上海監(jiān)理通用表格

1、監(jiān)理工作通用表式匯編上海市建設(shè)工程咨詢行業(yè)協(xié)會2011年9月匯編說明1、本次匯編表式力求適用各類工程監(jiān)理工作，但不涉及各類工程的專項表式。2、編制通用表式是力求規(guī)范監(jiān)理工作，規(guī)避監(jiān)理責(zé)任風(fēng)險，使所用表式、檢查 工作都有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于健康開展監(jiān)理工作。3、表式編制依據(jù)國家頒布的監(jiān)理規(guī)范，相關(guān)的地方法規(guī)和行業(yè)規(guī)定，及監(jiān)理工 作實際需要相結(jié)合，如有不一致的地方，以上級法規(guī)為準(zhǔn)。4、安全監(jiān)理工作已另有表式，本次匯編不包含安全監(jiān)理工作用表。5、監(jiān)理工作在實踐中將不斷改進(jìn)、提高，懇切希望廣大監(jiān)理工程師在實際使用 中，對匯編表式提出寶貴意見，以便進(jìn)一步改進(jìn)表式，完善監(jiān)理工作。表式名稱表式編號施工單位報審/

2、驗表（A類表）1、施工組織設(shè)計/專項施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案報審表監(jiān)01-2、工程復(fù)工報審表監(jiān)02-3、工程開工報審表監(jiān)03-4、分包單位資格報審表監(jiān)04-<5、施工控制測量成果報驗表監(jiān)05-6、工程材料/設(shè)備/構(gòu)配件報審表監(jiān)06-7、報審/驗表監(jiān)07-8、分部工程報驗表監(jiān)08-9、監(jiān)理工程師通知回復(fù)單監(jiān)09-10、單位工程竣工報審表監(jiān)10-11、工程款支付申請表監(jiān)11-12、施工進(jìn)度計劃報審表監(jiān)12-13、費用索賠報審表監(jiān)13-14、工程臨時/最終延期報審表監(jiān)14-15、工程材料/設(shè)備/構(gòu)配件供應(yīng)單位資質(zhì)報審表監(jiān)15-（監(jiān)理單位用表（B類表）16、總監(jiān)理工程師任命書監(jiān)16-17、工程暫停

3、令監(jiān)17-18、監(jiān)理檢查記錄表監(jiān)18-19、監(jiān)理工程師通知單監(jiān)19-20、21、22、t23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、工程款支付證書監(jiān)20-工程告知書監(jiān)21-總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書監(jiān)22-原材料、成品/半成品管理臺帳監(jiān)23-目 錄表式名稱表式編號通用表（C類表）工作聯(lián)系單監(jiān)24-工程變更單監(jiān)25-索賠意向通知書監(jiān)26-會議紀(jì)要監(jiān)27-監(jiān)理單位編制資料（D類表）監(jiān)理月報監(jiān)28-單位工程質(zhì)量評估報告監(jiān)29-監(jiān)理規(guī)劃監(jiān)30-監(jiān)理實施細(xì)則監(jiān)31-監(jiān)理工作總結(jié)監(jiān)32-Al施工組織設(shè)計/專項施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案報審表工程名稱：上海通用汽車有限公司設(shè)計與工程技術(shù)中心監(jiān)01 口

4、金橋基地暨金橋擴(kuò)能項目涂裝車間生活樓致：上海建通工程建設(shè)有限公司（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 上海通用汽車有限公司設(shè)計與工程技術(shù)中心金橋基地暨金橋擴(kuò)能項目涂裝 車間生活樓 工程施工組織設(shè)計/專項族工方案/應(yīng)急救援預(yù)案的編制,并按規(guī)定完成了相關(guān)審 批手續(xù)，請予以審查。附：吊籃安裝工程專項方案總包單位（章）_項目經(jīng)理（簽宇）日 期：分包單位（章）_ 項目經(jīng)理（簽字） 日 期：審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期：審核意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期：A#工程復(fù)工報審表工程名稱：監(jiān)02-致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號為（工程暫停令）所停工的部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請于年月日復(fù)

