50例60歲以上結(jié)直腸癌手術(shù)治療臨床分析

1、50例60歲以上結(jié)直腸癌手術(shù)治療臨床分析【摘要】目的討論老年人結(jié)直腸癌的特點，外科手術(shù)方 式的選擇，圍手術(shù)期的處理及并發(fā)癥的防治，以達到外科手術(shù)治療目的。方法 回顧性分析2006年1月2010年2月經(jīng)外科手術(shù)治療的50例60歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果 全組均行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6 24個月，隨訪 率100%o術(shù)后1年存活率為88% ( 44/50 ), 2年存活率為 48% ( 24/50 l術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥28例占56% ,術(shù)后死亡1 例。結(jié)論老年結(jié)直腸癌癥狀不典型，容易誤診、誤治，并 且合并癥多，手術(shù)風(fēng)險大。只有提高認識，選擇正確的術(shù)式， 加強圍手術(shù)期處理，才能提高手術(shù)成功率，降低死

2、亡率?？凇娟P(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；手術(shù)；老年人隨著人們生活水平的提高，平均壽命延長，我國逐漸進入老齡化社會。近年來我國老年結(jié)直腸癌患者日趨增多，由于老年結(jié)直腸癌患者感覺遲鈍，發(fā)病隱匿，誤診誤治率高， 且合并癥多，如慢性阻塞性肺氣腫、冠狀動脈硬化性心臟病、糖尿病、前列腺肥大等老年性疾病。因此，在治療老年人結(jié)直腸癌時，要根據(jù)老年人的具體情況，選擇性應(yīng)用根治術(shù)或姑息性手術(shù)，不能一味要求根治性手術(shù)。對能提高生活質(zhì)量,延長生命，減少痛苦，減少并發(fā)癥即是手術(shù)成功。筆者所在 醫(yī)院2006年1月2010年2月收治60歲以上結(jié)直腸癌50 例，現(xiàn)報告如下?？?資料與方法口1.1 一般資料 本組50例中男33例 女仃例，

3、年齡60 82歲，平均71歲。結(jié)腸癌占14例，直腸癌占36例，低位 直腸癌（腫瘤下緣距肛門7 cm之內(nèi)）25例。腫瘤病理學(xué)分 類:管狀腺癌23例，乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌8例，未 分化癌3例。臨床病理分期：dukes分期a期0例，b期3 例，c期44例，d期3例?？?.2臨床表現(xiàn)及治療大便帶血或大便習(xí)慣改變50例， 占100%o直腸癌中有25例肛門指診可以觸及腫塊，站立位 腹部平片提示腸梗阻23例，纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)腫塊4例。術(shù) 前診斷：急性腸梗阻7例，直腸癌25例，下消化道出血16 例，腹部腫塊伴貧血2例。術(shù)前合并癥，50例中有34例合 并有其他疾病，占68% （ 34/50 ）,其中有2種以

4、上者6例, 占12%，主要合并有呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎?，肺氣腫） 23例，前列腺增生尿潴留21例，心臟病18例，糖尿病7 例。治療：患者行手術(shù)切除43例，其中低位直腸癌保肛23 例，miles手術(shù)1例，乙狀結(jié)腸雙腔造痿1例，左半結(jié)腸癌 并急性腸梗阻單純造痿1例?？?結(jié)果口術(shù)后隨訪624個月，隨訪率100%o術(shù)后1年存活率 為88% ( 44/50 ), 2年存活率為48% ( 24/50 術(shù)后有28 例出現(xiàn)并發(fā)癥，占56% ,包括肺部感染笛例，切口感染8 例，腸痿2例，造痿口膨出1例，心功能不全7例，泌尿系 感染6例，粘連性腸梗阻2例。術(shù)后1d因呼吸功能衰竭死 亡1例。50例患者及家屬均及

5、時溝通，講清病情，告知風(fēng)險， 取得理解支持，均未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛?？?討論口隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和物質(zhì)生活水平的提高，進食高脂肪、高蛋白食物逐漸增多，而飲食纖維往往不足。我國人民 的平均壽命有顯著延長，我國已進入老齡化國家，老年人患 結(jié)直腸癌人數(shù)不斷增加。由于老年患者起病隱匿，癥狀不典 型,加上老年人對疼痛不敏感，不易引起注意，所以病程較 長。老年人隨著年齡的增加，消化功能弱，大都有慢性便秘 史,有多種伴隨疾病，容易誤診為便秘、痔、結(jié)腸炎、慢性 闌尾炎等疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，反復(fù)不完全腸梗 阻時，患者及醫(yī)生均忽視了結(jié)腸癌的可能性，加之老年人行 動不便，家人照顧不周，缺乏健康意識，癥狀輕時不引

