無創(chuàng)通氣的應用

1、無創(chuàng)通氣的應用定定 義義無創(chuàng)機械通氣的類型歷史1832年年 約翰約翰達爾齊爾達爾齊爾（john dalziel) 提出設(shè)想提出設(shè)想 密封箱密封箱1928年年 德林克德林克 （drinker) 第一臺有臨床價值的電動鐵肺第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年年 貝拉克貝拉克(barach) 面罩面罩 cpap1940s 負壓通氣大量使用負壓通氣大量使用1952年年 拉森拉森(lassen)證明正壓通氣更有效證明正壓通氣更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正壓通氣罩正壓通氣1989年年 bipap呼吸機呼吸機1980s 負壓通氣重新崛起負壓通氣重新崛起經(jīng)鼻經(jīng)鼻(面面)罩正壓機械通氣罩正壓機械通氣無創(chuàng)與有

2、創(chuàng)通氣的比較相同點不同點連接方式密閉性無創(chuàng)通氣正壓通氣面罩漏氣通氣有創(chuàng)通氣正壓通氣氣管插管/切開密閉通氣nppv：無需氣管插管優(yōu)點優(yōu)點優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點一、鼻一、鼻/面罩選擇面罩選擇頭盔頭盔全面罩全面罩 為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓cpap 呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)

3、波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至peep水平，水平，故圖中顯示的為容量控制通加故圖中顯示的為容量控制通加peep。peepcpap/peep的作用：的作用：v增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使p(a-a)o2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；v使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；肺泡的通暢；v對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；影響；v改善改善v/q的比例；的比例；v增加肺順應性，減少呼吸功。增加肺順應性，減少呼吸功。vs/t

4、 s s：spontaneous=psvspontaneous=psv t t：timed=pcvtimed=pcv參數(shù)調(diào)節(jié)vepap:4cmh2o逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)保證患者有效觸發(fā)(copd)(copd)vfio2與與epapepap配合配合, ,保證保證spospo2 292%-95%(ards)92%-95%(ards)保證保證spospo2 290%-95%(copd)90%-95%(copd)vipap:8cmh2o逐漸上調(diào)使使vtvt維持在維持在8-10ml/kg8-10ml/kg，rr30rr30次次/ /分分pacopaco2 2在穩(wěn)定期水平在穩(wěn)定期水平, ,或能耐受的最

5、高水平或能耐受的最高水平(copd)(copd)其他參數(shù)vtrise:ipap上升時間vtinsp:控制通氣時,吸氣時間vf:控制通氣頻率三、無創(chuàng)通氣的臨床應用nppv在不同疾病中的推薦級別基礎(chǔ)疾病copd哮喘輔助拔管（copd)心源性肺水腫肺炎ali/ards免疫抑制患者手術(shù)后呼吸衰竭拔管后呼吸衰竭拒絕插管插管前氧合輔助纖支鏡檢查依據(jù)級別acaaccabccbb建議推薦選用指南推薦選用選用推薦指南指南指南選用指南nppv禁忌癥v心跳呼吸驟停v缺乏氣道保護能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 v面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形頜面部、頸部、口鼻

6、咽部損傷或畸形v上呼吸道梗阻nppv相對禁忌癥v無法配合nppv緊張、不合作或精神疾病緊張、不合作或精神疾病v嚴重酸中毒或低氧血癥v近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻v合并嚴重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動力學難以維持消化道大出血、血流動力學難以維持四、無創(chuàng)通氣注意事項患者教育v接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性v經(jīng)鼻深慢呼吸v可能會出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感v行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應措施v盡可能長時間行無創(chuàng)通氣提醒咳痰提醒咳痰允許飲水、進食、必要的交流允許飲水、進食、必要的交流v教會患者和家屬如何迅速摘下面罩v教會家屬如何監(jiān)測通氣效果適應性連接v患者體位 半臥位，讓患者胸廓舒展v三個步驟 1

7、、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開動呼吸機 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣床旁監(jiān)測內(nèi)容呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)通氣參數(shù)血氣分析不良反應一般狀態(tài)、神志等呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等心率、血壓等潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等spo2、ph、paco2、pao2等胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等常見不良反應v排痰障礙v睡眠時低通氣v氣壓傷v恐懼（幽閉癥）v口鼻咽干燥v面罩壓迫v胃腸脹氣v誤吸1.痰液粘稠怎么辦痰液粘稠怎么辦?v保證每日液體入量保證每日液體入量v保證氣

8、道濕化保證氣道濕化v霧化吸入祛痰藥霧化吸入祛痰藥v氣管內(nèi)注入生理鹽水或氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機制正常的濕化機制溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/l吸入氣體濕化的重要性v何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開v 吸入氣體濕化不充分的后果氣道濕化的重要性v 氣體濕化不足可以引起：v破壞氣道纖毛和粘液腺v假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化v基膜破壞v氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性濕化的實現(xiàn)v濕化器 (加熱 非加熱)v熱濕交換器(hme)v霧化v氣管內(nèi)滴注痰（血）痂非加熱濕化器非加熱濕化器 (鼓

9、泡式鼓泡式)霧化加濕v利用射流原理將水滴利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣進入氣道而達濕化氣道的目的。道的目的。v與加熱蒸汽濕化相比，與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)u通過呼出氣體中的熱量通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕

10、化，減體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水少呼吸道失水。u不適于痰多粘或氣道不適于痰多粘或氣道有出血的病人有出血的病人濕化液選擇v蒸餾水 v生理鹽水 v0.45%氯化鈉溶液 v5%氯化鈉溶液 v-糜蛋白酶稀釋液呼吸機環(huán)路更換頻率呼吸機環(huán)路更換頻率v建議建議：每例病人都使用經(jīng)嚴格消毒的通氣管：每例病人都使用經(jīng)嚴格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道管道2.人機不同步的處理v吸呼氣觸發(fā)不良應用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機應用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機( (如如vision)vi

11、sion)選擇同步性能較好的模式選擇同步性能較好的模式( (如如psv+peep)psv+peep)合理使用合理使用peeppeepv模式參數(shù)設(shè)置不合理給予足夠的壓力支持水平給予足夠的壓力支持水平根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時間根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時間漏氣的處理v關(guān)于患者的處理更換合適類型和尺寸的面罩更換合適類型和尺寸的面罩用鼻罩時使用下頜托協(xié)助封閉口腔用鼻罩時使用下頜托協(xié)助封閉口腔急性呼吸衰竭時應用口鼻罩而非鼻罩急性呼吸衰竭時應用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩重新固定面罩維持合適的面罩張力維持合適的面罩張力缺齒患者盡量佩戴假牙缺齒患者盡量佩戴假牙在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間

12、墊以紗布在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間墊以紗布關(guān)于機械通氣的報警v輸入能源報警 停電、氣源故障（無輸出或低于某以水平）。v控制回路報警 控制參數(shù)不相容(反比、超出范圍)、時序失效、閥失靈、傳感器故障、內(nèi)回路漏氣等，停機。v輸出參數(shù)報警 壓力、容量、時間( f，ti 、te2，窒息報警)、吸入氣體(溫度、氧濃度)、呼出氣體(co2濃度)。臨床使用注意事項v備機時，常規(guī)例行檢查，潛在風險？電源氣源檢查：風險較多、斷氣斷電？氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣？壓力上限：不準或失靈，機械的？呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主？窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應？觸發(fā)靈敏度：不準或誤觸發(fā)？吸氣壓力水平：平穩(wěn)、準確？吸入氧濃度：準確度高于5%，閥、混合器故障、氧電池