342醫(yī)師掌握本科優(yōu)勢病種臨床路徑

1、鹽津縣中醫(yī)醫(yī)院外科醫(yī)護人員名單序 號姓名職務(wù)職稱學(xué)歷職業(yè)類別畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)專業(yè)工作年 限1張昆華科主任副主任醫(yī) 師本科臨床昆明醫(yī)學(xué)院臨床312陳洪琴副主任主任醫(yī)師?？莆鲗W(xué)中云南廣播電 視大學(xué)臨床153張運川住院醫(yī)師?？莆麽t(yī)云南醫(yī)學(xué)高 等?？茖W(xué)校臨床64尹廷富住院醫(yī)師專科中醫(yī)云南中醫(yī)藥 屮等專業(yè)中醫(yī)35趙永華醫(yī)士?？莆麽t(yī)云南廣播電 視大學(xué)臨床52012年鹽津縣中醫(yī)醫(yī)院腸癰（急性化膿性闌尾炎） 中醫(yī)臨床路徑一、急性化膿性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性化膿性闌尾炎（icd-10： k35.901）o臨床分期為釀膿期的熱毒熾盛；行闌尾切除術(shù)（icd-9-cm-3： 47. 09

2、）o（二）診斷依據(jù)（根據(jù)國家屮醫(yī)藥管理局“十一五”匝點?？颇c癰協(xié)作組制定 方案）參考中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（zy/t001.2-94）（國家中醫(yī)藥管理局1994年 發(fā)布）。1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。2、可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。3、右下腹固定壓痛。匝者可有反跳痛，腹肌緊張。腰大肌試驗陽性，結(jié)腸充 氣試驗陽性，肛門指檢，直腸前壁有上方有觸痛。4、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（根據(jù)國家屮醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科腸 癰協(xié)作組制定方案）1、中藥內(nèi)服（土外敷）：明確腸癰患者。2、行闌尾切除術(shù)。3、鼓勵患者術(shù)后排氣排便。4、術(shù)后72小時內(nèi)使用抗生素病程

3、必須有癥狀、體征及生化檢查分析。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10:k35. 901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。3 臨床分期為熱毒熾盛；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床 路徑實施時，可以進入路徑。3如診斷為穿孔性闌尾炎，不進入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4小時。必需的檢查項冃：1實驗室檢查：血常規(guī)、血型、凝血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病 篩查；2 胸片。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004） 285號），并結(jié)合患兒 病情決定選擇。2推薦藥物治療方案（使用國

4、家基本藥物的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第1天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉，或基礎(chǔ)+椎管內(nèi)麻醉。2手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-6天。1根據(jù)當(dāng)時病情而定，可選擇血常規(guī)、c反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、超 聲等。2. 術(shù)后抗菌藥物：根據(jù)病情及術(shù)前己用藥物，可選擇二代頭抱類（如頭抱咲辛） +甲硝鋰或三代頭抱類（如頭抱嗥月虧）+甲硝醴，用藥時間一般不超過3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況好。2切口無紅腫、無滲出。3進食可，無腹脹，排泄止常。（十一）變異及原因分析。視病變程度，如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有所變動。二、急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：

5、第一診斷為（腸癰）急性化膿性闌尾炎（icd-10： k35.901）o臨床分期：釀膿期的熱毒熾盛；行闌尾切除術(shù)的患者。急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月h 出院日期：年月h 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天日期住院第1天（手術(shù)前）住院第1天（手術(shù)后）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷完成上級醫(yī)生查房記錄完成首次病程記錄開常規(guī)及特殊檢查單確定手術(shù)時間與家屬談話，告知治療計劃及手術(shù)風(fēng)險、可 能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意書及其他告知事 項完成手術(shù)記錄完成術(shù)后記錄完成術(shù)后醫(yī)囑切除組織給家屬過目（必要時簽字）重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理衛(wèi)生宣教禁食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+

