[精品]腹股溝疝無張力修補術(shù)治療體會

1、腹股溝疝無張力修補術(shù)治療體會腹股溝疝無張力修補術(shù)治療體會摘耍目的探討無張力疝修補術(shù)在腹股溝疝治療中的臨床應(yīng)用 價值。方法自2006年12月至2009年12月應(yīng)用無張力疝修補治療腹 股溝疝病人177例,觀察手術(shù)時間、傷口疼痛、術(shù)后自主功能的恢復(fù)、 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果手術(shù)全部成功,平均手術(shù)時間45分鐘。術(shù)后4 例出現(xiàn)尿潴留,2例出現(xiàn)刀口延遲愈合，無手術(shù)切口感染。術(shù)后37 天出院，隨訪524個月未見復(fù)發(fā)病例。結(jié)論無張力疝修補術(shù)是治療 腹股溝疝的理想術(shù)式，具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、 療效滿意和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。關(guān)鍵詞腹股溝疝；無張力疝修補術(shù)；疝環(huán)填充1986年lichtenstein首

2、次提出了腹股溝疝無張力修補術(shù)這一概 念1。無張力疝修補術(shù)因具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等 優(yōu)點，目前已逐漸成為腹股溝疝修補術(shù)的首選方法2。我院2006年 12月一2009年12月采用充填式無張力修補術(shù)對177例腹股溝疝進行 了治療，效果滿意,現(xiàn)報告如下：1資料與方法1. 1 一般資料:本組177例病人，男性175例，女性2例;年齡19 89歲,平均57歲。原發(fā)性腹股溝疝173例,其中斜疝160例,直疝13 例；復(fù)發(fā)性疝4例。1. 2材料:均選用美國bard公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品即網(wǎng)塞和補片。 雙側(cè)疝左右各用1套,疝環(huán)較大者可同時放2個網(wǎng)塞。具有不可吸收、 抗感染、無排異，能迅速與人體組織粘

3、合固定抗壓力強和牢固等特點3。13手術(shù)方法:術(shù)前全面檢查了解心肺腦疾病，糖尿病及前列腺肥 大、便秘等情況。對過去有排尿困難的患者術(shù)前給予留置導尿，以防 術(shù)后并發(fā)急性尿潴留。對有便秘患者術(shù)前給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，口服石 蠟油。糖尿病控制血糖基木達正常水平,肝硬化腹腔積液基木消失。 采用連續(xù)硬膜外麻醉，選用腹股溝疝斜切口，找到疝囊并分離至疝環(huán) 口處，隔疝囊深入腹腔觸摸腹壁下動脈關(guān)系并排除有無褲型疝。分離 疝囊必須到高位，對疝囊較小可不切開,對于疝囊較大者需切除一部 分，留能容網(wǎng)塞大小疝囊即可。如果疝環(huán)4cm直徑則應(yīng)置放2個網(wǎng)塞, 塞間、外圍予以縫合固定并用腹橫筋膜略加包埋以固定其位置。補片 置于精索后

4、，過長略做修剪,精索通過處縫線勿卡緊精索，補片上緣及 內(nèi)側(cè)緣分別置于弓狀緣和聯(lián)合肌腱深面，以求平展、結(jié)合緊密。對直 疝和后壁損壞較重的斜疝、復(fù)發(fā)疝，補片外緣與恥骨梳韌帶了以縫合 固定，既仿mcvay氏修補法以求徹底關(guān)閉肌恥骨裂孔，斜疝則和腹股 溝韌帶縫合固定。術(shù)后切口壓沙袋1224h。2結(jié)果2. 1手術(shù)時間:3080 min,平均45 min。術(shù)后6、12h均能起床活 動，疼痛輕微，僅2例使用止痛藥，術(shù)后15例體溫37. 3°c37. 9°c,第 2天或第3天均恢復(fù)正常。2. 2術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后全組病人均未出現(xiàn)傷口積液、陰囊血腫及 血腫、睪丸腫脹，無牽拉感，發(fā)生急性尿潴留4

5、例，給予留置導尿經(jīng) 3d后恢復(fù)自行排尿。傷口延遲愈合2例,為糖尿病病人，后經(jīng)控制血 糖傷口愈合良好。圍手術(shù)期無1例發(fā)牛心、肺、腦、血管等并發(fā)癥。23住院日：術(shù)后37 d出院，平均住院135 d,術(shù)后門診拆線。2. 4復(fù)發(fā)情況:隨訪624個月無復(fù)發(fā)病例。3討論3. 1腹股溝疝無張力修補術(shù)的優(yōu)點:傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)修補時 未對腹橫筋膜進行處理，直接縫合肌肉腱膜，導致復(fù)發(fā)率約為113%, 而無張力修補術(shù)復(fù)發(fā)率為1%5%。傳統(tǒng)疝修補術(shù)沒有建立在修復(fù)腹 橫筋膜的基礎(chǔ)上，不符合現(xiàn)代解剖學原理4 o無張力修補術(shù)從生物化 學和生物力學的角度上很好的解決了上述問題,更加符合人體生理解 剖結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比有明

