房顫的藥物轉(zhuǎn)律門診患者管理教學(xué)課件

1、房顫的藥物轉(zhuǎn)律：房顫的藥物轉(zhuǎn)律：門診患者管理門診患者管理 前前 言言l2014年circulation最新分析，目前全球共有約3.35億房顫患者，占人口總數(shù)的0.5%，正成為一種全球流行病l房顫治療花費(fèi)巨大，辨別哪些患者可以門診治療，哪些需要住院尤為重要 l我國(guó)各大醫(yī)院相繼開設(shè)房顫門診，對(duì)房顫的分層診治和抗凝指導(dǎo)起到了積極作用，但房顫的門診藥物復(fù)律仍任重而道遠(yuǎn) l房顫治療的核心問(wèn)題還是恢復(fù)竇律circulation 2014 feb 25;129(8):837-47 主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、房顫門診設(shè)立留觀室房顫門診設(shè)立留觀室二、二、門診藥物復(fù)律流程門診藥物復(fù)律流程三、特殊房顫門診處理三、特殊

2、房顫門診處理一、一、房顫門診設(shè)立留觀室房顫門診設(shè)立留觀室l我國(guó)房顫患者群大，醫(yī)院床位有限，門診治療房顫具有重要的現(xiàn)實(shí)意義 l房顫研究進(jìn)展緩慢，藥物治療仍然是基石 l嚴(yán)格的講，目前房顫復(fù)律藥物在門診應(yīng)用都不安全，都應(yīng)該在監(jiān)護(hù)下使用l國(guó)外嘗試設(shè)立專門房顫觀察室，類似于國(guó)內(nèi)的急診留觀室，可以在心電監(jiān)護(hù)下行房顫電復(fù)律及藥物復(fù)律【留觀患者如癥狀緩解或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律則出院，否則將收入院進(jìn)一步診治】l2012年alberto等發(fā)表在美國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志的一項(xiàng)關(guān)于3475例急診房顫患者門診處理的臨床研究l研究顯示平均留觀6小時(shí)，急診留觀處理房顫顯著減少住院率，89%沒(méi)有結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者在門診復(fù)律后離院，且多

3、被c類藥物成功復(fù)律l因此在房顫門診設(shè)立留觀室是一種值得借鑒的可行做法，在留觀室復(fù)律藥物均可監(jiān)護(hù)下使用，可以做基本的檢查，甚至食道超聲，這將改變房顫的門診治療理念一、一、房顫門診設(shè)立留觀室房顫門診設(shè)立留觀室l尋找發(fā)生房顫的原因：辨別是心臟因素還是非心臟因素引起的l2014年年aha/acc/hrs房顫管理指南房顫管理指南i類建議類建議：在啟動(dòng)抗心律失常藥物(aad)治療之前，建議先治療突發(fā)的或可逆的病因l突發(fā)的或可逆的病因包括異位性房性心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、急性酒精攝入、肺感染、慢性阻塞性肺疾?。╟opd）或創(chuàng)傷等l解決這些問(wèn)題有可能治愈房顫，其實(shí)很大部分陣發(fā)房顫可以自行復(fù)律二、房顫門診的藥

4、物復(fù)律流程二、房顫門診的藥物復(fù)律流程1.查找誘因查找誘因2014 aha/acc/hrs atrial fibrillation guideline.jacc2.房顫分型與評(píng)估房顫分型與評(píng)估l房顫分型房顫分型l在門診治療房顫，陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的治療方法是不同的l對(duì)于陣發(fā)性房顫，目的是終止房顫并預(yù)防其復(fù)發(fā)；而對(duì)于持續(xù)性房顫，藥物治療目的是復(fù)律或?yàn)殡姀?fù)律做準(zhǔn)備，同時(shí)也應(yīng)預(yù)防其復(fù)發(fā)l重點(diǎn)關(guān)注：初發(fā)房顫是否超過(guò)48小時(shí)，持續(xù)房顫是否超過(guò)7天房顫評(píng)估關(guān)注兩點(diǎn)：是否入院和是否復(fù)律是否入院和是否復(fù)律l是否入院：是否入院：l患者癥狀輕微，則可以門診治療；若癥狀明顯，甚至血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定一定住院治療l是否復(fù)律

