急腹癥X線CT診斷與鑒別診斷PPT課件

1、急腹癥的定義 “急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類疾病。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、泌尿系結石、婦科急癥等等。 這是一個挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。 治療方法從急診外科手術到讓患者安靜而不同，誤診可能會易導致必要治療的延誤或實行不必要的外科手術。超聲和CT是對急腹癥病人做出快速而準確診斷的檢查方法。 這里主要對急腹癥病人的放射影像學檢查做一個簡單的闡述。 我們主張對一個急腹癥患者首先做出下面兩項判斷： 1.確認或排除最常見的疾病 2.一般常見疾病的影像學表現影像學檢查

2、方法 普通的腹部平片X線檢查的價值不容忽視。 優(yōu)勢：顯示腹腔內游離氣體、腸腔內脹氣或積液、腹內高密度影等。 適應癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽性結石、腹腔內高密度異物或鈣化等。 CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視。 優(yōu)勢：較全面、準確發(fā)現病變，顯示病變的程度和范圍；顯示腹內較早期、微小的病變；合理使用窗技術，有利于顯示腹腔內少量游離氣體；在大多數情況下，還能判斷病變的性質。 通常大部分急腹癥CT診斷的準確性較高。 一個腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內充滿液體而腔內沒有空氣 腹部平片不能確定腸梗阻時，通常需要CT進行檢查。 對于大部分急腹癥患者可以采用CT檢查。左圖

3、： 急腹癥患者，腹部立位平片表現正常。右圖： CT 顯示小腸環(huán)狀擴張（箭頭），因為里面充滿液體而腔內不含空氣，腹部平片沒有陽性發(fā)現。二.確認或排除最常見的疾病 很多疾病可以導致急腹癥，但幸運的是，這當中為數不多的病是臨床常見且得到重視的。 重點確認或排除以下三個常見?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。2.1 ： 闌尾炎 沒有其他癥狀或化驗結果的右下腹疼痛均應視為闌尾炎，除非有其他證明。 如果無法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個好的替代診斷。 如果找不到闌尾，并且沒有合適的其他診斷來解釋檢查結果，不要輕易地下：“沒有闌尾炎”。正常的闌尾首先要識別闌尾。 闌尾X線檢查意義不大，CT表現為起于

4、盲腸基底部的管狀盲端結構。 不能把闌尾誤認為小腸環(huán)。其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。 在圖像上測量闌尾的外部直徑是最重要的標準。 偶爾可以發(fā)現正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為正常闌尾的閾值。 正常闌尾位置多樣，常位于右側髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內側。最大直徑6毫米、 周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內含氣體 、液體，密度混雜。 闌尾管壁一般小于3mm。 正常闌尾： CT 顯示一個含氣不擴張的闌尾，周圍圍繞均勻的低密度脂肪影 炎性闌尾 一個發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。 CT可以表現為一個周圍被脂肪束包繞、其內充滿積液的管狀盲端結構的炎性

5、闌尾。 增強CT表現為一個明顯強化壁的延續(xù)闌尾。 CT靜脈增強對比檢查有助于顯示炎性闌尾。 炎性闌尾增強CT：闌尾表現為積液擴張和周圍脂肪束 2.2 ：憩室炎 如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結腸憩室炎。 憩室炎CT表現為結腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。 CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法 乙狀結腸憩室炎：脂肪束和結腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒有形成膿腫 經常誤診結腸癌，影像表現相類似，尤其是當結腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應或炎癥所致的脂肪束包繞時。 結腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見，通常將結腸癌列入與乙狀結腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷 ，一般情況下憩室炎周圍脂肪密度增高程度、

6、范圍較結腸癌明顯。左圖： 乙狀結腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室 。乙狀結腸壁增厚。右圖：乙狀結腸癌，周圍有限的脂肪束 2.3 ： 膽囊炎 膽囊結石阻塞膽囊管時發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導致膽囊壁發(fā)炎。 CT通常難以發(fā)現膽結石，超聲檢查對評價膽囊結石、膽囊炎更好。 對無壓痛的膽囊不能依賴于測量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大 膽囊炎的CT表現為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。 體格檢查膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”） 膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結石是否可以發(fā)現取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。 膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現，而CT有時可以顯示脂肪束。

7、 需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。 因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫 膽囊炎CT表現：增厚、水腫的膽囊壁，周圍可見一些脂肪束 三. 急腹癥一般影像征象 排除上述常見的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個腹部任何異常影像表現：尋找發(fā)炎的脂肪、 腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體 。3.1 炎性脂肪 炎性脂肪CT上表現為脂肪束，炎性脂肪出現在哪里就表明哪里有問題。 一般來說，產生炎癥的器官或結構就在炎性脂肪的中心或最靠近處 CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網膜梗死 3.2 腸壁增厚 腸壁增厚表明炎癥或腫

