39例口服百草枯中毒患者的臨床救治體會(huì)

1、39例口服百草枯中毒患者的臨床救治體會(huì)【摘 要】目的：總結(jié)口服百草枯屮毒患者的臨床救治方法，旨在提 高患者治愈率，降低病死率。方法：對(duì)我醫(yī)院2010年1月至2012年1月 間，收治的口服百草枯中毒39例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié) 臨床救治經(jīng)驗(yàn)，急救方法主要包括迅速洗胃清除體內(nèi)毒物、血液灌流促進(jìn) 毒物排出、應(yīng)用氧自由基清除劑阻止毒物対組織的損害、藥物應(yīng)用及時(shí)治 療多臟器功能損害等。結(jié)果：通過(guò)及時(shí)救治39例急性百草枯中毒患者中 死亡12例，放棄治療2例，25例好轉(zhuǎn)或治愈，急救成功率為64.10%,效 果滿意。結(jié)論：救治急性百草枯農(nóng)藥中毒時(shí)徹底清除毒物是治療的關(guān)鍵， 同時(shí)采用綜合方法促進(jìn)毒物

2、排出、應(yīng)用氧自由基清除劑阻止毒物對(duì)組織的 損害和針對(duì)多臟器功能損害的藥物及時(shí)應(yīng)用也很重要?！娟P(guān)鍵詞】口服；農(nóng)藥白草枯；中毒；患者；急救；治療【中圖分類號(hào)】r61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1004-7484 (2013) 06-0610-02百草枯(paraquat, pq)又名“克無(wú)蹤”、“龍卷風(fēng)”屬有毒類農(nóng)藥， 是目前在我國(guó)農(nóng)村廣泛使用的接觸性脫葉劑及除草劑，口服致死量約15ml 【1】。治療上目前無(wú)特效解毒劑，仍然以支持治療為主，臨床療效較差， 病死率高達(dá)50%80%,搶救成功率低。為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)， 提高治愈率，降低病死率，現(xiàn)總結(jié)我院兩年來(lái)治療的39例百草枯中毒患 者的臨床經(jīng)

3、驗(yàn)匯報(bào)如下。1資料與方法1. 1臨床資料2010年1月至2012年1月間，我醫(yī)院收治的經(jīng)口服百 草枯屮毒患者39例屮男性17例，女性22例，均有明確的經(jīng)口攝入百草 枯病史，年齡22-71歲，口服20%百草枯劑量10-200mlo服毒至就診時(shí)間 為30n)in-25h。臨床表現(xiàn)：39例患者均以腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥 狀為首發(fā)癥狀，6-12小時(shí)后出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶異常肝損害18例，出現(xiàn) 肌酥、尿素氮異常等腎功能不全25例，出現(xiàn)肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維 化-胸腔積液等肺損害27例，其他述有口腔潰瘍、食道糜爛、心肌損害等 表現(xiàn)。1. 2方法1.2.1 口服百草枯中毒患者一經(jīng)確診，洗胃是重要的措施。

4、本品有腐 蝕性，洗胃時(shí)需小心，以免引起食管或胃穿孔。以堿性液體2%碳酸氫鈉液 洗胃效果較佳，可屮和部分百草枯，洗胃液控制在每次灌入300-500nil, 洗胃液總量在2萬(wàn)ml左右，洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土(fuller, s earth)及膨潤(rùn)土 (bentonite)o漂白土，每100g可吸附百草枯6g,每 升劑量15%；膨潤(rùn)土，每100g可吸附百草枯6幻使用劑量每升7%。隨后 使用活性炭30g吸附、應(yīng)用20%甘露醇、硫酸鎂或硫酸鈉250ml導(dǎo)瀉,2 3小時(shí)交替使用一次。給予利尿及血液透析、血流灌注，后者效果較好， 應(yīng)盡早使用，直至體液中不能測(cè)到百草枯為止。連續(xù)應(yīng)用血液灌流對(duì)挽救 生