6、起重 視，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀就診時，多屬中晚期1 jo因此，對于 老年人出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、腹脹、便血，就診時醫(yī)生應(yīng)考慮 到結(jié)腸癌的可能，常規(guī)行肛門指診。直腸癌比例較高，約占 75%甚至更高，近年來在我國的發(fā)病率居高不下，并且有逐 年上升的趨勢2 jo我國直腸癌以低位直腸居多，約占74.1% 3 jo通過肛門指診就能診斷大部分直腸癌，簡單易行，經(jīng) 濟準確。如果肛診未觸及腫塊，指套有血染，要行纖維結(jié)腸 鏡檢查，x線氣頓雙重造影，對于不能耐受內(nèi)鏡檢查，有條 件的醫(yī)院可行ct結(jié)腸充氣造影，經(jīng)過這些檢查可發(fā)現(xiàn)病灶 的位置、數(shù)量及性質(zhì)?？趯τ谝约毙阅c梗阻為表現(xiàn)的結(jié)直腸癌，處理起來比較棘手。此類患者體質(zhì)差，胃腸

7、減壓不理想，灌腸也無效，患者 情況緊急。若手術(shù)準備的時間越長，腹腔室高壓綜合征帶來 的并發(fā)癥就越多，所以不允許充分的術(shù)前準備。筆者建議, 必要的腹部x線片及ct檢查，了解梗阻的部位和原因，術(shù)前補液糾正電解質(zhì)紊亂，備血后急診剖腹探查，手術(shù)力求簡 單有效，安全，不可追求根治，可采取近端造口或捷徑手術(shù), 先保命，等恢復(fù)飲食，一般條件改善后，再根據(jù)患者的具體 情況決定是否第2次手術(shù)。本組有1例術(shù)后1d呼吸衰竭死 亡就是因為就診時間晚，腹腔壓力高，病情重，體質(zhì)差，未 能搶救成功?？趯τ诘臀恢蹦c癌，如果腫瘤下緣距肛門大于5 cm ,分化 良好，病變較早，切除腸管后，括約肌及肛管完好者可以行 保肛手術(shù)。目前

8、認為患者的年齡并不是手術(shù)的絕對禁忌4, 術(shù)中應(yīng)注意直腸系膜全切除(total mesorectal excision, tme )的規(guī)范操作，保留盆腔自主神經(jīng)，不僅保證了手術(shù)的 根治性，還能明顯降低術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率，提 高患者的生活質(zhì)量?？趯夏晷越Y(jié)直腸癌一定要掌握好手術(shù)原則，即解除梗阻， 延長生命，提高生活質(zhì)量，不能一味要求根治術(shù)。對一般情 況好，沒有全身轉(zhuǎn)移，能夠耐受根治術(shù)的患者，可以行根治 術(shù)，當(dāng)然，根治術(shù)能延長患者的生存期。對于體質(zhì)差，合并 癥多，不能耐受腫瘤切除手術(shù)者，不能勉強，可采用近端造 口或捷徑手術(shù)，解除梗阻，術(shù)后給予放療、化療。鑒于老年 人機體免疫狀態(tài)相對較低，癌

9、細胞分化程度高，惡性程度低, 淋巴轉(zhuǎn)移較慢的生物學(xué)行為，這樣往往能達到較好的療效。 對于合并癥的處理，從入院到出院整個圍手術(shù)期都應(yīng)高 度重視。因為老年人往往合并有呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣 管炎、肺氣腫，心臟病如冠狀動脈硬化、心房纖顫、房室傳 導(dǎo)阻滯，高血壓，糖尿病，前列腺肥大等。對合并癥的嚴重 程度、用藥療效、目前存在的問題，要進行全面的體檢和必 要的檢查，給予進一步的處理，對手術(shù)的影響及術(shù)后的恢復(fù) 要做到心中有數(shù)，并且在術(shù)前談話時與家屬溝通好，取得家 屬的理解支持與信任。同時要加強圍手術(shù)期的管理，積極有 效的控制并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率?？诰C上所述，提高老年結(jié)直腸癌的確診率，爭取早發(fā)現(xiàn)早 診斷早治療，避免誤診誤治。老年結(jié)直腸癌的治療仍以外科 手術(shù)為主，手術(shù)時要綜合考慮患者的病情，個體化治療，以 延長生命，減少痛苦，提高生活質(zhì)量為原則。積極有效的處 理合并癥，加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。口參考文獻口1 谷亞波，魯曉楠,田永恒，等高齡結(jié)、直腸癌135例臨床分析中國實用醫(yī)藥,2005,5(26):1 &19 口2 陳利生低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)原則、方式及評 價大腸肛門病外科雜,200