2015年度患者病情評(píng)估總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)

1、2015年患者病情評(píng)估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析一、為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)住院患者管理，切實(shí)保護(hù)患者合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)科于2015年10月10-18日通過查看歸檔病歷對(duì)患者病情評(píng)估及診療方案進(jìn)行專項(xiàng)檢查，以了解現(xiàn)狀并逐步整改。1隨機(jī)檢查2015年100份歸檔病例，其中神經(jīng)內(nèi)科 11份；兒科2份；重癥醫(yī)學(xué)科1份；眼 科7份；心內(nèi)科17份；內(nèi)分泌科8份；骨科3份；中醫(yī)科4份；耳鼻喉科2份；普通外科 13份；老年病科1份；婦產(chǎn)科11份；泌尿外科2份；腦外科1份；呼吸內(nèi)科6份；消化內(nèi) 科5份；急診科1份；心胸外科1份；腫瘤外科3份；腎病內(nèi)科1份。2突出問題是科內(nèi)對(duì)病情評(píng)估制度

2、系統(tǒng)培訓(xùn)力度不夠，這些科室是：普通外科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科3具體存在問題:存在冋題例數(shù)一般資料填寫不全4例基本病情狀況填寫不全27例風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足13例評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果26例評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名4例(1)一般資料填寫不全的有：神經(jīng)內(nèi)科1份；心血管內(nèi)科2份；婦一科：1份;基本病情狀況填寫不全的有：呼吸科 1份；神經(jīng)內(nèi)科3份；中醫(yī)科1份；普通外科4份; 內(nèi)分泌科2份；泌尿外科1份；心血管內(nèi)科5份；婦產(chǎn)科4份；眼科2份；骨科1份；腫瘤 外科1份；急診科1份；消化內(nèi)科1份；(3) 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足的有：腫瘤外科1份；心血管內(nèi)科3份；普通外科2份；婦產(chǎn)科2份;神經(jīng)內(nèi)科2份；眼科1份；骨科

3、1份；內(nèi)分泌科(4) 評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)科外科4份；眼科2份；內(nèi)分泌科2份；腫瘤外科1份；4份;心血管內(nèi)科5份；婦產(chǎn)科5份；普通1份；消化內(nèi)科1份；骨科2份；(5) 評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份;二、檢查結(jié)果分析如下： 各類出現(xiàn)問題病例占所有出現(xiàn)問題病人的比例評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽字5%般資料填寫不全5%1 一般資料填寫不全評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果35%風(fēng)險(xiǎn)因素 評(píng)估不足18%基本病情狀況填寫不全37%基本病情狀況填寫不 全風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指 標(biāo)、影像結(jié)果評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽 字三、根據(jù)抽查結(jié)果顯示基本病情狀況填寫不全，占37%

4、 ;其次評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果占第二位，占 35% ;再次為風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足，占18%; 一般資料填寫不全占 5% ；偶有評(píng)估表缺乏上級(jí)醫(yī)師簽字，占5%;患者病情評(píng)估與診療方案落實(shí)較好的科室有：兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、呼吸科、腎病內(nèi)科四、原因分析如下：1科主任對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員病情評(píng)估制度所安排的系統(tǒng)培訓(xùn)力度不夠，未引起科室醫(yī)務(wù)人員重視，未將醫(yī)院要求的培訓(xùn)內(nèi)容如實(shí)執(zhí)行。2科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者入院基本病情評(píng)估不到位，書寫簡單、含糊不細(xì)致，對(duì)評(píng)估單中要求 填寫的重要輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果不予書寫或僅以書寫不全。3. 仍有些科室醫(yī)生對(duì)發(fā)生病情變化或術(shù)后病情變化的患者未做病情變化評(píng)估表或所做評(píng)估不夠及時(shí)，缺乏重視。4. 少數(shù)科室對(duì)病例歸檔前審核不嚴(yán)，出現(xiàn)住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師漏簽的情 況發(fā)生。四、整改措施：1. 由醫(yī)務(wù)科不定期組織人員隨機(jī)去各科室抽查運(yùn)行病歷，檢查評(píng)估表執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行良好的科室予以表揚(yáng)加分， 對(duì)執(zhí)行不到位的科室予以相應(yīng)扣分罰款，對(duì)多次扣分的科室予以全院通報(bào)批評(píng)。2. 強(qiáng)調(diào)各科室每月均要定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，讓科室醫(yī)務(wù)人員真正認(rèn)識(shí)到及時(shí)、認(rèn)真做好病情評(píng)估表的重要性，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，書寫應(yīng)詳細(xì)，重要的輔助檢查結(jié)果等均應(yīng)記錄在內(nèi)。