6、顯優(yōu)勢:更加符合人體生理結(jié)構(gòu)，在無張 力的狀態(tài)下完成腹橫筋膜的修補,減少腹壓突然升高時的張力，降低 了復(fù)發(fā)率5。手術(shù)操作簡單，減少了分離過多組織，減少了副損傷， 使并發(fā)癥減少。手術(shù)時間短，創(chuàng)口暴露時間短，減少細菌入侵時間，且 多絲-聚丙烯補片其孔徑大于10 u m,嗜中性粒細胞可自由出入，不易 隱藏直徑1 u m的細菌，從而減少了手術(shù)感染的可能性6 o無張力修 補可使術(shù)后局部無牽拉感和疼痛感，術(shù)后下床時間早住院時間短，減 少了由于臥床而引起的并發(fā)癥。32減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥應(yīng)做到以下幾點：3. 2.1術(shù)中解剖一定要到位，復(fù)發(fā)疝原有的解剖層次可能紊亂或 部分缺失,也要將原來的層次解剖出來，包括

7、疝囊，精索和缺損區(qū)域。 解剖范圍一般為內(nèi)側(cè)超過腹直肌的外緣,外側(cè)到腹股溝韌帶或恥骨梳 韌帶,上側(cè)要超過弓狀下緣34cm下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)2cm左右。手術(shù) 中精索的游離與提睪肌的處理很關(guān)鍵，游離腹外斜肌腱膜兩葉后首先 游離精索，同吋注意游離精索時不要撕破腹橫筋膜7,精索要自恥骨 結(jié)節(jié)處開始游離，因為此處最容易游離,然后開始向上游離精索達內(nèi) 環(huán)處游離精索時要包括全部的提睪肌。若為直疝，游離精索后就可發(fā) 現(xiàn)疝囊不在精索內(nèi)，而在精索內(nèi)側(cè)直疝三角處突出，精索游離后若未 發(fā)現(xiàn)疝囊可在精索根部沿提睪肌纖維方向打開提睪肌及精索內(nèi)筋膜 而找到疝囊,斜疝處理完疝囊并疝環(huán)充填修補后可將提睪肌間斷縫合 關(guān)閉，在放置補片

8、時應(yīng)放在腹橫筋膜前面即精索和提睪肌的后方，不 可將提睪肌壓在補片下面縫合補片，精索自補片匙孔穿出時（特別是 提睪肌較發(fā)達、寬厚的患者）也不要全部或部分切斷提睪肌以使術(shù)后 患者仍具有同健側(cè)樣的提睪功能在處理提睪肌發(fā)達、精索粗大、補 片匙孔相對狹小時,可修剪補片匙孔以便精索不被卡住而影響功能。3. 2. 2疝囊較大時需將疝囊中間離斷，近端荷包縫合使其成為一 小疝囊，以使錐型充填物充填疝環(huán)回納小疝囊入腹腔,遠端疝囊曠置 不宜剝離面太大，以免滲血多術(shù)后產(chǎn)生陰囊血腫。較小疝囊可不打開 直接刨納以減少損傷。3. 2. 3充填物在抵住疝環(huán)時若疝環(huán)較大則應(yīng)間斷縫合疝環(huán)處的腹橫筋膜以緊縮疝環(huán),若疝環(huán)較小則以修剪

9、充填物內(nèi)支撐花瓣以使充填 物與疝環(huán)相匹配，充填物周邊與疝環(huán)周圍腹橫筋膜縫合固定的松緊度 以能容納一小指尖為宜，以防止術(shù)后精索血運障礙發(fā)生陰囊水腫或睪 丸腫脹，補片處理時應(yīng)注意精索自補片匙孔穿出處松緊度仍以容納一 小指尖為宜，同樣防止精索血液循環(huán)障礙及防止新疝環(huán)的形成，網(wǎng)片 放置要平整以免卷曲遮蓋不全，網(wǎng)片的周邊也要縫合固定尤其是恥骨 結(jié)節(jié)處及陷窩韌帶處的縫合，以免復(fù)發(fā)8。3. 2. 4術(shù)中應(yīng)精細解剖避免損傷精索屮的神經(jīng)、血管，這些神經(jīng) 分支比較細小，切開提睪肌的同吋，可能切斷這些神經(jīng)，故應(yīng)盡可能不 損傷提睪肌,若切開亦應(yīng)沿肌纖方向切開以減少損傷不可切斷提睪肌 以防神經(jīng)損傷，游離內(nèi)葉腹外斜肌腱膜

10、時注意保護骼腹下神經(jīng)，穿行 于肌肉筋膜中的神經(jīng)容易辨認，若有礙網(wǎng)片放置應(yīng)在相應(yīng)部位將網(wǎng)片 剪開，使神經(jīng)穿過后將剪開處再縫閉。3. 2. 5積極治療引起術(shù)后腹內(nèi)壓增高的疾病，包括:便秘、前列腺 增生、長期咳嗽、腹腔積液等可大大減少術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊?，無張力疝修補術(shù)是治療腹股溝疝的理想術(shù)式，具有手術(shù)安 全、創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。注 意正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中注意精細操作，則腹股溝疝無張力修補 術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式更加簡單、安全、可靠、容易掌握。參考文獻：1 lichtenstein il. ilerniorrhaphy. a personal experienee with 6

11、 23casesj. amj surg,1987, 153(6):5532 侯利民，姜洪池腹股溝疝的治療進展j.中國實用外科雜 志,2001,21 (2) : 1133 馬頌章，李燕青.疝環(huán)填充式無張力修補術(shù)j.臨床外科雜志 1998,6(4) :2304 唐健雄從腹股溝解剖談腹股溝疝無張力修補術(shù)的必要性j 中國實用外科雜志,2001, 21 (2) :665 fitzgibbons rj,amid pk,corbitt jd,et al. 0perative repair ofinguinherniatjcontemp surg,1998 1(1):616 金沖腹股溝疝無張力修補術(shù)220例總結(jié)j中華現(xiàn)代臨床