透析患者護(hù)理查房

1、Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital博學(xué) 精醫(yī)仁愛 病史介紹病史介紹 現(xiàn)病史：患者于2015年6月10日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時尿量100106/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞50%； 透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎定義：腹膜炎定義：感染途徑及原因感染途徑及原因1. 腹膜透析技術(shù)因素腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時污染觸摸接頭透析液及加藥口污染接頭脫落未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染 腹膜炎腹膜炎小結(jié) 絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的 加強(qiáng)病人的無菌觀念和規(guī)范操作加強(qiáng)病人的無菌觀念和規(guī)范操作 是降低

2、腹膜炎的關(guān)鍵。是降低腹膜炎的關(guān)鍵。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理q腹膜炎腹膜炎q出口處感染出口處感染 q隧道感染隧道感染出口處感染重要性 出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管 特別是同時伴有隧道炎的時候后果尤為嚴(yán)重出口處感染 (ESI)定義 急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物 其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長出口處感染預(yù)防 改善營養(yǎng) 對糖尿病患者控制好血糖 堅(jiān)持出口處換藥6個月 妥善固定導(dǎo)管 避免滌綸套脫出 及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理q腹膜

3、炎腹膜炎q出口處感染出口處感染 q隧道感染隧道感染隧道感染 隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和和/或壓痛或壓痛 大多數(shù)病例同時伴有大多數(shù)病例同時伴有出口處感染，但也有出口處感染，但也有部分病例臨床癥狀隱部分病例臨床癥狀隱蔽蔽 需要超聲檢查協(xié)助診需要超聲檢查協(xié)助診斷斷 隧道感染預(yù)防和治療隧道感染預(yù)防和治療同出口感染；同出口感染；總結(jié)總結(jié) 腹透是一個長期的過程，管路相關(guān)并發(fā)腹透是一個長期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況，都有可能發(fā)生，只化層次、經(jīng)濟(jì)狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。有持之以恒地管理，才

4、是唯一的辦法。 各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時，科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時，就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液凈化包括： 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 血液透析濾過血液透析濾過 血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換 免疫吸附等免疫吸附等 血液透析的概念血液透析的概念 是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無是通過將體內(nèi)血液引流至

5、體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。為血液透析。血液透析的適應(yīng)癥血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥一、一、 急性腎損傷：急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮凡

6、急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升上升10.7mmol/L，血清肌酐，血清肌酐SCr上升上升176.8umol/L，血鉀上升，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降下降2mmol/L）可透析治療。非高分）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：無尿行透析：無尿48h以上；以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血鉀；血鉀6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。決定患者是否立即。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，開始腎臟替

7、代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥 二、二、 慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭： 慢性腎功能衰竭血液透析的時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的慢性腎功能衰竭血液透析的時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：內(nèi)生肌酐清除率限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：內(nèi)生肌酐清除率28.6mmol/L，或，或SCr707.2umol/L；高鉀血癥；高鉀血癥；代謝性酸中毒；口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；代謝性酸中毒；口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；慢性充

8、血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機(jī)時同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。透析時機(jī)時同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、三、 急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物

9、后在服毒物后812h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。析治療。四、四、 其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。 血液透析的設(shè)備包括血液透析機(jī)、水處理及透析器、共同組成血液透析系統(tǒng) 血透凈化的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 血管通路血管通路 進(jìn)行血液透析首先要建立血管通路，將進(jìn)行血液透析首先要建立血管通路，將動脈端血引入透析器，經(jīng)透析器后，凈化了動脈端血引入透析器，經(jīng)透析器后，凈化了的血由靜脈端回到體內(nèi)。的血由靜脈端回到體內(nèi)。 理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：易于反復(fù)、迅速建立血液循

10、環(huán)。易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達(dá)到血流量要達(dá)到150300ml/min以保證有效透析。以保證有效透析。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便。對患者心臟負(fù)擔(dān)輕。對患者心臟負(fù)擔(dān)輕。不影響和限制患者日常生活。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。癥。臨時性臨時性 臨時性臨時性永久性永久性血管通路臨時性血管通路臨時性血管通路 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.急性腎衰急性腎衰 2.無內(nèi)瘺無內(nèi)瘺 3.中毒搶救中毒搶救 4.腹透患者臨時血透腹透患者臨時血透 5.腎移植術(shù)后緊急透析腎移植術(shù)后緊急透析 6.其他疾病

11、需要血液凈其他疾病需要血液凈化化一、臨時性直接動脈穿刺一、臨時性直接動脈穿刺 部位部位：足背A 橈A 肱A 股V 前正中V 大隱V動脈出路靜脈回路二、中心靜脈留置導(dǎo)管二、中心靜脈留置導(dǎo)管各種留置導(dǎo)管 部位：部位： 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)首選，胸鎖乳突肌二頭與右頸內(nèi)首選，胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣形成的鎖骨上小凹內(nèi)。鎖骨上緣形成的鎖骨上小凹內(nèi)。 股靜脈股靜脈髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方段交界點(diǎn)下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.51.0cm。 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈中心靜脈留置導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理中心靜脈留置導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理u治療前檢

