室內(nèi)傳導(dǎo)障礙解讀

1、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙解讀室內(nèi)傳導(dǎo)障礙解讀解放軍總醫(yī)院盧喜烈AHA/ACC/HRS 2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議 本標(biāo)準(zhǔn)化建議由美國心臟協(xié)會臨床心臟病分會心電圖及心律失常委員會（American Heart Association Electrocardiograph and Arrhythmias Committee， Council on Clinical Cardiology）；美國心臟病學(xué)基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）；心律協(xié)會（Heart Rhythm Society）共同制定，并經(jīng)國際自動化心電圖協(xié)會（Interna

2、tional Society for Computerized Electrocardiology，ISCE）認(rèn)可室內(nèi)傳導(dǎo)障礙室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙室內(nèi)傳導(dǎo)障礙一一文是“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”的第三部分，此項(xiàng)工作在美國心臟病協(xié)會臨床心臟病學(xué)委員會倡導(dǎo)下，由ACCF和HRS及ISCE協(xié)助完成室內(nèi)傳導(dǎo)障礙室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（intraventricular conduction disturbances）是指室上性激動下傳心室，在心室內(nèi)的傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，引起QRS波群形態(tài)和/或時限異常。 上述室內(nèi)傳導(dǎo)異?？梢栽诓煌穆氏鹿潭ù嬖冢虺书g歇性，依賴心率的加快或減慢而出現(xiàn)。室內(nèi)傳導(dǎo)障礙可由

3、希-浦系結(jié)構(gòu)異常引起，或因心肌壞死、纖維化、鈣化、浸潤性病變或血供減少等引起心肌結(jié)構(gòu)異常所致。 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙也可以是功能性的，因室上性激動下傳過程中遇傳導(dǎo)系統(tǒng)某一部位的相對不應(yīng)期，稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。室內(nèi)傳導(dǎo)障礙也可能是由于房室之間存在異常連接，即房室旁路所形成心室預(yù)激造成的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 心電圖關(guān)于室內(nèi)傳導(dǎo)異常及心室預(yù)激的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是由世界衛(wèi)生組織及國際社會和心臟病聯(lián)合會所指定的工作小組在1985年確立的。該標(biāo)準(zhǔn)包括完全和不完全性左束支和右束支阻滯、左前分支和左后分支阻滯、非特異性室內(nèi)阻滯以及心室預(yù)激的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文在此基礎(chǔ)上提出了關(guān)于正常QRS波時限的規(guī)定，并做出了修訂和增補(bǔ)，提出

4、了兒童及青少年人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、正常QRS波群時限 QRS波群時限取決于測量采用的方法以及受檢者的年齡和性別。 QRS波群的整體時限，即所有導(dǎo)聯(lián)QRS波群最早的起點(diǎn)至最晚的終點(diǎn)之間的時限（通常來源于空間向量或波形疊加）。 從定義上理解，QRS波群的整體時限要長于單個導(dǎo)聯(lián)測得的QRS波群時限。QRS波群時限可能隨心臟增大而延長。此外，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群時限一般長于肢體導(dǎo)聯(lián)。QRS波群時限在成人和兒童也存在年齡和性別的差異。 年齡小于4歲的兒童，QRS波群時限90ms即視為延長；416歲者，QRS波群時限100ms方為延長；成年男性，QRS波群時限可達(dá)110ms。725例年齡超過18歲的正常男性，

5、QRS波群時限在74114ms，平均95ms一、正常QRS波群時限 考慮到QRS波群時限的全球資料以及年齡、性別、種族等相關(guān)數(shù)據(jù)的研究還在不斷進(jìn)展中，寫作組建議目前年齡16歲者，QRS波群時限110ms應(yīng)視為異常。近期可能會修正關(guān)于兒童及成年人的數(shù)據(jù)二、對先前診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂 新指南保留了1985年WHO/ISFC “室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和心室預(yù)激心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)”中的部分定義和標(biāo)準(zhǔn)，包括： 正常額面電軸和電軸偏移的范圍 R峰時限（QRS波起點(diǎn)至R波波峰的時限） 完全性和不完全性右束支阻滯 完全性和不完全性左束支阻滯 左前分支阻滯和左后分支阻滯 非特異性室內(nèi)阻滯 預(yù)激波和預(yù)激綜合征等診斷標(biāo)準(zhǔn) 新指南對兒童

6、的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充，包括兒童正常額面電軸和電軸偏移的范圍。這些定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)闡述如下。1平均額面電軸 平均額面電軸由最大偏轉(zhuǎn)的QRS波群的導(dǎo)聯(lián)決定，并與年齡和體型有關(guān)（表1）。隨年齡增長電軸漸向左偏移。 成人，正常QRS電軸在-3090 電軸-30為電軸左偏 -30 -45為電軸中度左偏 -45-90為電軸顯著左偏，電軸顯著左偏常與左前分支阻滯有關(guān)。 90120為電軸中度右偏 120180為電軸顯著右偏，電軸顯著右偏常與左后分支阻滯有關(guān)。 若無明顯的QRS波群偏轉(zhuǎn)，如QRS波群正負(fù)雙向相等時，一般認(rèn)為該導(dǎo)聯(lián)電軸不確定。1平均額面電軸 QRS電軸在出生時右偏，在整個兒童期，電軸會逐漸向左偏移。

