PCNL術(shù)后腎出血的介入栓塞治療及療效評價

1、pcnl術(shù)后腎出血的介入栓塞治療及療效評價pcnl術(shù)后腎出血的介入栓塞治療及療效評價【摘耍】目的:評價pcnl術(shù)后腎出血栓塞止血治療的臨床應用 價值及療效。方法:對81例pcnl術(shù)后腎出血患者行選擇性或超選擇 性dsa血管造影造。65例用明膠海綿栓塞，15例用pv微粒栓塞，1例 腎門處a-v痿合并假性動瘤的患者用彈簧圈、絲線段及明膠海綿顆粒 行全腎栓塞。結(jié)果:dsa血管造影造表現(xiàn)為造影劑外溢67例、造影劑 外溢并a-v痿9例,動脈腎盂痿2例,單純合a-v痿2例,造影劑外溢 合并a-v痿及假性動脈瘤1例。所有患者均一次栓塞止血成功。術(shù)后 24h所有患者hb和rbc不再下降并遞增，肉眼血尿術(shù)后平均

2、3天消失, 止血成功率達100%o 80例患者隨訪318個月無腎出血復發(fā),血尿素 氮、肌酹及血壓正常，1例全腎栓塞術(shù)1周后出現(xiàn)高血壓，但目前患無 自感癥狀，正在隨訪觀察。22例隨訪患者靜脈尿路造影腎功能正常， 除7例栓塞部分腎盞有不同程度變形外，其余腎盞均正常。結(jié)論:超選 擇腎動脈栓塞治療pcnl術(shù)后腎出血安全有效，患者痛苦小，對最大限 度的保留患腎功能有重要的臨床意義，可作為pcnl術(shù)后腎出血的首 選治療方法?！娟P(guān)鍵詞】pcnl;腎出血;動靜脈痿;腎動脈;腎動脈栓塞 doi :10. 3969/j. issn. 1006-1959. 2010. 09. 041 文章編 號:1006-1959

3、(2010)-09-2338-02pcnl 即 percutaneous nephrostolithotomy 的簡稱，亦即經(jīng)皮腎 鏡取石術(shù)，是治療上尿路結(jié)石的方法之一,具有損傷小、療程短、恢復 快等優(yōu)點，但術(shù)后大出血是其最嚴重的并發(fā)癥之一1, 2，尤其 是腎動脈出血或合并腎動靜脈痿出血量大，單純藥物止血難以奏效， 情況危急,選擇恰當?shù)闹委煼浅ｊP(guān)鍵。我院2003. 11-2010. 3先后對 81例pcnl術(shù)后腎動脈出血患者進行了超選擇性栓塞止血治療，有效 率100%,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1.資料與方法1. 1 一般資料:本組共81例，男58例，女23例,其中由外院轉(zhuǎn)來 37例，年齡2157歲,

4、平均39歲。右腎出血47例，左腎出血34例。主要臨床癥狀:腹疼，肉眼血尿或咖啡色尿，心率 加快，其中2例出現(xiàn)失血性休克而急診栓塞止血治療,其他為術(shù)后持 續(xù)或間斷腎出血3-56無均經(jīng)保守治療無效而行栓塞止血治療。外院 轉(zhuǎn)來的37例中有9例出血后保守治療時間較長，最長達到56d,來我 院前輸血量在800ml-2000ml之間，入院后及吋給了栓塞止血。實驗室 檢查:hb 男 62-108g/l,平均 86. 3g/l;女 62-65g/l,平均 63. 4g/l; rbc 男2. 3x1012/l-3.4x1012/l,平均2. 86x100 12/l;女2. 4x 10 12/l-2. 6x1o0

5、0120/l,平 均2. 4x1012/l。1. 2方法:采用seidingers技術(shù)穿刺右股動脈,首先送入5fcobra 管至出血側(cè)腎動脈主干行dsa造影，顯示腎動脈分支（腎段動脈或分 支），根據(jù)造影劑外溢，明確腎動脈破裂的部位、程度、大小、范圍以 及是否有動靜脈痿及動脈瘤形成。如臨床診斷明確而腎動脈主干dsa 造影無杲常的，要行腹主動脈dsa造影或根據(jù)臨床穿刺部位超選到分 支動脈進行dsa造影，木組2例副腎動脈出血做腹主動脈dsa造影確 診。再在超滑導絲引導下超選選至出血動脈分支，如果出血處位于分 支末端超選困難時，則換4fcobra管進一步超選或采用sp微導管超選 插管，“冒煙”確認導管

