and, finally, superstition? j intensive care med. 2005 jul-aug;20(4):199-211.生理學(xué)依據(jù) ldd主要通過興奮腎血管上的da-1受體來產(chǎn)生腎血管擴(kuò)張作用。它通過抑制近端腎小管、髓袢升支以及皮質(zhì)集合管處的na+-k+-atp酶活性產(chǎn)生利尿作用。此外

17、它通過刺激可拮抗抗利尿激素作用的前列腺素e2（pge2）產(chǎn)生增多也產(chǎn)生利尿作用。 這些效應(yīng)看起來似乎提示ldd能改善腎功能，但當(dāng)考慮患者的情況而不是實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)時，作用就完全不同了。后來的生理學(xué)反依據(jù) ldd直接擴(kuò)張皮質(zhì)血管，間接擴(kuò)張髓質(zhì)內(nèi)層血管。這使髓質(zhì)外層的血流被重新分配，而髓質(zhì)外層正是含有能量依賴的na+-k+-atp酶通道的髓質(zhì)升支所在處。而且，ldd的利尿鈉作用可引起遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞溶質(zhì)溶解增加，進(jìn)一步引起氧耗增加從而增加缺血的發(fā)生率。最終的結(jié)果 因此，盡管ldd可以引起腎臟血流的增加，但這是以損失有代謝活性的外層髓質(zhì)的血流為代價的，導(dǎo)致局部缺血的易感性增加，最終導(dǎo)致急性腎衰。 因此，

18、ldd可增加健康志愿者的腎血流和腎小球?yàn)V過率，但在早期腎衰的患者確未發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果。即使有，也是因?yàn)閘dd對心臟的作用導(dǎo)致腎臟的作用。實(shí)際上，在心排量下降或低血容量情況下，尚未證實(shí)存在藥物誘導(dǎo)的利尿作用具有腎保護(hù)作用。 現(xiàn)在有確鑿的研究結(jié)果證實(shí)ldd沒有有意義的益處。較大劑量的da對腎臟生理的影響來自于它對心臟的作用，而這種作用使用其他藥物也可以達(dá)到。腎保護(hù)功能已被駁倒那么升壓功能如何？results the trial included 1679 patients, of whom 858 were assigned to dopamine and 821 to norepinephrine

19、. the baseline characteristics of the groups were similar. there was no significant between-group difference in the rate of death at 28 days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval, 0.97 to 1.42; p=0.10). however, there were more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events 24.1% vs. 102 events 12.4%, p0.001). a subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an incre