坎貝爾第十節(jié)并癥

1、第七章：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)：并發(fā)癥坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)主講人：馬志強(qiáng)第十節(jié)：并發(fā)癥n一、骨折n二、下肢不等長(zhǎng)n三、松動(dòng)n （一）股骨假體松動(dòng) n （二）髖臼假體松動(dòng)n四、脫位和半脫位n五、粗隆不愈合n六、感染（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素 （二）分類(lèi)（三）診斷（四）處理（五）術(shù)后感染翻修及假體取出 第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折n股骨或髖臼骨折可發(fā)生在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后。n股骨骨折在手術(shù)的一個(gè)或多個(gè)步驟都可能發(fā)生。na型骨折 a1、a2、a3nb型骨折 b1、b2、b3nc型骨折 c1、c2、c3n每一型又被細(xì)分為：?jiǎn)渭兇┛?亞型1)、n 無(wú)移位骨折（亞型2）n 有移位骨折（亞型3）

2、。第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折na型骨折是局限于近端干骺端的骨折。第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折nb型骨折累及股骨干近端，但可以通過(guò)長(zhǎng)柄假體固定治療n根據(jù)骨折的水平和移位的程度選擇不同的治療方式n包括骨移植、鋼絲環(huán)扎、長(zhǎng)柄假體翻修或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折 a.38歲女性患者， 非骨水泥股骨假體翻修術(shù)同時(shí)釘孔表面支撐植骨 術(shù)后2周，患者丈夫摔倒、壓在她的下肢上時(shí)發(fā) 生股骨骨折b.長(zhǎng)柄非骨水泥假體再次翻修和支撐植骨術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合，遠(yuǎn)端具有凹槽的組合式假體加強(qiáng)骨折部位旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折nc型骨折不能通過(guò)長(zhǎng)柄假體來(lái)翻修，并且可能累及股骨遠(yuǎn)端干骺端第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折第十節(jié)：并發(fā)癥

3、一、骨折n全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折的處理很困難。n這些骨折預(yù)防勝于治療。第十節(jié)：并發(fā)癥二、下肢不等長(zhǎng)第十節(jié)：并發(fā)癥二、下肢不等長(zhǎng)n理想狀況下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長(zhǎng)度應(yīng)相等，但手術(shù)時(shí)很難精確的確定肢體的長(zhǎng)度。第十節(jié)：并發(fā)癥二、下肢不等長(zhǎng)n如果延長(zhǎng)超過(guò)2.5 cm，則可引起坐骨神經(jīng)麻痹和跛行伴跨越步態(tài)。n小于1 cm的不等長(zhǎng)通常能耐受，而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種不等長(zhǎng)的感覺(jué)會(huì)逐漸減輕。軟組織攣縮引起明顯的肢體不等長(zhǎng)及骨盆傾斜時(shí)通過(guò)適當(dāng)牽引等物理治療能很好的矯正。很少需要手術(shù)松解緊張的軟組織。n目前，維持肢體等長(zhǎng)最可靠的方法是同時(shí)采用術(shù)前模板和術(shù)中測(cè)量。第十節(jié)：并發(fā)癥二、下肢不等長(zhǎng)n全髖關(guān)節(jié)置換的主

4、要目標(biāo)根據(jù)其優(yōu)先順序分別為n緩解疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度和肢體等長(zhǎng)。n術(shù)前應(yīng)告知患者不能保證肢體長(zhǎng)度一定相等。如果肢體延長(zhǎng)后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，那么寧可肢體不等長(zhǎng)也不要發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)n假體松動(dòng)是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一n也是最常見(jiàn)的翻修適應(yīng)證。n這里我們主要討論無(wú)菌性松動(dòng)n包括: 股骨假體松動(dòng)n 髖臼假體松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)n（一）股骨假體松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)n下面列舉的一些技術(shù)問(wèn)題可能會(huì)導(dǎo)致松動(dòng)發(fā)生。n(1)股骨頸表面骨松質(zhì)清除不干凈 n(2)插入假體部分沒(méi)有很好的骨水泥覆蓋，容易出現(xiàn)小裂縫。 n(3)髓腔內(nèi)骨松質(zhì)清除干凈后，沒(méi)有預(yù)留骨水泥填充空