6、頭抵達動脈出血口處后將明膠海綿顆粒（條） 同造影劑、生理鹽水與慶大霉素混合液經(jīng)導管緩慢注入，每次栓塞后 “冒煙”檢查栓塞效果，直至造影劑外溢征象消失;sp微導管超選插 管時可用pva作栓塞材料。10分鐘后，將導管退至腎動脈主干dsa造 影復查確定出血征象消失，拔管拔鞘,加壓止血包扎，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后 臥床3-7天，輔以藥物止血、對癥及抗感染治療。術(shù)后進行了 3-18個月（平均9. 7個月）隨訪,81例患者中有22例 行靜脈尿路造影，并把造影后腎盂腎盞形態(tài)變化及腎功能情況與患者 腎栓塞的范圍進行對比分析。2.結(jié)果81例pcnl術(shù)后腎出血患者選擇性或超選擇性dsa血管造影造表 現(xiàn)為造影劑外溢67例;

7、造影劑外溢并a-v痿9例,動脈腎盂痿2例,a-v 痿2例,造影劑外溢并a-v痿及假性動脈瘤1例。65例用明膠海綿栓 塞，15例用pv微粒栓塞，1例腎門區(qū)大a-v痿并假性動瘤的患者先用 彈簧圈填塞,再用絲線段及明膠海綿顆粒栓塞。所有患者栓塞后dsa 造影顯示出血及a-v痿征象消失,止血成功率達100%。栓塞術(shù)后76 例患者出現(xiàn)患側(cè)腰部脹痛、低熱、惡心等癥憂經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),24 小吋所有患者hb和rbc不再下降并遞增,2-3d肉眼血尿消失;2-5d鏡 下血尿消失。隨訪3-18個月（平均9. 7個月）無腎出血復發(fā)，血尿素氮、 肌酹正常;80例患者血壓正常，1例全腎栓塞患者1周后出現(xiàn)高血壓， 但冃前

8、無口感癥狀，止在隨訪觀察。22例隨訪患者靜脈尿路造影腎功 能正常，除7例栓塞部分腎盞有不同程度變形外，其余腎盞均正常。3 討論pcnl術(shù)后腎出血的治療是泌尿外科醫(yī)師面對的難題，同樣也成為 阻擋泌尿外科開展pcnl的瓶頸。汪金榮等3認為pcnl術(shù)后出血的原因有:穿刺針或筋膜擴張器直接損傷 腎段或葉間動脈;腎臟隨著呼吸運動上下移動時穿刺針切割腎實質(zhì)； 鞘置入?yún)歼吘壡懈顡p傷小血管;筋膜擴張器進入過深損傷腎盂對側(cè)或 腎黏膜下血管;輸尿管鏡擺動角度過大撕裂腎實質(zhì);腎實質(zhì)切開取石 術(shù)后疤痕增生抑制損傷血管收縮；腎動脈壓力較高或動脈硬化;凝血 機制障礙等。為取盡結(jié)石而進行多通道擴張也是引起pcnl術(shù)后大出

9、血的原因2；有時穿刺通道與結(jié)石角度過大,勉強取石可能會因為 擺鏡角度過大撕裂腎實質(zhì)或盞頸而造成術(shù)后大出血。pcnl術(shù)后嚴重 出血往往難以口止，保守治療效果差。近年來，隨著介入技術(shù)了發(fā)展， 經(jīng)皮穿刺超選擇性腎動脈栓塞術(shù)為pcnl術(shù)后大出血提供了一種即能 最大限度地保存患側(cè)腎功能，乂能有效治出血的的好方法。該方法較 手術(shù)探察修補的損傷小，同吋降低病死率和腎切除率,縮短住院吋間 4。本組81例pcnl術(shù)后腎出血患者經(jīng)超選擇性腎動脈栓塞 術(shù)后出血停止，生命體征迅速穩(wěn)定，一般情況快速好轉(zhuǎn)，除1例全腎栓 塞術(shù)后出現(xiàn)高血壓，未發(fā)手其他嚴重并發(fā)癥。理論上，出血速度$0. 5nil/分即可為造影劑發(fā)現(xiàn)。pcnl