8、瘤，鑒別診斷較廣泛。 小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經內分泌癌、淋巴瘤、間質瘤等）的相對很少。 局部結腸壁增厚的患者首要考慮結腸癌。 結腸粘液腺癌3.3 腸梗阻 阻塞或麻痹造成腸管病理性擴張，是腸內容物通過受阻的急性癥候群。 首先要確定有無梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。 尋找正常不擴張的腸管，導致腸梗阻阻塞的原因就在那里 阻塞性腸梗阻。CT 顯示小腸擴張，但部分小腸和全結腸不擴張。因此，這是一個小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因： 腸套疊 小腸梗阻(SBO) 約占急腹癥病人4%。 當看到擴張的小腸和萎陷的小腸時，則可診斷SBO。 當存在

9、梗阻時，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉、 腸套疊、腹股溝疝）。 粘連性腸梗阻占60-80%，是常見原因，主要表現為擴張的小腸逐漸過渡到萎陷的小腸。n “小腸糞便標志”(SBFS) 是一 個非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。SBFS的表現是在擴張的小腸里出現氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質的征象。下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位SBFS征象：擴張的小腸內出現糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻 一個沒有任何正常腸道的梗阻強烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應，引起炎癥反應的原因很多。3.4 腹腔積液 正常人腹腔內沒有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯

10、窩偶爾可以發(fā)現少量積液。 腹水不是腹部疾病的特異性表現，只是表示“有病了”。 為了判斷腹水是無菌性反應滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過穿刺抽取腹水判斷。肝、脾周圍，肝腎隱窩可見液性低密度影3.5 游離氣體 腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個外科急腹癥。 氣腹的常見原因只有兩個： 胃潰瘍穿孔。 結腸憩室炎穿孔。 闌尾炎穿孔通常不出現游離氣體。 在肺窗圖像中更易于發(fā)現游離氣體。懷疑闌尾炎患者的腹腔內游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好 雙側膈下新月形游離氣體四 . 鑒別診斷 日常工作中，一個可能導致急腹癥原因的完整列表沒有多大用處，下面提供幾種常見急性腹痛原因的圖像實例。4.1 腸系

11、膜淋巴結炎 腸系膜淋巴結炎是闌尾炎的常見的誤診病。 它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見原因。 它是一個右側腸系膜淋巴結良性的自愈性炎癥，沒有可證明的的基礎炎癥過程，兒童比成人多見。 只有發(fā)現了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因為闌尾炎也經常出現腫大淋巴結。 重要的征象是：一個正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結 正常闌尾和腫大的腸系膜淋巴結 4.2 腹股溝疝 腹腔內臟器在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。分斜疝、直疝兩種。 腹股溝疝是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右側多見。 嵌頓性疝一般發(fā)生在強力勞動或排便等腹內壓驟增時，通常都是斜疝。 右側腹股溝疝4.3右側憩室炎 右側結腸

12、憩室炎臨床表現可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長。 相對于乙狀結腸的憩室，右側的結腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結腸壁各層。 這可以解釋右側憩室炎良性、自限性的特征 CT 顯示局部結腸壁增厚與一個炎性盲腸憩室4.4 婦科急腹癥 卵巢腫瘤蒂扭轉，臨床表現可以類似于闌尾炎和憩室炎。CT表現：盆腔腫塊通過條索狀軟組織影與子宮相連，常可見“漩渦征”，子宮偏向扭轉側。 異位妊娠破裂，多見于輸卵管峽部及間質部，發(fā)病多在輸卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超聲。 卵泡囊腫破裂，子宮內膜異位，急性輸卵管炎等。右側卵巢囊腫蒂扭轉，見漩渦征4.5 大網膜腸脂垂炎 腸脂垂是附屬于大網膜的突出在結腸漿膜表

13、面的脂肪結節(jié)。 大網膜腸脂垂可能因扭轉和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。 特征性“環(huán)征”表現與炎性器官腹膜外層周圍的大網膜腸脂垂相對應。大網膜腸脂垂炎的CT特征性表現：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍 據報道，大約有1%大網膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。 依據特征性表現明確診斷很重要，因為大網膜脂垂炎是自限性疾病。 CT表現為鄰近結腸的炎性脂肪腫塊。 重要的征象： 鄰近結腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊 左側大網膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征 4.6 泌尿系結石 尿路結石往往導致腹側疼痛，但一個輸尿管結石偶爾可出現類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。 另一方面超過25%的闌尾炎病人因為闌尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導致血尿、膿尿和蛋白尿 右輸尿管小結石導致右側腹側疼痛 4.7 動脈瘤破裂等腹部大血管病變 大多數腹主動脈瘤破裂在左側腹膜后。 臨床表現可類似乙狀結腸憩室炎或由于受到相鄰結構對血腫撞擊的腎絞痛。 但大多數病人有典型的三聯征：低血壓、搏動性腫塊和腰痛。 動脈瘤連續(xù)泄露導致在腹腔內破裂，最終死亡。 CT檢查在診斷動脈瘤破裂方面，敏感性和特異性均較高。 如果臨床高度懷疑動脈瘤，通過CT掃描可以確診或排除動脈瘤的存在。動脈瘤破裂：左腹膜后積液 腹主動脈瘤破裂，腹腔大量積血急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死4.8 胰腺炎