acl損傷影像學(xué)診斷 ppt課件

1、acl的解剖的解剖u 大體解剖大體解剖u 前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部。前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內(nèi)束和后外束。面后部。前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內(nèi)束和后外束。u 前交叉韌帶的功能是防止脛骨過度前移，并與側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊后方增厚部前交叉韌帶的功能是防止脛骨過度前移，并與側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內(nèi)旋。一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內(nèi)旋。u 前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關(guān)節(jié)

2、的穩(wěn)定性。前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。acl的解剖的解剖u acl的兩個纖維束的兩個纖維束 acl的解剖的解剖u 前內(nèi)束前內(nèi)束n脛骨止點: 前、內(nèi)n股骨止點: 上、后n直徑粗n長度長(3cm)n伸直位保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定n屈曲位保持前/后向穩(wěn)定u 后外束后外束n脛骨止點脛骨止點: 后、外后、外n股骨止點股骨止點: 下、前下、前n直徑較直徑較am小小n長度較長度較am短短n非伸直位保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非伸直位保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定n屈曲位控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定屈曲位控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定acl損傷初步診斷損傷初步診斷u 大致觀察大致觀察 n有無跛行n有無膝關(guān)節(jié)腫脹n有無活動受限u 詳問病史詳問病史n

3、有無運動損傷病史n有無過勞職業(yè)行為u 細致查體細致查體n前抽屜試驗nlachman試驗n軸移試驗nslocum試驗nkt-2000acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u x-ray n了解整體情況n有無膝關(guān)節(jié)脫位、半脫位n有無髁間棘骨折n有無segond及反segond骨折n有無側(cè)副韌帶支點骨折n有無脛骨明顯前移acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u 髁間棘骨折髁間棘骨折 acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u segond骨折骨折 u 反反segond骨折骨折 acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u 側(cè)副韌帶支點撕脫側(cè)副韌帶支點撕脫 acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u mri基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識 n世

4、界是物質(zhì)的，物質(zhì)是由分子構(gòu)成的，分子又由原子構(gòu)成。原子由原子核和核外電子組成，原子核由帶正電荷的質(zhì)子和不帶電荷的中子組成n磁共振成像的目的是要獲得人體斷面上具有磁性的某種特定原子核（如氫原子核）所產(chǎn)生的磁共振信號強度分布，而mr信號強度則是由磁性核的密度、弛豫時間等特性參數(shù)決定的n成像原理: 人體內(nèi)的原子核(h)無序排列加入主磁場內(nèi) h沿主磁場方向有序排列外加頻率相同的射頻脈沖 h接收能量宏觀磁距發(fā)生變化射頻脈沖消失 h回復(fù)到原來狀態(tài)時釋放出吸收的能量感應(yīng)線圈接收產(chǎn)生信號通過轉(zhuǎn)換及復(fù)雜的計算組成mri圖象n縱向弛豫(t1): t1值為mz(縱向磁化矢量)達到最終平衡狀態(tài)的63%的時間。橫向弛豫

5、(t2): t2值為mxy(橫向磁化矢量)衰減到原來值的37%的時間acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u mri t1wi tr （重復(fù)時間） 500ms te（回波時間） 1500ms te 50ms 質(zhì)子加權(quán) tr 1500ms te 20ms t2wi和質(zhì)子加權(quán)可在一次成像中得到,質(zhì)子加權(quán)診斷意義不大,現(xiàn)很少使用 acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u mri 觀察的組織結(jié)構(gòu)觀察的組織結(jié)構(gòu)u 主要有: 水/脂肪/肌肉/骨骼/腦實質(zhì)/血腫/血流/粘液u 水 t1wi 低信號 t2wi 高信號 脂肪 t1wi 高信號 t2wi 稍高信號 脂肪抑制后為低信號acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u

6、另外還有一類物質(zhì)，如鐵、鈷、鎳，它們在外磁場的作用下會產(chǎn)生方向與外磁場相同，但強度遠大于外磁場的附加磁場（逆磁效應(yīng)），這類物質(zhì)稱為鐵磁性物質(zhì)acl損傷影像學(xué)診斷損傷影像學(xué)診斷u mri n診斷軟組織結(jié)構(gòu)疾患的最佳影像學(xué)工具n無放射n準確清晰n對于acl完全斷裂，其靈敏度和特異度較關(guān)節(jié)鏡檢查無差n對于acl部分斷裂，其特異度甚至超過關(guān)節(jié)鏡檢查mri檢查檢查u 體位選擇體位選擇n采用仰臥伸膝并使脛骨外旋10-15（即伸直自然放松狀態(tài)下進行）u 序列選擇序列選擇 n膝關(guān)節(jié)mri掃描主要包括：t1、t2的矢狀位、冠狀位及橫斷位。n對于acl部分斷裂患者，本人認為斜冠狀位序列對其診斷價值較高，且斜冠狀位

7、最大優(yōu)勢在于，若出現(xiàn)完整韌帶信號，則可排除韌帶斷裂，即其特異度較高正常正常acl的的mri表現(xiàn)表現(xiàn)u 正常的正常的acl（矢狀位）（矢狀位） 正常正常acl的的mri表現(xiàn)表現(xiàn)u 正常的正常的acl （冠狀位）（冠狀位）正常正常acl的的mri表現(xiàn)表現(xiàn)u 正常的正常的acl （橫斷位）（橫斷位）acl斷裂直接影像斷裂直接影像u acl斷裂的直接影像斷裂的直接影像 n最常見的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點，最少見部位是脛骨附著點，故我們觀察重點也要有所側(cè)重u acl完全斷裂完全斷裂 n韌帶連續(xù)性中斷，信號模糊（中央斷裂）n韌帶增粗，在斷端處形成無定形團塊（樹樁樣改變或假瘤征）n韌帶可表現(xiàn)為松弛

