手術治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例體會

1、手術治療Gartland型肱骨髁上骨折51例體會【關鍵詞】 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折在上肢骨折中較常見，特別是在兒童肘部骨折中更為多見，其發(fā)生率占兒童所有肢體骨折中最常見骨折的第二位1。根據(jù)其受力姿勢可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型占97.7%。Gartland于1959年按骨折移位程度將伸直型分為3型，型：骨折無移位；型：骨折遠折段后傾或同時有橫向移位，后側皮質仍完整；型：骨折斷端完全移位，皮質無接觸。Gartland 型骨折手法難以復位且不穩(wěn)定，保守療法較難奏效，多采用手術治療。該類骨折可原發(fā)或繼發(fā)血管神經(jīng)損傷及Volkmanns缺血攣縮，處理不當易致肘內翻畸形、關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥。筆

2、者自2000年9月2007年6月共收治Gartland型肱骨髁上骨折51例，均采用手術治療，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組51例，均為Gartland 型骨折，男39例，女12例；年齡758歲；左側22例，右側29例。開放性骨折5例，閉合性骨折46例。車禍致傷15例，摔傷36例。合并癥：腦外傷2例，腹腔臟器破裂1例，多發(fā)骨折4例。5例開放性骨折均在68h內急診手術治療。1例合并腹腔臟器破裂在傷后2周手術治療，其余病例在傷后15天內手術。 1.2 手術方法 基礎麻醉和（或）臂叢麻醉，取仰臥位，患肢消毒鋪巾外展于手術臺上。肘內側切口，于尺神經(jīng)溝內仔細游離尺神經(jīng)約

3、7cm，用橡皮條牽引保護，沿肱三頭肌腱尺側顯露骨折端，骨膜下有限剝離，清除卡壓組織，屈肘、牽引、復位骨折并維持，分別自內、外髁向骨折近端鉆進直徑1.52.0mm克氏針2根，克氏針稍穿透對側骨皮質交叉固定，如果骨折端不穩(wěn)定或粉碎，可平行外側克氏針鉆入第3根克氏針。肘關節(jié)屈伸活動，觀察骨折端有無異?；顒?，直至固定牢靠。尺神經(jīng)前置于筋膜下，克氏針尾折彎留于皮下。屈肘90°石膏托固定34周。拆除石膏后加強肘關節(jié)功能鍛煉。視復查X線片情況適時拔除克氏針。 2 結果 本組病例術后拍片均顯示解剖復位。病例均獲隨訪，隨訪時間318個月，骨折均愈合，愈合時間48周。無神經(jīng)損傷，無骨筋膜室綜合征及Vol

4、kmanns缺血攣縮，無肘內翻及骨化性肌炎發(fā)生。采用Flynnet等1974年標準對肘關節(jié)功能進行評價。優(yōu)：活動喪失0°5°；良：活動喪失6°10°；中：活動喪失11°15°；差：活動喪失>15°。結果本組優(yōu)38例，良11例，中1例，差1例。均無明顯肘內翻畸形。 3 討論 3.1 Gartland型肱骨髁上骨折機制 Gartland 型肱骨髁上骨折是嚴重的肘部骨折，骨折發(fā)生在肱骨最薄的部分，即由鷹嘴窩、冠狀窩構成的區(qū)域，骨折的橫斷面顯示其內外側及其中央部分僅是一個薄的條狀骨塊，輕度的旋轉未矯正就會造成骨折端接觸

5、面積明顯減少，穩(wěn)定性下降。如果旋轉移位不糾正，內側骨柱沒有支撐，會導致骨折遠端向內側傾斜，引起肘內翻畸形。Gartland 型肱骨髁上骨折骨膜完全斷裂，骨折端呈三維畸形，既有側方移位，又有前后方成角移位，還存在水平旋畸形。故該類骨折必須從三個平面都得到糾正，才能得到良好的復位。閉合復位石膏外固定對Gartland 型骨折很難達到復位要求。閉合復位經(jīng)皮克氏針固定要求操作者有較高的手術技巧，手術過程需配備C型臂。且并發(fā)癥較多：包括骨折再移位、肘內翻、醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷等，故本組病例筆者均采用了內側切口，顯露尺神經(jīng)，交叉克氏針固定，取得了滿意效果。 3.2 在手術治療過程中的體會 3.2.1 手術入路

6、的選擇 交叉克氏針固定的主要并發(fā)癥是內側克氏針對尺神經(jīng)的損傷，其發(fā)生率08%不等。既往有學者做肘內側切口，暴露并保護尺神經(jīng)后再穿針，以避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷2。肱骨髁上骨折另一常見并發(fā)癥是肘內翻畸形，特別是處于生長發(fā)育期的兒童發(fā)生率較高。肘內翻是肱骨髁上骨折后由于肱骨遠折端尺偏、尺嵌及內旋所引起，與骨骺損傷無關3，即遠近端的解剖對位不僅要求恢復肱骨下端30°50°的前傾角，還應糾正骨折端旋轉移位和內側的傾斜重疊?；谝陨显颍Y合本組手術操作，總結內側切口有如下優(yōu)點：（1）直接暴露游離尺神經(jīng)，避免了醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。（2）鷹嘴窩尺側骨嵴薄，對位和克氏針進針均較難，該切口可直接

7、糾正尺側移位且使直視下進克氏針更為容易。（3）從肱三頭肌尺側進入骨折端，避免損傷肱三頭肌，組織創(chuàng)傷小，且能達到解剖復位，保證了術后功能恢復。 3.2.2 內固定物的選擇 肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠狀窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分，內外側髁向近側延伸成堅強的雙柱，Y形解剖鋼板、單鋼板、雙鋼板固定可恢復內外側雙柱是完整性，但此類固定往往需要較廣泛的切開和剝離，增加了術后疼痛及關節(jié)僵硬的發(fā)生，尤其不適用于兒童骨折。本組病例采用克氏針交叉固定結合手術操作，總結有如下優(yōu)點：（1）術中只需少量切開及剝離，操作容易，醫(yī)源性損傷小。（2）克氏針價格便宜，易得到，且術中無需C臂機透視，適用于基層醫(yī)院。（3）術后骨

8、折愈合后，取出克氏針方便，不需再次切開。 3.2.3 手術操作注意事項 （1）游離尺神經(jīng)注意保護尺神經(jīng)血供，不宜游離太長，術中勿牽拉過久，鉆克氏針時牽開尺神經(jīng)避免絞傷。（2）克氏針內側從尺神經(jīng)溝穿入，外側從皮下觸摸到的外髁穿入。應從骨折線近端35cm的對側骨皮質穿出0.20.3mm?？耸厢樈徊嬖诠钦劬€近端，行程不宜穿過鷹嘴窩。（3）鉆入克氏針注意方向：外側進針在冠狀面上與肱骨縱軸呈45°，在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前15°；內側進針在冠狀面上與肱骨縱軸成30°40°，在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前10°?！緟⒖嘉墨I】 1 榮國威，王承武.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，1326-1347.2 李玉蟬，陳博昌，徐蘊嵐，等.肘內側進路切開復位