義診活動備案表

1、義診活動備案表義診活動名稱：義診組織單位（蓋章）：申請備案口期：年 月 口廣東省衛(wèi)生廳制填表說明1、此表根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于組織義診活動實(shí)行備案管理的通知（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)【2001 365號）制訂，為義診組織單位到衛(wèi)生行政部門進(jìn)行義診活動 備案時(shí)專用。2義診組織單位應(yīng)在開展義診活動前11 30日到義診所在地縣級以 上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 組織義診時(shí)，組織單位應(yīng)在開展義診活動前11 30日分別向其所在地和義 診所在地相應(yīng)的縣（區(qū)）、市（地、州）或省（自治區(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政 部門備案。攵表1中，如醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員情況一頁不能填完， 可另頁填寫。4表

2、2,如有多個(gè)機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員參加義診，則每個(gè)醫(yī)療、預(yù)防、 保健機(jī)構(gòu)都需填寫一張表（可復(fù)制）。請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規(guī)范漢字，字跡清楚，填寫項(xiàng)目、 內(nèi)容完整。6此備案表應(yīng)一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開 展義診活動時(shí)，此備案表與義診活動備案回執(zhí)一并攜帶至現(xiàn)場備查。表1義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質(zhì)社團(tuán)/企業(yè)/事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質(zhì)社團(tuán)/企業(yè)/事業(yè)義診活動 聯(lián)系人工作移動電話電話開展時(shí)間自年月日 時(shí)至年月日時(shí)開展地點(diǎn)場所面積義診內(nèi)容參加的醫(yī) 療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu) 及派出醫(yī) 務(wù)人員數(shù)機(jī)構(gòu)名稱登記機(jī)關(guān)登記兮或設(shè)置批準(zhǔn)號派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)以上共個(gè)醫(yī)療、預(yù)

3、防、保健機(jī)構(gòu)，名醫(yī)務(wù)人員參加義診活動。我單位同意下列共 名醫(yī)務(wù)人員參加由 （單位）擬于年月日時(shí)至年月日時(shí)在（地點(diǎn)）組織的（義診名稱）義診活動，在義診吋佩戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實(shí)。單位名稱（蓋章）：口期：年 月 口姓名性別年齡技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號表3責(zé)任承諾書在開展本次備案的義診活動中，我承諾：一、在預(yù)定時(shí)間、地點(diǎn)、按照備案的內(nèi)容開展義診；二、義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；三、不弄虛作假，不誤導(dǎo)、欺騙公眾；四、不聘請、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；五、不進(jìn)行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；六、不違反義診管理的規(guī)定；七、自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。承諾人（組織單位法人代表）:一、組織單位的登記注冊書（原件及復(fù)印件）；二、組織單位法人代表證明材料；三、參加義診醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件 及復(fù)印件）或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的有效證明原件及復(fù)印件）；四、參加義診的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（原件及復(fù)印件）或護(hù) 士執(zhí)業(yè)證書（原件及復(fù)印件）或其他證明材料；五、在城鎮(zhèn)公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書。六、現(xiàn)場擬張掛的橫幅