醫(yī)院安全生產(chǎn)大檢查的自查報告

1、第1頁 共7頁醫(yī)院安全生產(chǎn)大檢查的自查報告醫(yī)院安全生產(chǎn)大檢查的自查報告根據(jù)衛(wèi)生局安全生產(chǎn)會議精神要求，結合實際情況，我院 及時召開會議，周密部署各項工作，立即對醫(yī)療安全，治療儀 器、氧氣、鍋爐、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣設 備，易燃易爆、毒麻藥品、消防安全、災害性應急預案等進行 了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查情況總結如下：一、成立安全檢查領導小組，明確責任，狠抓落實。二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主 任為組員的安全生產(chǎn)領導小組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產(chǎn)領導小 組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到 人，層層落實。按照“誰主管，誰負責”的原則

2、，對自查內(nèi)容 進行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問 題立即整改，整改方案和整改結果報安全檢查領導小組組長簽 字。三、各個領域，逐項排查（一）醫(yī)療安全。檢查“首診負責制”、“三級醫(yī)師查房制度”、“疑難病 歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫(yī)療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制第2頁 共7頁度在實施過程中，是否根據(jù)“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細節(jié)管理，從制度完善到 職責落實，從技術操作到病歷書寫、從藥物應用到醫(yī)療廢物處 理，檢驗、放射、CT、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結果 如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理責任明確，科

3、室各項規(guī)章制度、人員職 責及工作流程落實到位?？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳?，能嚴把 科醫(yī)療基礎質(zhì)量及手術質(zhì)量、護理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種 檢查等環(huán)節(jié)質(zhì)量，使得一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到 落實，加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理和醫(yī)患溝通，嚴防醫(yī)療糾紛和醫(yī) 療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。2、規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)推進臨床路徑管理。各科室能夠 嚴格按照臨床路徑管理規(guī)范結合本科室實際情況下，遵照執(zhí)行 的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治 療、合理收費。同時能夠?qū)ψ儺愐蛩剡M行分析，討論導致變異 的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達到終末管理向過 程管理的轉(zhuǎn)變。3、醫(yī)技科室制

4、度落實到位，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。 各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術、病理診斷或出 院診斷對照資料與統(tǒng)計，機器設備專人負責，維護、保養(yǎng)、檢 查、登記記錄在案；醫(yī)學影像科管理符合放射診療管理規(guī) 定相關要求，醫(yī)技人員相對固定，相關人員持證上崗；檢驗 科嚴格執(zhí)行危急值上報制度，出現(xiàn)危急值后嚴格按照危急值處 理程序?qū)吮?、標本采集、標?頁 共7頁本運送、標本接收及標本監(jiān)測進行復核確認，并立即告知臨床，做以詳細的登記。檢 驗室嚴格遵照相關質(zhì)控標準進行室內(nèi)、室間質(zhì)控。醫(yī)療廢棄 物、廢水有專人嚴格按相關規(guī)定處理。4、完善優(yōu)質(zhì)護理各項內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務流程， 推行“一站式服務”，能夠?qū)颊咛?/p>

5、供健康教育和指導，保障 患者安全；在病區(qū)推行責任制整體護理工作模式，為患者提供 全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。護理人員全面履行護 理職責。護士長每天評估科室重點患者，根據(jù)患者病情、護理 難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對 應，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減 少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時進行上報；責任 護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康 教育等職責，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工 護理患者。積極開展延伸服務，院科兩級能夠堅持對出院患者 進行隨訪。5、嚴格執(zhí)行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床 合理用藥。按

6、照2013年抗菌藥物專項整治工作要求及院領導 的安排，建立完善了抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度等 一系列規(guī)章制度，從制度上確?？咕幬镎喂ぷ髀涞綄嵦帯?實現(xiàn)了醫(yī)師抗菌藥物處方權和藥師調(diào)劑權計算機管理，杜絕違 規(guī)越級處方的出現(xiàn)。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制 度。嚴格落實處方點評制度，第4頁 共7頁加強了對重點科室和重點病種的 用藥合理性點評。6、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理委 員會，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物流失、泄露、 擴散應急預案等一系列規(guī)章制度，并能夠根據(jù)新的要求進行及 時的更新、修訂和完善；負責醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓，能 夠熟練掌握醫(yī)廢管理相關要求，醫(yī)

7、療廢物收集專職人員防護設 施齊全。醫(yī)療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。醫(yī)療廢物 按規(guī)定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規(guī)范處置，污水污物 排放符合要求。對感染性疾病科設立了獨立專用衛(wèi)生間、處置 室和搶救室。備有足夠數(shù)量的防護用品，手衛(wèi)生及消毒設施齊 全。7、優(yōu)化服務流程、改善就診環(huán)境，方便患者就診。指導 患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標識清 楚，急診科急救設備齊全，處于備用狀態(tài)。（二）毒麻精藥品。實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建 立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按

8、照處方管理辦法要求進行開具。 按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進行記 錄。（三）儀器設備。儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電 壓、相第5頁 共7頁位符合要求，均有接地裝置。設備運行環(huán)境清潔、干 燥，房間環(huán)境符合設備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓后持證 上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。（四）消防安全。滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢； 消防器材均在有效期內(nèi)，可安全使用。同時保安科到每個科室 進行消防知識培訓，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災 發(fā)生時如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災； 強調(diào)消防通道的位置等知識。（五）鍋爐、壓力容器鍋爐

9、、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員 持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人 負責，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設備安全有效運 行，無安全隱患。鍋爐房內(nèi)通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆 放。（六）水、電、氧等。水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應 急燈及時充電，擺放到位。（七）公用車輛。對我院的公用車輛進行了嚴格的檢查和保養(yǎng)，對急救車輛 上的急救設備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更 換。嚴格落實我院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞駕車。第6頁 共7頁（九）災害性事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。組織全院職工學習災害性應急預案和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的 處理流程，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時，確保能夠隨時開 展突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作。通過這次醫(yī)療安全大檢查的全