5、間。n(4)注入骨水泥量少，不能保證骨水泥覆蓋。n(5)沒(méi)有對(duì)骨水泥加壓，使骨水泥不能流入骨間隙中。n(6)在骨水泥硬化過(guò)程中，沒(méi)有能保持好假體位置。n(7)股骨假體在髓腔內(nèi)放置位置不準(zhǔn)。（中置器）n(8)注射骨水泥技術(shù)不佳，使血液或一些碎片混入骨水泥使骨 水泥出現(xiàn)空隙。第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)n很難用影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)價(jià)非骨水泥型假體是否出現(xiàn)松動(dòng)。n目前缺乏足夠的臨床資料來(lái)證實(shí)影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的是新生骨質(zhì)n長(zhǎng)入還是纖維組織長(zhǎng)入。nengh、bobyn提出了一種簡(jiǎn)單分型，這種分型僅從x線(xiàn)片上判斷。n分型為：骨長(zhǎng)入、n 穩(wěn)定的纖維固定、n 不穩(wěn)。第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥三

6、、松動(dòng)n（二）髖臼假體松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動(dòng)n松動(dòng)可引起大腿或腹股溝區(qū)負(fù)重時(shí)疼痛。n剛開(kāi)始走路時(shí)疼痛，逐漸變?yōu)榛顒?dòng)時(shí)疼痛。n這種疼痛一般提示假體松動(dòng)第十節(jié)：并發(fā)癥四、脫位和半脫位第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位發(fā)生率平均約為3%，多種因素可引起脫位，包括n既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)史n后外側(cè)切口；n一側(cè)或雙側(cè)假體位置欠佳；n股骨撞擊骨盆或殘留骨贅；n股骨頸撞擊髖臼邊緣；n軟組織張力不足；n外展肌不全或無(wú)力；n大粗隆撕脫或不愈合；n圍手術(shù)期不配合或髖關(guān)節(jié)處于極限位置。第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位n手術(shù)入路的選擇也會(huì)影響術(shù)后脫位的發(fā)生率。n后外側(cè)入路脫位發(fā)生率為5.8% 而前外側(cè)

7、入路為2.3%第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位第十節(jié)：并發(fā)癥五、粗隆不愈合第十節(jié)：并發(fā)癥 五、粗隆不愈合n臨床中很少在初次全髖置換時(shí)采用粗隆截骨。n當(dāng)然，也有例外情況，包括一些ddh的患者、髖臼內(nèi)陷或改行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者。n翻修手術(shù)需廣泛顯露髖臼和股骨時(shí)常需要粗隆截骨。第十節(jié)：并發(fā)癥 五、粗隆不愈合第十節(jié)：并發(fā)癥 五、粗隆不愈合第十節(jié)：并發(fā)癥六、感染第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥n表現(xiàn)為疼痛、功能喪失、治療花費(fèi)增加等，常需n要將所有假體取出n嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則和提高手術(shù)室無(wú)菌條件可有效n預(yù)防直接污

8、染第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素 （一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素 （二）分類(lèi)（三）診斷（四）處理（五）感染翻修及假體取出第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素n減少術(shù)后感染最重要的因素就是預(yù)防性應(yīng)用抗生素naaos（美國(guó)嬌形外科學(xué)會(huì)）于2004年就預(yù)防性抗生n素選擇、術(shù)中劑量、術(shù)后最佳使用時(shí)間等發(fā)表了指n南。第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前用藥指南，并綜合耐藥性及患者過(guò)敏史等因素選擇用藥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素 n大部分術(shù)后感染由g+菌引起，特別是血漿凝固酶陰n性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（二）

9、感染的分類(lèi)1早期術(shù)后感染術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病。2慢性遲發(fā)感染術(shù)后1個(gè)月以上發(fā)病，癥狀隱匿。3急性血源性感染術(shù)后1個(gè)月以上感染，術(shù)后假體 功能恢復(fù)好，急性起病，遠(yuǎn)處感染灶引起。4僅術(shù)中培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)菌翻修時(shí)，做術(shù)中培養(yǎng)為陽(yáng)性第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（三）診斷n急性感染一般表現(xiàn)為：疼痛、發(fā)熱、傷口引流、皮膚發(fā)紅。n慢性感染一般表現(xiàn)為：術(shù)后功能恢復(fù)良好但疼痛持續(xù)存在不減輕第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（三）診斷重點(diǎn)查患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，皮膚是否發(fā)紅、腫脹，是否有竇道生成，是否有波動(dòng)感等關(guān)節(jié)造影可以診斷深部的感染第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（四）處理抗生素治療保留假體清創(chuàng)、灌洗去除假體清創(chuàng)、灌洗一期或二期翻修關(guān)節(jié)融合