6、crp+血型凝血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)肝腎功能胸片 x線腹立位片（必要時）心電圖（必要時）超聲、ct （必耍時）抗菌藥物應(yīng)川胃腸減壓（必要吋）標(biāo)本送病理手術(shù)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理牛命體征監(jiān)測禁食胃腸減壓記量色（必耍時）抗菌藥物應(yīng)川臨時醫(yī)囑：血常規(guī)（必要時）術(shù)后至次口 8am液體電解質(zhì)補充量切除組織送病理腹腔液體培養(yǎng)+藥敏（必要時）主要 護理 工作介紹床位醫(yī)生和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定衛(wèi)牛護理生命體征監(jiān)測執(zhí)行各項保囑觀察生命體征 執(zhí)行各項醫(yī)囑觀察補液速度觀察記錄引流物記錄二便疼痛護理指導(dǎo)無有，原因：12.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名期日天刑 2 1 第第 院后 住術(shù)天刑 第第 院后 住術(shù)主要診療工作

7、 本育tt hn林m上口 重點醫(yī)囑粧跡抗維充慮補長口 臨口主要 護理 工作 命項液錄便理 生各補記二護 察行察察錄痛 觀執(zhí)觀觀記疼 豊-l n l2.醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （術(shù)后第3天）住院第5-7天（術(shù)后第4-6天，出院日）主要診療工作 了解患者的生命體征 了解患者的進出量檢查患者的一般情況及腸鳴音的恢復(fù)情況檢查傷口換敷料 了解所有化驗報告修改醫(yī)囑中藥治療完成病程記錄完成上級醫(yī)生查房記錄檢查患者一般情況及腸鳴音恢復(fù)情況 了解患者的進出量檢查傷口敷料有否滲出物 了解所有化驗報告請示上級醫(yī)牛給予出院修改醫(yī)囑中藥治療完成iii院病程記錄完成出院小結(jié)囑咐家屬注意事項長期醫(yī)囑：置普通病房半流質(zhì)抗菌

8、藥物應(yīng)用維持水、電解質(zhì)平衡長期醫(yī)囑：二級護理半流質(zhì)或普食停輸液支持?？咕幬镏?點 醫(yī) 囑臨時醫(yī)囑：補充累計喪失量液體及電解質(zhì)開塞露1支通便（必要時）傷口換藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)（必要時）腹部超聲（必要時）今日出院帶藥（必要時）拆線或門診拆線（提前出院時）主要護理工作飲食護理觀察生命體征執(zhí)行各項醫(yī)囑觀察補液速度觀察記錄引流物記錄二便觀察生命體征執(zhí)行各項1矢囑觀察記錄引流物記錄二便無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名2012年鹽津縣中醫(yī)醫(yī)院外科肛漏（肛痿）中醫(yī)臨床路徑一、肛痿臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為肛痿（tcd： bwg050, 1cd10： k60. 3

9、）;行肛痿切開掛線術(shù)（icd9cm-3:49.73）。（二）診斷依據(jù)參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科肛腸協(xié)作組肛痿診療方案進行診斷（見附件）。1、疾病診斷（1）病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿肛門周圍可觸 及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行痿道造影、直腸腔內(nèi) 超聲、ct或mri定位診斷。2、證候診斷（辨證分型）（1）濕熱下注：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、 熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體

10、困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）正虛邪戀：肛周痿口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗 淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力，而色無華，氣 短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。（3）陰液虧虛：痿管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀 物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無 苔，脈細數(shù)無力。（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛痿診療方案進行治療 （見附件）。1、診斷明確:肛痿。2、禁忌癥：肛門周圍皮膚??；嚴重的肺結(jié)核、梅毒；嚴重心、腦、肺疾病患 者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精神

11、病患者；惡性腫瘤并發(fā)的 肛痿。3、對于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w21天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合tcd10： k60.3肛痿疾病編碼；2、無手術(shù)禁忌癥；3、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患者同意接受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天，所必須的檢查項冃1、血、尿、糞三大常規(guī)；2、凝血功能檢查；3、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝腎功能；5、血糖；6、電解質(zhì)檢查；7、心電圖；8、胸部x線片；9、肝膽脾b超檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機1、按抗菌藥物臨床

