職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)表格

1、附表一 用人單位基本情況匯總一覽表企業(yè)名稱 組織機構(gòu)代碼-注冊地址工作場所地址法定代表人聯(lián)系電話所屬行業(yè)登記注冊類型企業(yè)規(guī)模從業(yè)人員數(shù)(人)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)(人)合同告知職業(yè)病危害人數(shù)(人)女職工人（人）外協(xié)工人數(shù)（人）農(nóng)民工人（人）建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案人數(shù)(人)職業(yè)病危害作業(yè)崗位數(shù)(個)設(shè)置警示標(biāo)識崗位數(shù)(個)應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)實際職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)專職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)應(yīng)職業(yè)病危害預(yù)評價項目數(shù)(個)實際職業(yè)病危害預(yù)評價項目數(shù)(個)應(yīng)職業(yè)病危害控制效果評價項目數(shù)(個)實際職業(yè)病危害控制效果評價項目數(shù)(個)職業(yè)病危害申報已申報未申報主要負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)

2、生培訓(xùn)已培訓(xùn)未培訓(xùn)應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)實際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)崗前在崗離崗崗前在崗離崗新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人)累計職業(yè)病病例數(shù)(人)合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)(人)檢測點數(shù)（個)達(dá)標(biāo)點數(shù)(個)1.粉塵(小計)FC(1)矽塵FC12.化學(xué)毒物(小計)HX(1)鉛HX13.物理因素(小計)WL(1)高溫WL14.生物因素(小計)SW(1)炭疽桿菌SW1填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時間： 年 月 日注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2）所屬行業(yè)按國民經(jīng)濟行業(yè)分類（GB/T475

3、4-2011）填寫至小類;3）企業(yè)規(guī)模按國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知（國統(tǒng)字201175號）填寫；4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員；5）職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)健康檢查是指由取得國家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行的檢測和檢查；6）主要負(fù)責(zé)人是指董事長、經(jīng)理、廠（礦）長（含實際控制人）、站長等。組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時間： 年 月 日注

4、：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。 7 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號管理制度、操作規(guī)程名稱實施時間實施部門備注一職業(yè)病防治計劃和實施方案二職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害防治責(zé)任制度2職業(yè)病危害警示與告知制度3職業(yè)病危害項目申報制度4職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度5職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度6職業(yè)病防護用品管理制度7職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度8建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度9勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度10職業(yè)病危害事故處置與報告制度11職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度12其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程

5、1XXX崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計劃和實施方案應(yīng)及時歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。表22 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表序號來發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號實施時間發(fā)布部門 備注注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2）發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。示例：鑄件打磨噴漆車間職業(yè)病危害因素：噪聲職業(yè)病危害因素：噪聲職業(yè)病危害因

6、素：砂輪磨塵、噪聲職業(yè)病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫 噴漆鑄件鉆孔與孔位絲攻鉆床鑄件整形鑄件砂輪打磨砂輪機：8臺工藝過程中存在的職業(yè)病危害因素：打磨：砂輪磨塵、噪聲 鑄件整形：噪聲 鑄件沖孔：噪聲 噴漆：甲苯、二甲苯、高溫表3-1 生產(chǎn)工藝流程圖注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位； 2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制； 3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程； 4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表32 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部

7、門/車間崗位名稱序號姓名性別粉塵名稱及接觸時間化學(xué)毒物名稱及接觸時間物理因素名稱及接觸時間其他危害因素名稱及接觸時間123合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：123合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)： 填表人： 部門負(fù)責(zé)人：注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）； 3）合計是指一個部門或車

8、間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況； 4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表3-3。表33 人 員 變 動 表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。 8 表34 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表序號設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量（噸年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素使用的作業(yè)場所用途有無中文說明書警示標(biāo)識設(shè)置種類及數(shù)量 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品

9、和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫；4）警示標(biāo)識設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。 20 表41 主要職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表序號設(shè)施名稱型號固定資產(chǎn)原值（萬元）使用車間崗 位用途生產(chǎn)廠家啟用時間使用狀態(tài) 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表42 職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護

10、/更換匯總表序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負(fù)責(zé)人備注注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護”或”更換”和其他事項；2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄 監(jiān)測部門：監(jiān)測日期車間/部門崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測結(jié)果是否達(dá)標(biāo)監(jiān)測人備注注：1）本表記錄用人單位進行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標(biāo)整改一覽表檢測/