12、查導(dǎo)管情況并消毒治療前檢查導(dǎo)管情況并消毒u回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊u注入抗凝劑開始治療注入抗凝劑開始治療u治療期間妥善固定治療期間妥善固定u治療后治療后20ml鹽水沖洗管腔，封管包扎鹽水沖洗管腔，封管包扎注意：無菌操作注意：無菌操作 防止感染防止感染永久性血管通路永久性血管通路 方法：通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈（即將動脈和淺表靜脈相接），使得動脈血液流至淺表靜脈，從而原本管徑大的淺表靜脈在動脈的沖擊下，得以變粗，變大，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。 AVF AVF的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)n使用時間長、感染率低、活動方便。n制

13、作內(nèi)瘺一般從左到右、從遠(yuǎn)到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。 AVF術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛。觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時通知醫(yī)生處理。3.更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4.禁

14、止在造瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈注射、輸液、抽血。5.及時做好患者的宣教工作： 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染。 防止造瘺側(cè)手臂受壓：衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。 教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫3次以上。 AVF術(shù)后護(hù)理 術(shù)后2周可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。內(nèi)瘺側(cè)的手和肢體的運(yùn)動：用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日；用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴(kuò)張充盈，壓10秒放松，每次做5-10分鐘，2-3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂

15、。 AVF術(shù)后護(hù)理 內(nèi)瘺成熟時間至少需要4周，最好在成形術(shù)后8-12周再開始使用，期間可采用直接動脈穿刺和臨時中心靜脈插管進(jìn)行透析治療。理想的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、肥厚。穿刺前先做血管彩超，血管流量達(dá)到600ml/min以上，觸摸內(nèi)瘺震顫感強(qiáng)烈，方可使用。（反復(fù)穿刺不成熟的內(nèi)瘺可能導(dǎo)致血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高，致使內(nèi)瘺失敗。） 內(nèi)瘺的成熟與判斷內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護(hù)理內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護(hù)理 檢查皮膚有無皮檢查皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青疹、發(fā)紅、淤青等等 摸清血管走向，摸清血管走向，評估震顫的強(qiáng)弱評估震顫的強(qiáng)弱 選擇好合適體位選擇好合適體位，做好穿刺前準(zhǔn)，做好穿刺前準(zhǔn)備備 動脈穿刺距離吻合動脈穿

16、刺距離吻合口口3cm以上，離心以上，離心或向心或向心 靜脈穿刺距離動脈靜脈穿刺距離動脈58cm，向心，向心 如動靜脈在同一血如動靜脈在同一血管是穿刺點(diǎn)相距管是穿刺點(diǎn)相距815cm，以減少再，以減少再循環(huán)循環(huán) 注意穿刺部位輪換注意穿刺部位輪換，切忌定點(diǎn)穿刺，切忌定點(diǎn)穿刺3040度角，針尖度角，針尖斜面朝左或右進(jìn)針斜面朝左或右進(jìn)針，減少切割面，減，減少切割面，減輕疼痛輕疼痛穿刺前評估穿刺前評估選擇穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)針角度進(jìn)針角度內(nèi)瘺穿刺重點(diǎn)環(huán)節(jié)內(nèi)瘺穿刺重點(diǎn)環(huán)節(jié)避免避免過早使用過早使用避免避免反復(fù)穿刺反復(fù)穿刺避免避免定點(diǎn)穿刺定點(diǎn)穿刺提高提高穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)v最初幾次由骨干層護(hù)士操作，保證一針見血最初

17、幾次由骨干層護(hù)士操作，保證一針見血v穿刺穿刺點(diǎn)暫時選擇遠(yuǎn)離造瘺口點(diǎn)暫時選擇遠(yuǎn)離造瘺口v針尖針尖進(jìn)皮后即進(jìn)血管，禁止在皮下潛行進(jìn)皮后即進(jìn)血管，禁止在皮下潛行v透析過程避免過度活動透析過程避免過度活動v透析結(jié)束后由護(hù)士負(fù)責(zé)止血透析結(jié)束后由護(hù)士負(fù)責(zé)止血v首次使用流量在首次使用流量在150200ml/min拔針后護(hù)理拔針后護(hù)理正確的按壓方法： 用無菌紗布卷曲成團(tuán)按壓于針眼處，再用彈性繃帶或膠布固定包扎，壓力要適當(dāng)，以既能止血又能感到血管震顫為好，一般1030min放松，2小時取下紗布，24小時內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)。若患者凝血時間長，可適當(dāng)延長壓迫時間。按壓不當(dāng)，如過輕或壓迫止血點(diǎn)位置不正確，易造成皮下血腫或外出血，按壓過重易損傷血管，甚至造成內(nèi)瘺閉塞。內(nèi)瘺患者自我護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)瘺患者自我護(hù)理指導(dǎo)u1.提高患者自護(hù)觀念提高患者自護(hù)