10、術(shù)截肢術(shù)第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染n（五）感染翻修及假體取出n大多數(shù)患者因感染而引起的疼痛在翻修術(shù)后都能得到明顯緩解。n不要奢望能夠完全恢復(fù)肢體長(zhǎng)度及其活動(dòng)度n骨水泥與非骨水泥翻修的選擇主要應(yīng)取決于：n股骨可用骨量多少、患者年齡及預(yù)期壽命n使用抗生素骨水泥n翻修后感染復(fù)發(fā)將會(huì)變得極難處理，n而且預(yù)后往往不佳。n關(guān)節(jié)融合對(duì)于解決感染比較有效，n但會(huì)帶來(lái)功能喪失及持續(xù)性疼痛等問(wèn)題n（五）感染翻修及假體取出第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染第十節(jié)：并發(fā)癥七、血栓栓塞第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞n血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一n多種因素可增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞n臨床診斷通常根據(jù)

11、以下體征，即小腿和大腿疼痛及壓痛、homans征陽(yáng)性、單側(cè)下肢紅腫、低熱和脈搏增快。n然而，50%以上的患者其臨床表現(xiàn)不明顯。第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞n血栓栓塞可發(fā)生于骨盆、大腿和小腿的血管中。n在所有血栓癥中，80% - 90%發(fā)生于手術(shù)側(cè)。n靜脈造影仍然是診斷小腿和大腿血栓的最敏感和最特異的檢查，但診斷骨盆靜脈血栓時(shí)不可靠。n靜脈造影價(jià)格昂貴，且會(huì)引起患者不適，是一種創(chuàng)傷性檢查，而且存在造影劑過(guò)敏反應(yīng)并可引起血栓形成第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞n通常認(rèn)為，大多數(shù)患者應(yīng)采用藥物預(yù)防n目前還沒(méi)有一種確切的理想的藥物。n最常用的藥物為華法林、低分子肝素、戊聚糖和阿司匹林。第十節(jié)：并發(fā)癥 n八

12、、病死率n九、血腫形成n十、異位骨化n十一、神經(jīng)損傷n十二、血管損傷n十三、骨溶解第十節(jié)：并發(fā)癥八、病死率第十節(jié)：并發(fā)癥 八、病死率n住院期間的病死率為0.16% - 0.52%。n據(jù)報(bào)道，享有美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)者初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后90 d的病死率約為1%，翻修術(shù)后的病死率約為2.5%n男性、年齡大于70歲及具有心血管疾病者病死率較高第十節(jié)：并發(fā)癥九、血腫形成第十節(jié)：并發(fā)癥 九、血腫形成n術(shù)中預(yù)防血腫形成的最重要一點(diǎn)是仔細(xì)止血。n手術(shù)時(shí)出血不多的初次全髖關(guān)節(jié)置換者不放置引流。n翻修手術(shù)或初次手術(shù)出血較多及具有出血危險(xiǎn)因素者我們常規(guī)放置引流。n多數(shù)患者通過(guò)換藥、停止抗凝、治療凝血疾病、觀(guān)察傷口可得到

13、處理。第十節(jié)：并發(fā)癥十、異位骨化第十節(jié)：并發(fā)癥 十、異位骨化n目前，預(yù)防異位骨化主要采用低劑量放療和非甾體抗炎藥第十節(jié)：并發(fā)癥十一、神經(jīng)損傷第十節(jié)：并發(fā)癥 十一、神經(jīng)損傷n坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)可發(fā)生直接損傷、牽拉傷、牽引器、肢體體位及下肢延長(zhǎng)引起的壓迫、螺釘、鋼絲、抗突籠或異體骨等引起的壓迫、骨水泥燒傷或壓迫。第十節(jié)：并發(fā)癥十二、血管損傷第十節(jié)：并發(fā)癥 十二、血管損傷n全髖關(guān)節(jié)置換血管損傷罕見(jiàn)(0.2%0.3%)，n血管損傷后病死率為7%- 9%，截肢發(fā)生率為15%，永久性殘疾發(fā)生率為17%。n血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)包括翻修術(shù)和假體在骨盆內(nèi)移位。n血管損傷可由撕裂、下肢牽引或血管周?chē)浗M織回縮引起。n直接損傷或螺釘、骨水泥、鋼絲、反前突籠或環(huán)、帶螺紋髖臼假體或結(jié)構(gòu)性異體骨壓迫均可引起血管損傷第十節(jié)：并發(fā)癥十三、骨溶解第十節(jié)：并發(fā)癥 十三、骨溶解n在很多有關(guān)松動(dòng)及骨水泥型或非骨水泥型假體設(shè)計(jì)的報(bào)道中均提到