5、工，請予以審批。附_復(fù)工報告 一證明文件施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審批意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回 施工項目部一份。A3工程名稱：工程開工報審表監(jiān) 03-致：（建設(shè)單位）（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方承擔(dān)的工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備了開工條件，特此申請于年月日開工，請予以審批。附：1.開工報告2.證明文件施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總、監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見：建設(shè)單位（章）建設(shè)單位代表（簽

6、字）年 月日注：本表一式三份，由建設(shè)單位審批后自留一份，返回項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工項目部各一份。A5分包單位資格報審表工程名稱：監(jiān)04-致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工/安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程項目 按合同第條款的規(guī)定進(jìn)行施工/安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包合同的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合計附：1.分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績材料3. 總包對分包單位的管理制度施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月日審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年月日施工控制測量成

7、果報驗表工程名稱：監(jiān)05-致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 的施工控制測量，經(jīng)自檢合格，請予以查驗。附：1.施工控制測量依據(jù)資料2. 施工控制測量成果表（內(nèi)業(yè)計算書、測量儀器、測工崗位證書號）施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A6工程材料/設(shè)備/構(gòu)配件報審表工程名稱：歐萊雅（中國）研發(fā)和創(chuàng)新中心擴(kuò)建項目監(jiān)06-致：北京華夏石化工程監(jiān)理有限公司 （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方于2014年3月1日進(jìn)場的 硅酮密封膠 用于工程玻璃、金屬幕墻部位的 需注膠的縫隙（工程材料/設(shè)備/構(gòu)配

8、件）,已完成自檢?，F(xiàn)將相關(guān)資料（見附件）報上，請予以審核。附件：1.工程材料/設(shè)備/構(gòu)配件清單2. 質(zhì)量證明文件3. 自檢結(jié)果施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A7實驗大樓一層北立面玻璃幕墻龍骨安裝隱蔽報審/驗表工程名稱：歐萊雅（中國）研發(fā)和創(chuàng)新中心擴(kuò)建項目監(jiān)07-致：北京華夏石化工程監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成實驗大樓一層北立面室玻璃幕墻鋁型材龍骨安裝工作,現(xiàn)報上該工 程報驗申請表，請予以審查、驗收。附： 檢驗批/分項工程質(zhì)量自檢結(jié)果關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序的

9、質(zhì)量控制措施隱蔽工程驗收單施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查、驗收意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A11分部工程報驗表工程名稱：監(jiān)08-致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 （分部工程）,現(xiàn)將有關(guān)資料（見附件）報上，請予以審查、驗收。附件：分部工程質(zhì)量檢驗表分部工程質(zhì)量資料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 檢查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱歐萊雅中國研發(fā)和創(chuàng)新中心擴(kuò)建項目工程監(jiān)09-致： 北京華夏石化工程監(jiān)理有限公司 （

10、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號為CN/CBL-12/143-安008的監(jiān)理工程師通知單后,已按要求 完成了 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)存在問題整改相關(guān)工作,請予以復(fù)查。1. 無防護(hù)接線裝置的電焊機(jī)已經(jīng)立即出場；2. 已安排專業(yè)人員就現(xiàn)場髙處電焊作業(yè)進(jìn)行看護(hù)，電焊作業(yè)均配置接火斗. 滅火器等防火器具；3. 經(jīng)項目部菽春及規(guī)定，現(xiàn)場作業(yè)人員髙空作業(yè)均佩戴五點式安全帶。施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日復(fù)查意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。單位工程竣工驗收報審表工程名稱：監(jiān)10口致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方