5、：是否復(fù)律：l臨床醫(yī)生對(duì)于任何一種疾病的治療，都有十分清楚的潛規(guī)則，即需要治療又能治療時(shí)，一定要積極治療；而不易治需要治療又能治療時(shí)，一定要積極治療；而不易治療時(shí)，不能強(qiáng)行或勉強(qiáng)施之療時(shí)，不能強(qiáng)行或勉強(qiáng)施之，對(duì)于心房顫動(dòng)的治療也同樣房顫評(píng)估房顫評(píng)估l對(duì)于陣發(fā)性房顫、不伴器質(zhì)性心臟病的房顫、對(duì)于年齡較輕患者的房顫，都應(yīng)給予積極的治療，應(yīng)當(dāng)積極用藥將之轉(zhuǎn)為竇律，并積極維持竇律l而房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、伴有明顯器質(zhì)性心臟病、年齡偏高的病人，當(dāng)其心臟已明顯存在解剖學(xué)及電學(xué)重構(gòu)時(shí)，可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強(qiáng)為之2.房顫分型與評(píng)估房顫分型與評(píng)估是否復(fù)律curr opin crit

6、 care 2012, 18:333340是否復(fù)律l對(duì)房顫發(fā)生時(shí)間的判斷是十分重要的，對(duì)房顫發(fā)生時(shí)間的判斷是十分重要的，一般來(lái)講持續(xù)性房顫如時(shí)間超過(guò)1年,就不適于復(fù)律治療l研究還發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期房顫還可使竇房結(jié)功能受損長(zhǎng)期房顫還可使竇房結(jié)功能受損, ,部分患者可部分患者可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征,如對(duì)這類病人行房顫復(fù)律治療,可發(fā)生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常，用藥要小心3.藥物復(fù)律藥物復(fù)律l雖然藥物復(fù)律的療效低于電復(fù)律，但藥物復(fù)律無(wú)需麻醉，更容易被患者所接受l藥物的致心律失常作用是藥物復(fù)律治療中非常重要的一點(diǎn)（多在初期：竇緩、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等）許多研究在探討藥物復(fù)律應(yīng)該在何時(shí)開

7、始，是入院后還許多研究在探討藥物復(fù)律應(yīng)該在何時(shí)開始，是入院后還是在門診開始藥物復(fù)律？是在門診開始藥物復(fù)律？l無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，qt間期通常是正常的，可以在門診開始復(fù)律治療l器質(zhì)性心臟病患者，以及房室結(jié)功能異?；蚴ё铚颊?，復(fù)律應(yīng)在入院后開始l在房顫發(fā)生后7天內(nèi)藥物復(fù)律最有效，藥物的劑量及服用方法影響藥物療效門診復(fù)律藥物選擇門診復(fù)律藥物選擇l索他洛爾可以門診用藥，但患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)或輕微心臟病，qt450msl胺碘酮門診用藥是安全的，但靜脈負(fù)荷劑量應(yīng)住院給藥l無(wú)禁忌條件下，普羅帕酮可以門診用藥2014年年aha/acc/hrs房顫指南也關(guān)注藥物院外復(fù)律：房顫指南也關(guān)注藥物院外復(fù)律：l有監(jiān)測(cè)

8、條件且安全性得到保障的情況下，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用終止房顫發(fā)作（iia）l院外不可以使用多非利特進(jìn)行復(fù)律（iii）circulation. 2012;125:381-3892014 aha/acc/hrs atrial fibrillation guideline.jacc門診復(fù)律藥物選擇門診復(fù)律藥物選擇l心電圖和院外心電監(jiān)護(hù)可用于監(jiān)測(cè)藥物治療，特定的藥物心電圖和院外心電監(jiān)護(hù)可用于監(jiān)測(cè)藥物治療，特定的藥物測(cè)定特定指標(biāo)測(cè)定特定指標(biāo)l如普羅帕酮、索他洛爾、氟卡尼和胺碘酮應(yīng)測(cè)定pr間期，普羅帕酮和氟卡尼加測(cè)qrs時(shí)限（150%），索他洛爾和胺碘酮加測(cè)qt間期（520ms）l按常規(guī)aad從低

