慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣 ppt課件

1、 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, copd）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。copd急性加重（aecopd）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致copd患者住院最重要的原因，加強(qiáng)對(duì)aecopd的防治，特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對(duì)提高aecopd合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療aecopd取得了顯著進(jìn)展，極大地改變了這類患者的治療面貌。一、一、 copd所致呼吸衰竭所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ) copd是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限

2、不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 copd患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation, dph）。 dph時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure, peepi）。小氣道炎癥和肺泡附著的破壞小氣道炎癥和肺泡附著的破壞x線表現(xiàn) 氣腔局限于小葉中心的二級(jí)呼吸細(xì)支氣管其遠(yuǎn)端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空copd 患者

3、中患者中, , 由于肺泡彈性的喪失、支持組由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。正常人的吸氣和呼氣循環(huán)正常人的吸氣和呼氣循環(huán)copd 患者呼吸時(shí)氣流患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉受限，導(dǎo)致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣循環(huán)正常人的吸氣和呼氣循環(huán) copd急性加重呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少dph及其不利影響；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。 有創(chuàng)？ 無創(chuàng)？ 有創(chuàng)-無創(chuàng)？無創(chuàng)正

4、壓機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 nppv是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，相比常規(guī)治療而言，nppv可降低aecopd的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率。 適應(yīng)證適應(yīng)證1合作能力 神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力2氣道保護(hù)能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 3血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持禁忌證禁忌證 誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 無法配合n

5、ppv者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者； 嚴(yán)重低氧血癥； 嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等； 腸梗阻； 近期食道及上腹部手術(shù)。 nppv呼吸機(jī)及各配件的功呼吸機(jī)及各配件的功能要求能要求 nppv的選擇的選擇 面罩的選擇面罩的選擇 呼氣裝置的選擇呼氣裝置的選擇通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 常用nppv通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（cpap）、壓力/容量控制通氣（pcv/vcv）、比例輔助通氣（pav）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（psv+peep，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。 如何為患者設(shè)定個(gè)體化的

6、合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（epap）從24cmh2o開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（ipap）從48cmh2o開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。監(jiān)測(cè)內(nèi)容1一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等2呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等3循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等4通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等5血?dú)夂脱躏柡投?spo2、ph、paco2、

7、pao2等6不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等 如果nppv有效，在應(yīng)用nppv1-2小時(shí)后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善. spo2是觀察nppv后氧合變化比較簡(jiǎn)便易行的方法，特別是對(duì)于aecopd患者，更強(qiáng)調(diào)控制性氧療，使spo2維持在90%左右。 1-2小時(shí)后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛鄋ppv療效比較確切的指標(biāo)4-6小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，若仍無改善，則須考慮停止nppv并改用ippv。 nppv失?。翰∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；

8、患者嚴(yán)重不耐受；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識(shí)狀態(tài)惡化。 對(duì)于nppv有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離nppv?？偟膩碚f，nppv較ippv使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)nppv停用時(shí)間的方法撤離。常見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)嚴(yán)重胃腸脹氣誤吸口鼻咽干燥面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷排痰障礙恐懼(幽閉癥)氣壓傷有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 適應(yīng)證適應(yīng)證 危及生命的低氧血癥（pao2小于50mmhg或pao2/fio2200 mmhg) paco2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（ph7.20） 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 嚴(yán)重的

9、呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失 nppv治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者 人工氣道的建立人工氣道的建立 aecopd患者行ippv時(shí)，人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管. 呼吸機(jī)管路連接呼吸機(jī)呼吸機(jī)濕化器濕化器吸氣端吸氣端呼氣端呼氣端至病人至病人圖1：呼吸機(jī)管路連接基本圖示積水杯積水杯高壓空氣高壓空氣高壓氧氣高壓氧氣廢氣口廢氣口積水杯積水杯無折疊無折疊通暢通暢無扭曲無扭曲緊密緊密積水杯位置處于最低點(diǎn)積水杯位置處于最低點(diǎn)通氣模式的選通氣模式的選擇 常用的通氣模式包括輔助控制模式（a/c）、同步間歇指令

10、通氣（simv）和壓力支持通氣（psv），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（pav）等。其中simv+ psv和psv臨床最為常用。 混合型通氣模式，控制通氣及自主呼吸相結(jié)合混合型通氣模式，控制通氣及自主呼吸相結(jié)合 在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸：預(yù)設(shè)容量（指令呼吸：預(yù)設(shè)容量（v-simv）或預(yù)設(shè)壓力（）或預(yù)設(shè)壓力（p-simv)的形式送氣；的形式送氣；自主呼吸：?jiǎn)渭冏灾骱粑灾骱粑簡(jiǎn)渭冏灾骱粑?給予氣道壓力支持。給予氣