5、命無(wú)作用，但可延長(zhǎng)生存期限，以便有較多的時(shí)間選擇其他治療方法。1. 2. 2阻止毒物對(duì)組織的損害，選擇應(yīng)用氧自由基清除劑維生素c、e、a、b1、超氧化物歧化酶、硒、煙酸、還原型谷胱廿肽等。中藥丹參也顯 示出清除氧自由基的作用。避免與維生素k3、b12、泛酸鈣、乳清酸、抗 組胺類、長(zhǎng)效磺胺、四環(huán)素等合用。使用競(jìng)爭(zhēng)劑：心得安可與結(jié)合在肺內(nèi) 的百草枯競(jìng)爭(zhēng)受體使其釋出，用法為每日1030mgo同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 與免疫抑制劑如氫化可的松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫卩坐瞟吟、 氟尿卩密噪可減輕肺的纖維化作用。氨基苯甲酸鉀、秋水仙堿、放射治療可 以溶解肺纖維蛋白，使用放射治療能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量

6、，同時(shí)降低 纖維蛋白產(chǎn)生。1.2.3應(yīng)盡量避免氧氣治療，氧氣治療可加速氧自由基形成，促進(jìn)死 亡，故只有在呼吸困難及紫組時(shí)才應(yīng)用低流量氧氣吸入，且濃度要低。只 有在動(dòng)脈血氧分壓21%濃度氧氣吸入或用peep機(jī)械通氣。必要時(shí)實(shí)施肺移 植手術(shù)，早期的肺移植以失敗告終，原因是移植太早，移植的肺又出現(xiàn)纖 維化導(dǎo)致呼吸衰竭，近年主張?jiān)诤笃谶M(jìn)行肺移植手術(shù)，避開(kāi)遲發(fā)性肺損害 的時(shí)間。2結(jié)果39例急性百草枯中毒患者通過(guò)及時(shí)救治，死亡12例，放棄治療2例,27例好轉(zhuǎn)或治愈，急救成功率為64.10%,效果滿意。3討論百草枯為無(wú)色或淡黃色固體，無(wú)臭，溶于水，不溶于有機(jī)溶劑，對(duì)金 屬有腐蝕性。白草枯接觸土壤后迅速失活，

7、在土壤中無(wú)殘留2o百草枯 對(duì)人類屬中等毒類，經(jīng)口攝入百草枯后大部分經(jīng)糞便排泄，小部分經(jīng)小腸 吸收后于618小時(shí)內(nèi)分布至各器官和組織，其中以肺部的濃度最高，是 其他組織的1090倍，所以肺是主耍的靶器官，藥物以原形在5天內(nèi)經(jīng) 腎臟排泄。口服百草枯急性中毒患者口、咽、食管、胃、小腸等的黏膜層 出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍，并有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等消化系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺水腫，嚴(yán)重者 可發(fā)生ards。肺損害預(yù)后嚴(yán)重，是百草枯中毒的主要并發(fā)癥和死亡原因。大劑量口服中毒，48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血；小劑量口服，3 31夭遲發(fā)不可逆的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭

8、死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 為頭痛、頭暈、抽搐、幻覺(jué)等。嚴(yán)重者百草枯中毒患者出現(xiàn)心肌損害、肝 功受損及急性腎功衰竭，極少數(shù)患者可在無(wú)預(yù)兆的情況下突然發(fā)牛心跳、 呼吸停止而死亡。百草枯中毒的機(jī)制目前尚不清楚，但百草枯作為一種電子受體，可作 用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò) 氧化，造成組織細(xì)胞的氧化性損害，同時(shí)百草枯還會(huì)使體內(nèi)超氧化物歧 化酶、過(guò)氧化氫酶及還原型谷胱甘肽減低，從而加重病理?yè)p害。由于肺泡 組織對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺損傷為最突出的表現(xiàn)3o 另外，肺局部免疫細(xì)胞被百草枯異常激活除了直接的細(xì)胞毒性，活性氧還 通過(guò)吸引和激活粒細(xì)胞，增加花生四烯酸代謝

9、合成物，如血栓索、前列腺 素e、白三烯c4等，參與炎癥過(guò)程。在病變的早期有中性粒細(xì)胞的移入、 積聚，而且隨著屮性粒細(xì)胞移入、積聚的增多，釋放出大量氧化物，進(jìn)一 步加重了氧自由基的損傷作用，血管通透性升高，還可出現(xiàn)肺水腫、胸腔 積液，加重脂質(zhì)過(guò)氧化，最終導(dǎo)致生存率降低。一方面，可直接氧化細(xì)胞 膜上的硫基直接造成膜損傷，或彌散通過(guò)脂質(zhì)膜氧化細(xì)胞器，破壞i型膠 原和肺泡壁，影響病變的可逆性【4】，另一方面誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增生最終 形成肺間質(zhì)纖維化。因此入院后規(guī)范化的抑制免疫及抗肺纖維化很重要。 百草枯至今無(wú)特殊解毒劑，現(xiàn)在的治療主要通過(guò)減少吸收及促進(jìn)排泄來(lái)減 少百草枯的毒性作用，應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)來(lái)減輕