11、監(jiān)測日期車間/部門超標(biāo)崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值檢測/監(jiān)測結(jié) 果檢測/監(jiān)測機構(gòu)/部門整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行的定期檢測超標(biāo)整改情況。序號車間/崗位（工種）品名發(fā)放周期數(shù) 量型 號防護類型日期簽字備注表6-1 職業(yè)病防護用品發(fā)放/更換/維護記錄注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護”和其他事項；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標(biāo)注“隨時”；3）防護類型是指“頭部防護” 、“呼吸防護”、“ 眼面部防護”、“ 聽力防護”、“手部防護”、“足部防護”

12、、“ 軀體防護”、“墜落防護”、“勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見GB/T12903-2008。表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表序號姓名職務(wù)培訓(xùn)時間發(fā)證機構(gòu)證書編號證書有效期復(fù)訓(xùn)（換證）時間備注注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。表72 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培

13、訓(xùn)等；4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機構(gòu)；3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表92 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄序號姓名性別出生年月部門/車間工 種（崗位）接害年限檢查時間檢查結(jié)果復(fù)查時間復(fù)查結(jié)果診斷時間診斷結(jié)果處置情況處置時間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況；2）處

14、置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況；3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機構(gòu)： 檢查時間： 年 月 日部門/車間崗位單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動者本人簽字簽字時間備注注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時填寫。 22 表101 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”登記表建設(shè)項目名稱類別總投資（萬元）備案、許可意見書文號預(yù)評價報告審核備案防護設(shè)施設(shè)計審查防護設(shè)施竣工驗收備案注：1）本表記錄用人單位

15、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”執(zhí)行情況；2）類別是指新建、改建、擴建、技術(shù)改造、技術(shù)引進。表111 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表序號類 別有效期限作業(yè)場所許可范圍發(fā)證機關(guān)證書編號 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況； 2）類別是指初次、變更或延續(xù)。表112 職業(yè)病危害項目申報登記表序號類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機關(guān)回執(zhí)單編號回執(zhí)時間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項目申報情況；2）類別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報時填寫。表121 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表檢查時間檢查部門檢查人發(fā)現(xiàn)問題整改期限整改驗收時間復(fù)查結(jié)果復(fù)查人注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進行的職業(yè)

16、衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。 27 附件2職業(yè)健康監(jiān)護檔案建立說明及格式 一、檔案管理要求1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，編制職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（附表一），制定查閱、復(fù)印、告知等登記管理制度并設(shè)專人管理。2、職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實際情況，既可放入一人一檔的職業(yè)健康監(jiān)護檔案，也可集中保存，但集中保存時必須注明檔案編號和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格式見附表二。3、職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)在勞動者進入用人單位從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位

17、）和從事有特殊健康要求作業(yè)時設(shè)立。4、職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)及時存檔，長期保存，妥善保管。任何單位和個人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷毀、遺棄職業(yè)健康監(jiān)護檔案及其相關(guān)信息，要確保勞動者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。5、勞動者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案材料，并做好借閱記錄。6、勞動者離開用人單位時，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實、無償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)按照國家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8、職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理人員調(diào)離時，必

18、須辦好交接手續(xù)，交接人雙方必須簽字。9、職業(yè)健康監(jiān)護檔案格式可根據(jù)工作實際做適當(dāng)調(diào)整，并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補充。10、本通知下發(fā)前用人單位已建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。二、檔案內(nèi)容1、個人基本信息（表1）2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表2）3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）4、職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等健康資料5、其他需要存入職業(yè)健康監(jiān)護檔案的有關(guān)資料附表一 職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字注：1）本臺帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案的匯總情況； 2）人員調(diào)離情況欄僅在勞動者調(diào)離本單位時填寫。 34 附表二:檔案袋封面格式 編號： 職業(yè)健康監(jiān)護檔案 內(nèi) 容1、個人基本信息（表1）；2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表2）；3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）；4、職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料；5、其他職業(yè)健康監(jiān)護資料。單 位 姓 名 性 別 建檔時間 內(nèi)部資料 注意保密 專人保管表1 個人基本信息姓