10、術(shù)腎動脈 機械性損傷后，腎動脈壓力較高，出血量較大，一般遠超過0. 5ml/分， 因此pcnl術(shù)后腎出血多能為dsa檢查發(fā)現(xiàn)。dsa造影檢查表現(xiàn)主要 是造影劑外溢呈團狀、片狀造影聚集;其次為單獨或合并腎動靜脈痿, 表現(xiàn)為動脈期腎靜脈顯影;再次是出血沿腎造痿管邊緣流入腎盂，本 組有1例合并假性動脈瘤。pcnl術(shù)后腎出血與pcnl手術(shù)直接相關(guān)聯(lián)，屬于醫(yī)源性損傷，處理 不當往往會引起醫(yī)療糾紛，因止，在進行腎動脈栓塞止血術(shù)吋,首先要 最大限度的超選插管至腎段動脈或其分支，超選困難吋，可采用sp導 管以保證超選擇栓塞。木組22例隨訪靜脈尿路造影腎盂腎盞的形態(tài) 變化情況與患腎栓塞的范圍進行對比分析的結(jié)果表

11、明,其與超選插管 栓塞的腎動脈的范圍密切和關(guān)。其次是要慎重選擇栓塞材料，最好選 擇中短期，明膠海綿是既經(jīng)濟又實用的中短期栓塞材料，根據(jù)出血血 管的大小，把明膠海綿剪成ixlxlmm-2x2x5mm不等的顆粒（條），我們 只在使用sp微導管超選插管時,為防止顆粒大小不阻塞導管而用 pva作為栓塞材料。再次是謹防過度栓塞，因害怕止血后再出血而反 復栓塞，使栓塞顆粒返流而致腎栓塞范擴大，本組7例栓塞部分腎盞 有不同程度變形患者的中3例系過度栓塞致腎的栓塞范圍相對較寬 而引起。當合并有腎a-v痿吋，最好采用明膠海綿條進行栓塞,防止栓 塞顆粒進入靜脈而引起和應的并發(fā)癥。超選擇腎動脈栓塞治療pcnl術(shù)后腎

12、岀血應注意:腎段動脈的 分支葉間動脈或弓形動脈近端出血以及副腎動脈出血易漏診，本組分 別遇1例和2例，此時應根據(jù)臨床穿刺部位超選擇至腎段動脈行dsa 造影，以便顯示出腎段動脈小分支的出血點;或行腹主動脈dsa造影， 了解是否有副腎動脈出血，防止漏診。留置腎造痿管的病人,因造痿 管的壓迫出血征象可能不明顯，需仔細觀察是否有出血沿腎痿管邊緣 流入腎盂,必要時拔管造影檢查。術(shù)中推注栓塞劑，宜少量多次間隙 栓塞，“冒煙”檢查出血點消失即停止栓塞，防止過度栓塞。為了最 大限度地保存腎功能，一定要趣選擇插管至出血動脈。栓塞前要了 解對側(cè)腎功能，若對側(cè)腎功能差，行栓塞止血治療要謹慎，甚至放棄治 療。應選用非離子造影劑以減少對腎功能的損害。根據(jù)岀血的血 管大小選擇栓塞劑，最好使用明膠海綿顆粒或明膠海綿條，只有在使 用sp導管插管至腎段動脈小分支時才用pvao全腎栓塞要慎z乂 慎。超選擇腎動脈栓塞治療pcnl術(shù)后腎出血的并發(fā)癥少、安全、止 血快、創(chuàng)傷小、方法簡便，經(jīng)隨訪觀察，療效確切，對最大限度的保留 患者腎功能有重要的臨床意義,可作為pcnl術(shù)后腎出血的首選治療 方法。參考文獻1李遜微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2003, 7(5):338. gremmo e, balianger p,dore b, et al. hemorrhagic complications during pe