11、已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格,現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以預(yù)驗收。附件：1.工程質(zhì)量驗收報告2.工程功能檢驗資料施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日預(yù)驗收意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日工程款支付申請表All工程名稱：監(jiān)11 口致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工作，按施工合同約定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款共（大寫） （小寫：）,現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審核。附件：1. 工程量清單2. 計算方法施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日注：本表一式三份，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工項目部各執(zhí)一份。A#施工進(jìn)度計劃報審表工程名稱：監(jiān)12口致： （項目監(jiān)理

12、機(jī)構(gòu)）我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成工程施工進(jìn)度計劃的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工總進(jìn)度計劃階段性進(jìn)度計劃施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A15費用索賠報審表工程名稱：監(jiān)13口致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同條款，由于的原因，我方申請索賠金額（大寫）,請予批準(zhǔn)。索賠理由：附：索賠金額的計算證明材料施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日審核意見：不同意此項索賠。 同意此項索賠，

13、索賠金額為（大寫）O同意/不同意索賠的理由：附件：索賠金額的計算項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見:建設(shè)單位（章） 建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，建設(shè)單位簽署意見后自留一份，返回項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工項 目部各一份工程臨時/最終延期報審表工程名稱：監(jiān)14-致： （項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同 條款），由于原因，我方申請工程臨時/最終延期（日歷天），請予批準(zhǔn)。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計算2. 證明材料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見： 同意臨時/最終延長工期 （日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的年月日延遲到年月日。不同意延長工期，

14、請按約定竣工日期組織施工。項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字.加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見:建設(shè)單位（章） 建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，施工項目部一份，報項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)二份。xa#料/設(shè)備/構(gòu)配榊應(yīng)單位資質(zhì)報審表工程名稱：監(jiān)15-致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)本工程要求，經(jīng)我方審單位可提供下列產(chǎn)品，請予以審批。附件： 營業(yè)執(zhí)照企業(yè)資質(zhì)證書 有關(guān)許可文件備案證明及其他有關(guān)證明等產(chǎn)品名稱規(guī)格型號單位數(shù)量供貨時間施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：許可文件指：全國工業(yè)產(chǎn)品許可證、中國國家強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)

15、證證書、消防產(chǎn)品型式認(rèn)可證書等。Bl總監(jiān)理工程師任命書工程名稱：監(jiān)16口致： （建設(shè)單位）茲任命 （注冊監(jiān)理工程師注冊號：）為我單位項目總監(jiān)理工程師。負(fù)責(zé)執(zhí)行法律法規(guī)，履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作。監(jiān)理單位（章） 法定代表人（簽字）年 月曰注：本表一式三份，由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。B3工程暫停令工程名稱：監(jiān)7口致： （施工單位/施工項目部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日監(jiān)理檢查記錄表工程名稱：監(jiān)18-日期天氣施工合同段施工單位檢查部位或工序檢查方式開

16、始時間結(jié)束時間施工情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：其他：檢查監(jiān)理人員（簽字）：年 月日B4工程名稱：監(jiān)19口監(jiān)理工程師通知單致： （施工單位/施工項目部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)一份，施工項目部一份，報建設(shè)單位一份。B5工程款支付證書工程名稱：監(jiān)20口致：建設(shè)單位）根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核施工單位工程款支付申請表，扣除有關(guān)款項后，同意 本期支付工程款共計（大寫）（小寫：）o請按合同約定及時付款。其中：1. 施工單位申報款為：2. 經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：3. 本期應(yīng)扣款為：4. 本期應(yīng)付款為：附件：1.施工單位的工程款支付申請表及附

17、件2.項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見:建設(shè)單位（章） 建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，建設(shè)單位簽署意見后自留一份，返回項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工項目部各一份。工程名稱：監(jiān)21 口告知書致：貴公司承接的即將施工，請做好施工前的準(zhǔn)備工作，并告知下述監(jiān)理要求以及在天內(nèi)上報下述資料。監(jiān)理要求：需上報的資料:抄送：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日致:授予B總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書工程名稱：監(jiān)22-（建設(shè)單位）為總監(jiān)理工程師代表（資格情況附后），履行總監(jiān)工程師代表職責(zé)?？偙O(jiān)理工程師不在工地時，