8、、走行異?；虺什ɡ藸睿ㄉ现裹c或下支點斷裂）n陳舊性損傷，則可僅表現(xiàn)為韌帶的缺失（空壁征）u acl部分斷裂部分斷裂 n韌帶連續(xù)性未中斷但有異常的信號強度、廣泛或局部的韌帶變細、韌帶的波形輪廓但有可辨認的股骨、脛骨止點n在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶acl斷裂直接影像斷裂直接影像u acl增粗，信號不均增粗，信號不均acl斷裂直接影像斷裂直接影像u acl實質(zhì)連續(xù)性中斷實質(zhì)連續(xù)性中斷acl斷裂直接影像斷裂直接影像u 髁間凹空虛髁間凹空虛acl斷裂直接影像斷裂直接影像u 樹樁樣改變樹樁樣改變+后交叉韌帶折疊后交叉韌帶折疊acl斷裂直接影像斷裂直接影像u 墜

9、落征墜落征acl斷裂直接影像斷裂直接影像u acl廣泛變細（部分損傷）廣泛變細（部分損傷）u 斜冠狀位發(fā)現(xiàn)韌帶整體部分損傷斜冠狀位發(fā)現(xiàn)韌帶整體部分損傷（兩圖為同一人）（兩圖為同一人）acl斷裂直接影像斷裂直接影像u 斜冠狀位連續(xù)多個層面斜冠狀位連續(xù)多個層面未見未見acl（關(guān)節(jié)鏡下證（關(guān)節(jié)鏡下證實為實為acl完全斷裂）完全斷裂）acl斷裂間接影像斷裂間接影像u對吻征（軸移型骨挫傷）對吻征（軸移型骨挫傷）n在膝關(guān)節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內(nèi)旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用n通常在快速減速并改變方向的時侯發(fā)生（多見于滑雪、足球、橄欖球等）n脛骨相對前移，使股骨外側(cè)髁和脛骨外后方撞擊n屈曲的程度決定股

10、骨髁挫傷的部位acl斷裂間接影像斷裂間接影像u 對吻征（軸移型骨挫對吻征（軸移型骨挫傷）傷）acl斷裂間接影像斷裂間接影像u脛骨前移脛骨前移 n外側(cè)股骨髁中部矢狀位上，股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)后緣的切線與經(jīng)過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離，如大于7mm，表明脛骨前移，提示前交叉韌帶撕裂（本人測得數(shù)據(jù)約為7.5+-1.02mm）acl斷裂間接影像斷裂間接影像u 脛骨前移脛骨前移7mmacl斷裂間接影像斷裂間接影像u后交叉韌帶折疊后交叉韌帶折疊n后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的夾角，當小于105時，提示前交叉韌帶撕裂n后交叉韌帶指數(shù)：矢狀位上，后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處的最

11、短連線與此線和后交叉韌帶后凸最高點間的垂直距離的比例，正常時平均值為0.270.06，當前交叉韌帶撕裂時其平均值為0.450.12acl斷裂間接影像斷裂間接影像u 正常后交叉韌帶角正常后交叉韌帶角105（紅線）（紅線）u 正常后交叉韌帶指數(shù)約為正常后交叉韌帶指數(shù)約為0.270.06（黃線）（黃線）u 異常后交叉韌帶角異常后交叉韌帶角105u 異常后交叉韌帶指數(shù)，約為異常后交叉韌帶指數(shù)，約為0.450.12acl斷裂間接影像斷裂間接影像ublumenseat角角n平行于股骨髁間溝頂?shù)木€與前交叉韌帶遠段部分延長線所形成的角。正常為負值，其頂點位于后上方。若為正值，頂點位于前下方，則考慮為前交叉韌帶

12、撕裂acl斷裂間接影像斷裂間接影像u 正常正常blumenseat角角u 異常異常blumenseat角角acl斷裂間接影像斷裂間接影像u半月板后移征半月板后移征n矢狀面上，外側(cè)半月板后角相對于脛骨外側(cè)平臺后移usegond骨折骨折n脛骨平臺前外側(cè)撕脫骨折，多因為下肢過度內(nèi)翻加內(nèi)旋暴力所致，常伴有前交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板的損傷acl斷裂間接影像斷裂間接影像u 半月板后移征半月板后移征acl斷裂間接影像斷裂間接影像u髁間窩指數(shù)髁間窩指數(shù)n髁間窩的寬與內(nèi)外髁寬的比值，研究表明nwi與acl損傷有相關(guān)性。正常nwi為0.231+0.044，若nwi0.2，則考慮為髁間窩狹窄acl斷裂間接影像斷裂間接影像u 髁間窩指數(shù)髁間窩指數(shù)總結(jié)總結(jié)u acl損傷診斷及手術(shù)基本成熟，但在追求卓越、追求完美的道路上，我們不損傷診斷及手術(shù)基本成熟，但在追求卓越、追求完美的道路上，我們不能停止思考能停止思考u 雖然雖然acl損傷已進入程式化處理，但我們?nèi)杂泻芏嘣\斷失誤，以診斷過度為損傷已進入程式化處理，但我們?nèi)杂泻芏嘣\斷失誤，以診斷過度為主，因此，斜冠狀位是一種特異度很高的排他性診斷，可大范圍推廣主，因此，斜冠狀位是一種特異度很高的排他性診斷，可大范