10、百草枯誘導(dǎo)的免疫損傷及 過(guò)氧化作用。血液灌流是治療白草枯中毒的有效措施【5】。血液灌流不僅 能迅速清除患者體內(nèi)的百草枯，還可清除膽紅素、內(nèi)毒素這些脂溶性且分 子量較大的毒索及各種炎性細(xì)胞因子，從而達(dá)到盡快解除中毒癥狀、阻斷 中毒首要環(huán)節(jié)、提高搶救成功率的效果。百枯草中毒后患者血液中的濃度 30min4h即達(dá)到高峰，因此中毒后210h進(jìn)行血液灌流可把尚未與血漿 蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來(lái)。早期血液灌流對(duì)減少組織對(duì)毒物的攝取和蓄 積有重要意義【6】，同時(shí)，早期充分的血液灌流也可預(yù)防或延緩肝、腎等 臟器的損傷。但因灌流僅能清除存在于血液內(nèi)的毒物，而對(duì)組織內(nèi)的毒物 清除有限，進(jìn)入組織內(nèi)的毒物很難再解離入

11、血，因此服毒后的死亡率仍很 咼。百草枯中毒預(yù)后極差，其預(yù)后與以下兒個(gè)因素有關(guān)：服毒方式：口 服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對(duì)預(yù)后較好。服毒量：一般認(rèn)為服入百 草枯在20mg/kg體巫以下者，無(wú)臨床癥狀或僅有胃腸道癥狀，存活可能較 大;服入2040mg/kg者，胃腸道、肺、肝、腎受損，發(fā)生肺纖維化，多 在12周內(nèi)死亡；而服入40mg/kg以上者，病情發(fā)展迅速，上述器官損 傷嚴(yán)重，兒乎全部在17天內(nèi)死亡。國(guó)內(nèi)資料報(bào)道口服量大的百草枯中 毒患者死亡率達(dá)100% 7l空腹與飯后服毒：前者預(yù)后不良，后者相對(duì) 較好?？诩?xì)胞：百草枯通過(guò)白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，因 而患者血象常有白細(xì)胞增多，如果白細(xì)

12、胞大于10x109/l或中性粒細(xì)胞人于85%,常常提示預(yù)后不良。重要臟器損害：百草枯中毒患者如果合并 有腎功能損害，也常常提示預(yù)后不良；資料顯示，草枯中毒患者如果合并 肺損害，死亡幾乎不能避免。肺外損害大都是可逆的，但肺損害幾乎不可 逆，出現(xiàn)進(jìn)行性的肺纖維化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。接觸百草枯的濃縮溶液能引起組織損傷、手皮膚丁裂和指甲脫落。長(zhǎng) 期接觸皮肽表現(xiàn)為水皰和潰瘍。經(jīng)皮大量吸收后會(huì)引起全身中毒，長(zhǎng)期吸入噴霧微滴會(huì)引起鼻出血。眼睛被污染后可引起嚴(yán)重結(jié)膜炎,長(zhǎng)期不愈而形成永久性角膜混濁【8】。因此我們應(yīng)對(duì)百草枯中毒患者足夠重視，對(duì)于百草枯中毒不僅僅是救治，更重耍的是預(yù)防。預(yù)防措施有禁止生產(chǎn)和出售百草枯；加強(qiáng)百草枯生產(chǎn),銷售，使用全過(guò)程的安全管理措施，配樣詳細(xì)的說(shuō)明書(shū)及救治方法;加強(qiáng)百草枯知識(shí)的培訓(xùn)，使出售和使用人員充分認(rèn) 識(shí)到百草枯的危害性。參考文獻(xiàn)：1 李對(duì)，李風(fēng)連淺析白草枯中毒救治及預(yù)防j中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011, 23 (2)： 1072 中華醫(yī)學(xué)會(huì)援臨床診療指南急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)m.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 366-3683 鄧朝霞，熊建瓊，何盛琴，等血液灌流對(duì)百草枯屮毒患者肺氣體交換及血漿百草枯濃度的影響j 重慶醫(yī)學(xué)，2009, 38 (20)： 2530-25314 曹飪，曾智，余海放急性百草枯中毒所致肺損傷的機(jī)制j 華西醫(yī)