18、按監(jiān)理規(guī)范規(guī)定，履行總監(jiān)理工程師職責(zé)。委托授權(quán)期限自月至工程竣工驗收。委托人（總監(jiān)理工程師）:監(jiān)理單位（章）:被委托人（總監(jiān)理工程師代表）:期:原材料、成品/半成品管理臺帳工程名稱：施工單位：監(jiān)理單位：監(jiān)23-序 號材料 名稱規(guī)格 品種生產(chǎn)單位供應(yīng) 單位進(jìn)貸日期報審 簽認(rèn) 日期使用 部位進(jìn)場驗收施工單位試驗監(jiān)理單位抽檢試驗監(jiān)理 簽名備 注送負(fù)單 編號驗收 數(shù)量許可/備 案證編 號質(zhì)保 書編號交易 憑證 編號產(chǎn)品標(biāo) 志標(biāo)識外觀 質(zhì)量 狀況委 托 日 期委托 單 編號委 托 數(shù) 量委 托 人試 驗 時 期報告編號試 驗 結(jié) 果委 托 日 期委 托 單 編 號委 托 數(shù)量委 托 人試 驗 時 期報

19、告 編 號試驗 結(jié)果編制人:Cl工作聯(lián)系單工程名稱：監(jiān)24口致：事由：內(nèi)容：發(fā)文單位 負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日C2工程變更單工程名稱：監(jiān)25-致：由于原因，茲提岀工程變更，請予以審批。附件變更內(nèi)容變更設(shè)計圖一相關(guān)會議紀(jì)要其他變更提出單位負(fù)責(zé)人年 月日工程數(shù)量增/ 減費用增/減工期變化施工項目部 項目經(jīng)理（簽字）設(shè)計單位（章） 設(shè)計負(fù)責(zé)人（簽字）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）建設(shè)單位（章） 負(fù)責(zé)人（簽字）注：本表一式四份，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計單位、施工項目部各一份C3索賠意向通知書工程名稱：監(jiān)26口致：根據(jù)施工合同條款）的約定，由于發(fā)生了導(dǎo)致我方損失的事件，且該事件的發(fā)生非我方責(zé)任所致

20、。為此，我方向單位提岀索賠要求。附件：索賠事件資料提出單位（章） 負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日會議紀(jì)要工程名稱:會議地點會議時間組織單位會議主要議題主持人與會單位簽到者職務(wù)聯(lián)系電話附會議紀(jì)要正文共頁。工程Ilf年 月 日年 月曰監(jiān)理單位：（項目章）總監(jiān)理工程師：工程名稱設(shè)計單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理工程 概況工程 簽 證情況專例 題會 報紀(jì) 告要份內(nèi) 容 提 要工簽 程 質(zhì)量證份內(nèi) 容 提 要向通 施知 工 單指 位示 發(fā) 出指 的令份內(nèi) 容 提 要施各 工 單種 位提報 出 的告份內(nèi) 容 提 要工簽 程證 付 款（計 *）份內(nèi) 容 提 要本月計劃完成工程進(jìn)度情況分析本月實際完成對進(jìn)度 完成情 況分析采取哪些 措施及 效果分析工程質(zhì)量 情況分析本月工程質(zhì) 量情況及存 在問題采取措施方 法及效果工程質(zhì)量 整改情況監(jiān)理日常巡 視綜述關(guān)鍵部位 重要工序 旁站情況工程材料 設(shè)備核驗關(guān)鍵工序及 分部分項工 程中間驗收情況工 程 計 量 與 工 程 款 支 付工程量 審核情況工程款審批 情況及月支 付借況合 同 寧 項 的 處 理 情 況工程 變更工程 %期