11、道壓力支持。同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, simv）特 點(diǎn) 與患者的自主呼吸同步，減少對(duì)抗；與患者的自主呼吸同步，減少對(duì)抗； 減低正壓通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的副作用；減低正壓通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的副作用； 通過調(diào)整間歇指令通氣的頻率改變呼吸支持水通過調(diào)整間歇指令通氣的頻率改變呼吸支持水平，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)。平，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)。tmtm tsts指令通指令通氣氣自主呼吸自主呼吸指令通指令通氣氣s i m v s i m v 工作原理工作原理自主呼吸自主呼吸強(qiáng)制強(qiáng)制間間期期自主自主間間期期呼吸周期呼吸周期

12、=60/simv=60/simv頻頻率（秒）率（秒）壓力支持通氣壓力支持通氣(pressure support ventilation, psv) 屬于自主通氣支持模式，由患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率、潮氣量及吸呼比由患者控制，當(dāng)氣道壓力達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)以及吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，即由吸氣切換到呼氣。特 點(diǎn) 通氣由患者觸發(fā)，同步性好，適用于具有通氣由患者觸發(fā)，同步性好，適用于具有完整呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者；完整呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者； 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響??；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響??； 吸呼氣為流量切換，減少人機(jī)對(duì)抗。吸呼氣為流量切換，減少人機(jī)對(duì)抗。psvtime (sec)flow(l/m)press

13、ure(cm h2o)volume(ml)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) dph和peepi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的peepe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。潮氣量（vt） 通常為通常為512ml/kg；原則是避免氣道壓過高，即使氣道；原則是避免氣道壓過高，即使氣道平臺(tái)壓小于平臺(tái)壓小于30-35 cmh2o。 為避免氣壓傷，目前廣泛推薦為為避免氣壓傷，目前廣泛推薦為6-8 cmh2o，應(yīng)與，應(yīng)與rr配合，保證一定的分鐘通氣量。配合，保證一定的分鐘通氣量。 定壓通氣模式通過調(diào)節(jié)壓

14、力控制水平（如定壓通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如pcv）和壓力）和壓力輔助水平（如輔助水平（如psv）來獲得一定量的）來獲得一定量的vt：潮氣量由預(yù)設(shè)：潮氣量由預(yù)設(shè)壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)阻力及順應(yīng)性決定。最終需壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)阻力及順應(yīng)性決定。最終需根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。呼氣末正壓（peep） peep 復(fù)原閉陷的肺泡，阻止肺泡和小復(fù)原閉陷的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉，并能將肺水從肺氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。泡內(nèi)重新分布到肺血管外。 peep 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量從而改善肺順應(yīng)性，減少氧

15、彌散距離，從而改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增加氧合增加氧合peep的設(shè)置 目標(biāo)值：目標(biāo)值：fio290% 常用常用 peep 為為5-20cmho。 copd：可予：可予36cmh2o或或peepi的的80% 急性肺水腫：急性肺水腫：510cmh2o ards：一般：一般1015 cmh2o 一般從低水平（一般從低水平（3-5cmh2o）開始，逐漸上調(diào)（每）開始，逐漸上調(diào)（每次次23cmh2o），待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)），待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。呼吸頻率（f） 每分鐘通氣量每分鐘通氣量 呼吸頻率呼吸頻率 x 潮氣量潮氣量 接近生理呼吸頻率，即接近生理呼吸頻率，即 1220 次次/分。分。 在

16、在ards等限制性通氣障礙的疾病以較快的等限制性通氣障礙的疾病以較快的f輔以輔以較小的較小的vt通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響 應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用simv時(shí)，可隨時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)simv的輔的輔助頻率助頻率.吸呼比（i/e） 通常吸氣時(shí)間為通常吸氣時(shí)間為0.8s-1.2s,吸呼比為吸呼比為1:1.51:2 copd: 較小較小i/e，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，一般可小于一般可

17、小于1/2 ards: 適當(dāng)增大適當(dāng)增大i/e，甚至采用反比通氣（，甚至采用反比通氣（i/e1）,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有利于改善氣體分布和氧合使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有利于改善氣體分布和氧合吸氣峰流速（vmax）l潮氣量潮氣量=吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間平均吸氣流速平均吸氣流速l原則：對(duì)于有自主呼吸的患者，吸氣流速應(yīng)與原則：對(duì)于有自主呼吸的患者，吸氣流速應(yīng)與患者吸氣需求相匹配，以減少呼吸功耗?；颊呶鼩庑枨笙嗥ヅ?，以減少呼吸功耗。l正常值為正常值為:40-60 l/分分l無自主呼吸患者應(yīng)保證吸呼比正常。無自主呼吸患者應(yīng)保證吸呼比正常。吸入氧濃度（fio2） 初始通氣時(shí)可使用初始通氣時(shí)可使用100%以迅速糾正嚴(yán)重缺氧以