7、新生兒的平均額面電軸為60190，如電軸在-90 190 為電軸極度右偏。 電軸左偏可出現(xiàn)在先天性右室發(fā)育缺陷如三尖瓣閉鎖的兒童，也可出現(xiàn)在傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙如完全性房室間隔缺損的兒童中 表1 平均額面電軸年齡正常值異常值描述成人3090120右偏58歲 0140，140右偏，100右偏1月1歲 10120，120右偏 ，19090，顯著右偏，30R波時限，或S波時限40ms。（4）V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時限正常，但V1導(dǎo)聯(lián)R峰時限50ms. 以上標(biāo)準(zhǔn)，診斷時前3條應(yīng)具備，當(dāng)在V1導(dǎo)上呈顯著單一R波有或無切跡時，應(yīng)該滿足第4條標(biāo)準(zhǔn)。RBBBRBBB3不完全性右束支阻滯 成人不完全右束支阻滯的QRS波群時

8、限為110120ms； 416歲兒童為90100ms； 年齡8歲兒童為8690ms，其他標(biāo)準(zhǔn)同完全性右束支阻滯。 在兒童，QRS波群終末右向波時限40ms，但20ms可診斷不完全性右束支阻滯。 不完全性右束支阻滯圖形可出現(xiàn)在無心臟病變的人中，尤其是當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)位置高于正常記錄位置時，這時R時限通常20ms。 上述rsr和正常的rsr不推薦用來描述此類波形，因?yàn)槠浜x可以有多種解釋，在兒童中V1、V2導(dǎo)聯(lián)記錄到rsr波伴QRS波群時限正常的情況屬于正常變異ICRBBBICRBBB4完全性左束支阻滯（1）QRS波群時限在成人120ms， 416歲兒童100ms， 4歲以下兒童90ms（2）I、aVL

9、、V5、V6導(dǎo)聯(lián)記錄到寬闊有切跡、頓挫的R波，偶有V5、V6導(dǎo)聯(lián)記錄到RS型而取代了QRS波群的移行。（3）I、V5.和V6導(dǎo)聯(lián)無q波，窄q波可出現(xiàn)在無心肌病變區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上。（4）V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時限60ms，但在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)正常。以上導(dǎo)聯(lián)上可辨認(rèn)出初始的小r波。（5）ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反。（6）在QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)正向T波也可能是正常的（正向同向性）。（7）負(fù)向QRS波群并ST段壓低和/或負(fù)向T波為異常，這將在本文的第6部分討論；（8）左束支阻滯可使額面電軸向右、向左或向上偏移，在某些患者可表現(xiàn)為心率依賴性LBBBLBBBLBBBLBBB5不完全性左束

10、支阻滯（1）成人QRS波群時限110119ms，816歲兒童90100ms，8歲以下兒童QRS波群時限8090ms。（2）出現(xiàn)左室肥厚的圖形。（3）V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間60ms。（4）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失ICLBBB6非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常 定義：成人QRS波群時限110ms，816歲兒童QRS波群時限90ms，8歲以下兒童QRS波群時限80ms，且達(dá)不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 此定義同樣適用于胸前導(dǎo)聯(lián)右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)及肢體導(dǎo)聯(lián)左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，反之亦然非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常 陳舊性前壁心肌梗死，右前分支阻滯合并非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯男性，34歲。 I、aVL、V5

11、、V6出現(xiàn)梗死性Q波，V5導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，QRS電軸 -66，除具有左前分支阻滯，高側(cè)壁前側(cè)壁心肌梗死圖形以外，QRS時限0.16s，非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常7左前分支阻滯（1）額面電軸在-45 -90。（2）aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型。（3）aVL導(dǎo)聯(lián)R峰時間45ms。（4）QRS波群時限120ms。 此診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于嬰兒時期就出現(xiàn)電軸左偏的先天性心臟病患者LAHLAH8、左后分支阻滯（1）成人額面電軸90180，由于16歲的兒童額面電軸可以右偏，因此只有當(dāng)記錄到明顯的電軸右偏時，此標(biāo)準(zhǔn)才適用于兒童。（2）I、aVF呈rS型。（3）III、aVF呈qR型。（4）QRS波群時

12、限120msLPH9典型心室預(yù)激（WPW型） 盡管體表心電圖不能確定是否為完全性心室預(yù)激，但以下表現(xiàn)提示可能為完全性心室預(yù)激：（1）竇性心律下，成人PR間期120ms，兒童120ms，兒童90ms。（4）繼發(fā)性ST-T改變WPWWPWWPW10不建議使用的術(shù)語（1）Mahaim型預(yù)激（Mahaim-type preexcitation）：此型預(yù)激綜合征不能通過心電圖做出診斷；（2）不典型左束支阻滯（atypical LBBB），雙束支阻滯（bilateral bundle-branch block），雙分支阻滯（bifascicular block），三分支阻滯（trifascicular b

13、lock）。由于導(dǎo)致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨(dú)描述，而不籠統(tǒng)的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示；（3）Brugada波（Brugada pattern）：指V1導(dǎo)聯(lián)的RBBB伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，而且此圖型也并非Brugada綜合征患者所獨(dú)有，因此，寫作組建議不再用于心電圖自動分析報告，而由醫(yī)生全面進(jìn)行評價后慎重做出診斷；左間隔支阻滯（left septal fascicular block）：缺乏可被廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)RBBB,LAHRBBB,LPHRBBB,LPH Brugada綜合征 男性，42歲。圖A：V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的Brugada波。