12、應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004） 285號）應(yīng)用抗菌藥物;2、術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；3、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；4、必要時肛痿分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。（八）手術(shù)日為入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。2、手術(shù)方式：肛痿切開掛線術(shù)。3、必耍時輸血。4、病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w18天。1、腰俞穴麻醉或鞍麻術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食、流食, 進而恢復(fù)至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（具體藥物見附件）；3、辨證運用中藥制劑；4、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；5、術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)；（十）岀院標(biāo)

13、準(zhǔn)（圉繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1、患者一般情況良好。2、傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失。（一）有無變異及原因分析對臨床路徑實施過程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例, 包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。肛痿臨床路徑表單患者姓名：性別：年齡：科別：床號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 11天日期（入院第1天）住院第2天（手術(shù)前）（手術(shù)后）診療工作詢問病史、體格檢查下達醫(yī)囑、開出各項檢查 單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷實施各項實驗室檢查和影像學(xué) 檢查三級醫(yī)師檢診，完成上級醫(yī)師查 房記錄完成術(shù)前評估完成術(shù)前

14、討論，確定手術(shù)方式向家屬交待病情和手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”下達手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單 麻醉醫(yī)牛查看病人，簽署“麻醉 知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)完成手術(shù)治療 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后牛命體征及創(chuàng)面滲 血情況評佔疼痛程度 了解術(shù)后首次排尿情況，必要 時留置導(dǎo)尿重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肛腸科常規(guī)護理三級護理普食對癥治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：血、床、糞三人常規(guī)凝血功能檢査感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒）肝腎功能檢査血糖電解質(zhì)檢查心電圖胸部x線片肝膽脾b超檢査長期醫(yī)囑：停所有長囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前飲食規(guī)定術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：肛腸科

15、術(shù)后常規(guī)護理二級護理流食（腰俞穴麻醉或鞍麻禁食6 小時后進流食）使用抗菌素臨時醫(yī)囑：指導(dǎo)術(shù)后飲食協(xié)助安全下床告矢舊主意事項指導(dǎo)術(shù)后首次排尿護 理 工 作按入院流程做入院介紹 進行入院健康教育介紹入院各項檢查詢注意 事項按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措 施完成各項入院檢查的護理操作。 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項術(shù)前準(zhǔn)備。完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。交待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等 各項注意事項。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。 進行耳壓、辨證施膳。晨晚間護理、夜間巡視完成各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。交接病人，檢查生命體征及用 藥情況。按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況晨晚間護理、夜間巡視變異 記錄無有，具體原因：12.無有，具體原因：1.2

16、.無有，具體原因：1.2.士名 護簽醫(yī)師 簽名日期住院第3天 （術(shù)后第1天）住院第4天 （術(shù)后第2天）住院第5-1 1天（術(shù)后第3-7天）診療工作醫(yī)師查房及病程記錄觀察術(shù)后生命體征評估疼痛程度醫(yī)師查房，觀察切口情況評估疼痛程度詢問排便情況術(shù)后換藥，每日12次醫(yī)師查房，觀察切口情況觀察手術(shù)傷口情況術(shù)后換藥，每日12次術(shù)斤3天復(fù)查血常規(guī)重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑:二級護理半流食抗菌索相關(guān)疾病的治療（必要時）臨吋醫(yī)囑：結(jié)合病情處理中醫(yī)辨證施治 不同證型、辨證服藥： 濕熱卜-注型（革蘇滲濕湯加 減）、正虛邪戀型（托里消毒飲加 減）、陰液虧虛型（青蒿幣甲湯加 減）或辨證使用中成藥長期醫(yī)囑：二級護理半流食續(xù)用抗菌索相關(guān)疾病的治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：結(jié)合病情處理中醫(yī)辨證施治：續(xù)方使用。 特色治療：中藥熏洗處浴長期醫(yī)囑：三級護理普食停用抗菌索（必要時可續(xù)川）相關(guān)疾病的治療（必要時） 臨時醫(yī)囑：結(jié)合病情處理屮醫(yī)辨證施治：續(xù)方使川。 特色治療：中藥熏洗坐浴護ajl.工 作觀察患者創(chuàng)面及排便情況術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤暢 通便作用的食物協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育 術(shù)后飲