9、劑量開始逐漸加量，每次加量應(yīng)復(fù)查心電圖l門診復(fù)律患者應(yīng)囑其每天一份心電圖，直至成功復(fù)律門診復(fù)律患者應(yīng)囑其每天一份心電圖，直至成功復(fù)律4.抗凝評(píng)估抗凝評(píng)估l房顫抗凝分兩大部分：房顫復(fù)律前和復(fù)律后的抗凝房顫復(fù)律前和復(fù)律后的抗凝l房顫復(fù)律前的抗凝房顫復(fù)律前的抗凝l房顫持續(xù)超過(guò)48h而沒(méi)有接受抗凝治療的患者復(fù)律后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)為5%，而房顫持續(xù)48h或接受3周以上抗凝治療的患者復(fù)律后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)1%2014年年aha/acc/hrs房顫管理指南房顫管理指南i類建議：類建議：l復(fù)律前若明確房顫持續(xù)時(shí)間48 h，使用普通肝素或低分子肝素后即可復(fù)律l房顫持續(xù)時(shí)間未知或房顫持續(xù)48 h，需要用藥物或

10、電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)服用華法林 （inr 2.03.0）至少3周。2014 aha/acc/hrs atrial fibrillation guideline.jacc房顫復(fù)律前的抗凝2014年年aha/acc/hrs房顫管理指南：房顫管理指南： liia類建議：房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（tee），若左心房無(wú)血栓則行復(fù)律，另外抗凝治療在tee前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周 l房顫復(fù)律后的抗凝l心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期抗凝治療要根據(jù)危險(xiǎn)分層的情況來(lái)決定心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期抗凝治療要根據(jù)危險(xiǎn)分層的情況來(lái)決定而不以轉(zhuǎn)復(fù)與否定而不以轉(zhuǎn)復(fù)與否定。首先對(duì)低

11、危人群需密切觀察，參考cha2ds2-vasc評(píng)分2014 aha/acc/hrs atrial fibrillation guideline.jacc房顫復(fù)律后的抗凝l國(guó)人應(yīng)用新型抗凝藥的資料相對(duì)匱乏，臨床應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，適用劑量仍需探索l傳統(tǒng)抗凝藥物華法林在現(xiàn)階段仍應(yīng)發(fā)揮重要作用，如何提高華法林的使用率，減少卒中發(fā)生率仍是我國(guó)房顫治療的當(dāng)務(wù)之急，設(shè)立房顫門診加以管理非常必要5.遠(yuǎn)期指導(dǎo)遠(yuǎn)期指導(dǎo)關(guān)于維持竇律關(guān)于維持竇律 l初發(fā)房顫，不一定必須給予預(yù)防用藥l在偶爾發(fā)作房顫但能耐受的患者中，也可能不給予預(yù)防性用藥l在房顫復(fù)發(fā)可能性較小的患者中，不一定要改變之前的抗心律失常藥物l非器質(zhì)性心臟病所致

12、的房顫，首選的藥物是受體阻滯劑，普羅帕酮、氟卡尼和索他洛爾，胺碘酮和多菲利特可作為候選藥物，奎尼丁、普魯卡因胺和雙異丙吡胺不主張選用l胺碘酮有潛在的毒副作用，只有在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)之后且其他藥物無(wú)效或存在禁忌時(shí)方可長(zhǎng)期使用5.遠(yuǎn)期指導(dǎo)遠(yuǎn)期指導(dǎo)關(guān)于監(jiān)測(cè)關(guān)于監(jiān)測(cè)inr值值l關(guān)于監(jiān)測(cè)inr值，尤其在老年人群，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖渲泻统鲅L(fēng)險(xiǎn)分層和抗栓治療非常關(guān)鍵l一旦選擇oac，為了預(yù)防華法林相關(guān)的并發(fā)癥和達(dá)到inr的治療目標(biāo)，良好的inr監(jiān)測(cè)控制（達(dá)標(biāo)時(shí)間表ttr至少為65%）就很重要5.遠(yuǎn)期指導(dǎo)遠(yuǎn)期指導(dǎo)關(guān)于監(jiān)測(cè)藥物心外毒性關(guān)于監(jiān)測(cè)藥物心外毒性l關(guān)于監(jiān)測(cè)藥物心外毒性，比如口服胺碘酮，就需要定期檢查胸片，甲狀腺功能