18、迅速糾正嚴(yán)重缺氧 依據(jù)目標(biāo)依據(jù)目標(biāo)pao 、peep水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在在pao60mmhg，即，即spo 90%的情況下的情況下,盡可能使盡可能使fio2 90%撤機(jī)失敗原因分析 （1） 呼吸需求呼吸需求 vd/vt，co2，焦慮，疼痛，焦慮，疼痛 阻力負(fù)荷阻力負(fù)荷 分泌物，氣道痙攣分泌物，氣道痙攣 呼吸動(dòng)度呼吸動(dòng)度 鎮(zhèn)靜過度，代堿，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制鎮(zhèn)靜過度，代堿，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制撤機(jī)失敗原因分析（2） 彈性負(fù)荷彈性負(fù)荷 auto-peep，肺炎，肺不張，胸、腹壁，肺炎，肺不張，胸、腹壁張力增高，腹脹等張力增高，腹脹等 神經(jīng)肌肉功能神經(jīng)肌肉功能 電解質(zhì)，激素，敗血癥

19、，營(yíng)養(yǎng)不良，藥電解質(zhì)，激素，敗血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，藥物物 如三分鐘如三分鐘sbt通過后，繼續(xù)自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能耐受可預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，分鐘，如患者能耐受可預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，可準(zhǔn)備拔除氣管插管?？蓽?zhǔn)備拔除氣管插管。拔管前氣道功能評(píng)估 氣道是否通暢氣道是否通暢 分泌物清除能力分泌物清除能力 氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力 病人不需要呼吸機(jī)并不意味著不需人工病人不需要呼吸機(jī)并不意味著不需人工氣道氣道氣道通暢性評(píng)估 氣囊放氣試驗(yàn)氣囊放氣試驗(yàn) 氣囊上吸引，放氣，聽診氣囊上吸引，放氣，聽診 聽到漏氣表示氣道通暢聽到漏氣表示氣道通暢 研究顯示：漏氣量小于研究顯示：漏氣量小于110ml，喉頭

20、水，喉頭水腫好發(fā)腫好發(fā) 可用腎上腺素，激素霧化治療可用腎上腺素，激素霧化治療拔管yes or no 仍需機(jī)械通氣？仍需機(jī)械通氣？ 需要反復(fù)吸痰？需要反復(fù)吸痰？ 氣道保護(hù)？氣道保護(hù)？ 誤吸？誤吸？ yes，重新考慮拔管，重新考慮拔管 no， 拔管拔管 拔管過程 告知病人告知病人 準(zhǔn)備氧療器材準(zhǔn)備氧療器材 置病人半臥位（置病人半臥位（30-45） 氣囊上吸引氣囊上吸引 去除膠布去除膠布 囑病人作深呼吸囑病人作深呼吸 放氣囊，氣道內(nèi)吸引放氣囊，氣道內(nèi)吸引 在深吸氣末拔管在深吸氣末拔管 氧氣治療氧氣治療拔管后觀察治療“拔管并不是治療的結(jié)束而是新的治療的開始拔管并不是治療的結(jié)束而是新的治療的開始” 指導(dǎo)

21、病人咳嗽、排痰或口腔吸引指導(dǎo)病人咳嗽、排痰或口腔吸引 觀察有無喉頭水腫，準(zhǔn)備腎上腺素、地米觀察有無喉頭水腫，準(zhǔn)備腎上腺素、地米 霧化霧化或者靜推或者靜推 繼續(xù)治療支氣管痙攣和肺不張等繼續(xù)治療支氣管痙攣和肺不張等無創(chuàng)正壓通氣在無創(chuàng)正壓通氣在aecopd患者撤機(jī)中的應(yīng)用患者撤機(jī)中的應(yīng)用 采取nppv輔助撤機(jī)的方法，是指接受ippv的急性呼吸衰竭患者,在未達(dá)到脫機(jī)后能有效自主呼吸的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即脫離ippv,去除人工氣道，繼之施行nppv。這種方法方法可顯著提高aecopd患者的撤機(jī)成功率，縮短ippv和住icu的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率。無創(chuàng)正壓通氣在無創(chuàng)正壓通氣在aecopd患者撤機(jī)

22、中患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值 1 縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人減少人 工氣道相關(guān)并發(fā)癥工氣道相關(guān)并發(fā)癥 2 提供正壓通氣支持，避免再插提供正壓通氣支持，避免再插插管 采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的實(shí)施機(jī)的實(shí)施 成功實(shí)施成功實(shí)施nppv輔助撤機(jī)的關(guān)鍵在于：病輔助撤機(jī)的關(guān)鍵在于：病情評(píng)估，情評(píng)估，ippv與與nppv切換點(diǎn)的把握，切換點(diǎn)的把握，nppv的規(guī)范操作。的規(guī)范操作。 適合采取適合采取nppv輔助撤機(jī)的病例首先應(yīng)具備如輔助撤機(jī)的病例首先應(yīng)具備如前所述應(yīng)用前所述應(yīng)用nppv的基本條件。再者，患者年的基本條件。再者，患者年齡不超過齡不超過85歲，近一年內(nèi)生活能基本自理，歲，近一年內(nèi)生活能基本自理，并且存在以下情況之一則予以排除：嚴(yán)重的心、并且存在以下情況之一則予以排除：嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良