最新手足口病課件

1、 手足口病 Hand-foot-outhdisease HFMD概述n手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病n多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高n主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹 重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等n傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者n主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播流行概況nEV71與Cox A16，為手足口病的主要病原體流行概況nEV71q1998年我國臺灣地區(qū)：129,106例HFMD ,其中405 例為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78 例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導致

2、的肺水腫和肺出血。流行概況nEV71q1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染。q2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。q2008年安徽阜陽、 海南、廣州,河北等。丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位 ,死亡數(shù)第一位死亡數(shù)第一位流行概況n2009年河南、山東等多地流行。q民權(quán)79例實驗室檢查97.5%為EV71陽性。q荷澤36例實驗室檢查100%為陽性。病原學n屬微小RNA病毒科(picornaviridae)n無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA病原學n20多種腸道病毒可致HFMD q柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，

3、B組的2、3、4等型。q?？刹《?、6、9、11等型。q腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。q以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。病原學（理化性質(zhì)）n560C以上高溫會失去活性n對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性n耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定n75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用n對紫外線及干燥敏感n甲醛、氯化物、酚等化學物質(zhì)可抑制活性流行病學n傳染源q人是已知的唯一宿主及傳染源。q流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強，皰疹液中含大量病

4、毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。q帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。流行病學n傳播途徑q消化道：糞-口傳播。q呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。q密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。q醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。流行病學n易感人群q普遍易感，顯性：隱性=1：100q患者多為學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒q成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體q不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復感染流行特征n四季均可發(fā)病，常見于4

5、9月份。n分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性。n常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。n傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。EV71特點nEV71q較強的傳染性：爆發(fā)、流行q較高的重癥率和病死率q較為特殊的發(fā)病機制： 病情加重突然q較難做到重癥病例的早期識別 EV71感染 手足口病/咽峽炎病毒侵襲 腦脊髓炎神經(jīng)源性反應肺、心損害（非炎性損害？） 死亡或后遺癥康復神經(jīng)源性肺水腫:是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導致的急性肺水腫，稱中樞性肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫起病急，治療困難，病死率高(6

6、o100)，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。神經(jīng)源性肺水腫還為中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的肺部感染提供了一個易感環(huán)境，直接導致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴重的低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷，成為影響患兒預后和導致患兒死亡的重要并發(fā)癥之一。神經(jīng)源性肺水腫認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓增高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機體的應激反應導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進而全身血管收縮、血流動力學急劇變化；動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)。一方面肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫；另一方

7、面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細胞損傷，同時體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。臨床表現(xiàn)n潛伏期：一般27,無明顯前驅(qū)癥狀。n主要表現(xiàn)q急性起病，發(fā)熱和或手足口病。q口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。q斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，自幾個至數(shù)十個不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。q皰疹性咽峽炎。 n一般病例預后良

8、好,多在一周自愈。手、足、口手、足、口重癥病例n3歲以下多見n病情進展迅速n多在病程25天發(fā)生n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n心肺部癥狀n重癥病死率：10-25%n死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）n出現(xiàn)以下情況要引起警覺q持續(xù)高熱q頭痛、嘔吐q精神萎靡、嗜睡及抽搐q肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹n嚴重腦干腦炎q呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止重癥病例（呼吸系統(tǒng)神經(jīng)源 性肺水腫）n早期表現(xiàn)（非特異性）q心率增快q血壓升高q呼吸急促q胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊n晚期表現(xiàn)（可診斷）q呼吸困難、發(fā)紺q雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰q嚴重低

9、氧血癥q胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）n面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。n指（趾）發(fā)紺；出冷汗。n心率增快或減慢。n脈搏淺速或減弱甚至消失。n血壓升高或下降。重癥病例主要死因n神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）n呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。n主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。n平均死亡年齡為1.5歲。實驗室檢查n末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。n生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 n腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度

10、增多，糖和氯化物正常。實驗室檢查n病原學檢查q腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。q咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規(guī)范留取標本，并盡快送檢。n血清學檢查q急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。物理學檢查n胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。n磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。n腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。n心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。診斷n臨床診斷病例q在流行季節(jié)發(fā)病，常見于

11、學齡前兒童，嬰幼兒多見。q普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。q重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。q極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實驗室和物理學檢查進行臨床診斷，或結(jié)合病原學或血清學檢查進行實驗室診斷。診斷n確定診斷病例q臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。n腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。n分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。n急性期與恢復期血清EV7

12、1、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。n病原學或血清學陽性可確診，陰性不能排除！鑒別診斷n口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。q潛伏期2至18天，一般3至8天q發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感，有時也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。鑒別診斷n水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在。n單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌

13、及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。鑒別診斷n重癥病例q其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見同時伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。q皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。q以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。鑒別診斷n重癥病例q與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰

14、，胸片為肺水腫表現(xiàn)。q循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例早期識別n具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。q持續(xù)高熱不退。q精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。q呼吸、心率增快。q出冷汗、末梢循環(huán)不良。q高血壓或低血壓。q外周血白細胞計數(shù)明顯增高。q高血糖。接診病人的處置流程n接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。n臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中的丙類傳染病的要求進行報告。n普通病例可門

15、診治療，并告知患兒家長在病情變化時隨診。 接診病人的處置流程n3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。n留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。接診病人的處置流程n具備以下情況之一者應住院治療q嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。q肢體肌陣攣、無力或癱瘓。q呼吸淺促、困難。q面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。q具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。治療n按臨床表現(xiàn)分4個階段的治療q手足口病/皰疹性咽峽炎q神經(jīng)系統(tǒng)受累q心肺衰竭

16、q恢復期重癥手足口病診治的關(guān)鍵點n及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候n高水平的救治手段治療（手足口病期）n重點重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。n主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。n一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。n對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對癥治療對癥治療。n可試用利巴韋林抗病毒治療。n無細菌感染之證據(jù)不應使用抗菌素。治療（重癥病例）n嚴密監(jiān)測，動態(tài)觀察,注意嚴重并發(fā)癥!q生命指征q瞳孔、淺反射q腦脊液（CSF）q末梢循環(huán)/毛細血管再充盈q有條件做中心靜脈壓（C

17、VP）、動態(tài)血壓（ABP）監(jiān)測q白細胞計數(shù)q快速血糖/血氣電解質(zhì)q胸片/MRI治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累）n降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。n酌情酌情應用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分25天給予。n酌情酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。n其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。治療（心肺衰竭）n此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。q保持呼吸道通暢，吸氧。q確保兩條靜脈通道通

18、暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。q呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣。q在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。治療（心肺衰竭）n頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。n藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。n保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。n監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。n繼發(fā)肺臟等部位細菌感染時應用有效抗生素。治療（恢復期）n做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染n支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物n功能康復治療或中西醫(yī)結(jié)合治療小結(jié)n初期：手足口；一般治療（大部分病例）。n腦炎期：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應及應用球蛋白（少數(shù)病例）。n呼吸循環(huán)衰竭期：ICU對癥處理（個別病例）。