13、，肝功能等三、特殊房顫門診處理三、特殊房顫門診處理l偶發(fā)房顫偶發(fā)房顫l定義：一般指發(fā)作頻率低的房顫，但未強(qiáng)調(diào)其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短l抗凝 ：抗凝與否取決于患者并存的危險(xiǎn)因素，不單純依靠房顫的有無(wú)、偶發(fā)或持續(xù)laffirm循證研究提示，卒中高風(fēng)險(xiǎn)的偶發(fā)房顫患者即使恢復(fù)竇律仍可以從抗凝治療中獲益偶發(fā)房顫長(zhǎng)期偶發(fā)房顫長(zhǎng)期aad維持竇律維持竇律l對(duì)于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要對(duì)于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要短時(shí)間控制病情短時(shí)間控制病情l長(zhǎng)期規(guī)律地服藥預(yù)防其復(fù)發(fā)的必要性不大，長(zhǎng)期口服長(zhǎng)期口服類類或或類藥物來(lái)控制可能一年只發(fā)作幾次的房顫，得不償失，類藥物來(lái)控制可能一年只發(fā)作幾

14、次的房顫，得不償失，大可以犯了再治大可以犯了再治。因而因而可采用房顫復(fù)發(fā)后頓服藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)可采用房顫復(fù)發(fā)后頓服藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療復(fù)治療l目前頓服這種治療主要應(yīng)用心律平（600mg,12片）或胺碘酮（30mg/kg，相當(dāng)于9片），1小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)率31%，2小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)率55%，3小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)率高達(dá)70%。與靜脈給藥轉(zhuǎn)復(fù)房顫相比，給藥后第1小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)率相對(duì)低，而3小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)率兩者持平預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫多需要住院處理，對(duì)新指南要關(guān)注胺碘酮的應(yīng)用更改多需要住院處理，對(duì)新指南要關(guān)注胺碘酮的應(yīng)用更改2014年年aha/acc/hrs房顫管理指南建議：房顫管理指南建議：l推薦血流動(dòng)力學(xué)不復(fù)雜的預(yù)激伴房顫患者靜脈用普魯

15、卡因胺或依布利特復(fù)律或減慢心室律（i）l對(duì)于預(yù)激伴房顫患者，靜脈用胺碘酮胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的（）（以前是a推薦，現(xiàn)在為類）2014 aha/acc/hrs atrial fibrillation guideline.jacc無(wú)癥狀房顫無(wú)癥狀房顫l無(wú)癥狀房顫是指沒(méi)有典型的房顫癥狀，主要靠房顫并發(fā)癥或者偶然的ecg表現(xiàn)而被診斷l(xiāng)僅僅依賴癥狀界定房顫發(fā)作起始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致復(fù)律后栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加l因此門診要加大對(duì)無(wú)癥狀房顫的篩查力度，應(yīng)和有癥狀房應(yīng)和有癥狀房顫一樣，給予節(jié)律控制和規(guī)范化抗凝治療顫一樣，給予節(jié)律控制和規(guī)范化抗凝治療l常用心電檢測(cè)方法包括常規(guī)ecg、24h holter、遠(yuǎn)程心電圖(ttecg)、心電事件記錄儀(eer)、起搏器腔內(nèi)心電圖、院內(nèi)和家庭心電檢測(cè)系統(tǒng)和植入性holter記錄儀等 小小 結(jié)結(jié)l房顫門診藥物復(fù)律關(guān)