皮下蜂窩織炎腹股溝疝基本診療路徑

1、基本診療路徑講稿南昌大學(xué)第二付屬醫(yī)院朱培謙一：皮下蜂窩織炎（門診）一：皮下蜂窩織炎（門診）1.診斷要點(diǎn)（1）患處皮膚腫痛甚至出現(xiàn)水泡或破潰化膿、邊緣界線不清、近端淋巴結(jié)腫痛，炎癥重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等全身重度感染癥狀。（2）患處皮膚紅腫、壞死、壓痛明顯、有化膿者皮下可捫及波動(dòng)感。（3）血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，皮膚創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助診斷。 根據(jù)病菌的種類與毒性、病人的狀況、感染原因和部位的不同，臨床可有以下幾種不同類型: 、一般性皮下蜂窩織炎； 、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎； 、新生兒皮下壞疽； 、頜下急性蜂窩織炎。 2.鑒別診斷 （1）新生兒皮下壞疽初期有皮膚質(zhì)地變硬時(shí)，應(yīng)與硬皮病區(qū)別

2、，后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。 （2）小兒頜下蜂窩織炎引起呼吸急促、不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)與急性咽峽炎區(qū)別。后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)紅腫明顯。 （3）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應(yīng)與氣性壞疽區(qū)別，氣性壞疽是由產(chǎn)氣桿菌所致，多有外傷原因，導(dǎo)致肌肉壞死。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合皮下急性蜂窩織炎（不伴有并發(fā)癥）（icd-10疾病編碼:l03.0）。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。治療方案的選擇及依據(jù)治療方案的選擇及依據(jù) 1.局部處理 （1）早期用50%硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散（以植物油調(diào)成糊狀涂抹于患處）、魚石脂膏等。 （2

3、）對(duì)產(chǎn)氣皮下蜂窩織炎傷口應(yīng)以3%過氧化氫液沖洗后濕敷處理，并采取隔離治療措施。 2.切開引流 若形成膿腫應(yīng)切開引流，在切開的膿腔內(nèi)留置浸有消毒藥液的濕紗條引流。藥物治療藥物治療按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選用抗生素。有膿液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果后調(diào)整抗生素。病情開始較輕口服頭孢拉定片一次0.25-0.5g，一日4次。病情無好轉(zhuǎn)或加重、出現(xiàn)發(fā)熱建議用頭孢噻肟鈉2.0g靜脈點(diǎn)滴2次/天。皮膚紅腫消退或體溫正常3天后停藥。 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 注意改善病人全身狀態(tài)，高熱時(shí)可行物理降溫；進(jìn)食困難者輸液（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、鈉、鉀等）維持營(yíng)養(yǎng)和體液平衡；呼吸急促時(shí)給予吸氧或輔助通氣

4、等。門診期間檢查項(xiàng)目門診期間檢查項(xiàng)目 1.血常規(guī)； 2.創(chuàng)面有分泌物必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，有利于選擇抗生素； 3.考慮產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎時(shí)應(yīng)行x線攝片檢查； 4.有寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)做血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，有利于選擇抗生素。變異及原因分析變異及原因分析 1.感染嚴(yán)重導(dǎo)致全身中毒癥狀較重病人，如高熱、感染性休克、呼吸困難、進(jìn)食困難、免疫力低下者建議住院治療。 2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。皮下急性蜂窩織炎雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征 具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院： 1.感染嚴(yán)重導(dǎo)致全身中毒癥狀較重病人，如高熱、感染性休克、呼吸困難、進(jìn)食困難、免疫力低下

5、者； 2.合并糖尿病且控制效果不佳。轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 1.病情穩(wěn)定，感染創(chuàng)面紅腫消退、體溫正常、飲食能滿足自身營(yíng)養(yǎng)需要； 2.合并糖尿病，血糖控制平穩(wěn)。二：腹股溝疝基本診療路徑二：腹股溝疝基本診療路徑(試行試行)適用對(duì)象適用對(duì)象 第一診斷為腹股溝疝（icd-10：k40.2,k40.9）行擇期手術(shù)治療(icd-9-cm-3：53.0-53.1) 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年） 1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良

6、和便秘癥狀。 2.體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。 （1）睪丸鞘膜積液：鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限于陰囊內(nèi)，其上界可以 清楚摸到；而腹股溝斜疝來自于腹腔，在體外模不到上界。鞘膜積液透光試驗(yàn)為陽性；而疝氣不透光，其透光試驗(yàn)為陰性。腹股溝疝時(shí)，可在腫塊后方觸摸到具有實(shí) 質(zhì)感的睪丸；而鞘膜積液時(shí)，睪丸在積液中間，故各方位均呈現(xiàn)囊性感，而不能觸及具有實(shí)質(zhì)感的睪丸。 （2）交通性鞘膜積液：腫塊的外形與鞘膜積液相似，但往往在起床數(shù)小時(shí)后才緩緩地出現(xiàn)并增大。擠壓腫塊，因積液被擠入腹腔內(nèi)，其體積可以減小。 （3

7、）精索鞘膜積液：精索鞘膜積液的腫塊位于睪丸上方，邊緣較清楚，不能回納到腹腔內(nèi)，腫塊較小，觸之有囊性感，牽拉睪丸時(shí)腫塊隨之上下移動(dòng)，陰囊透光試驗(yàn)陽性。而腹股溝斜疝睪丸位于腫塊后方，腫塊邊緣不清晰，陰囊透光試驗(yàn)陰性。 （4）睪丸下降不全：睪丸下降不全的腫塊比較小，邊界清晰，用手?jǐn)D壓腫塊時(shí)，有一種比較特有的睪丸脹痛感。同時(shí)，在同側(cè)的陰囊內(nèi)摸不到睪丸。而腹股溝斜疝患者用手?jǐn)D壓腫塊時(shí)，無睪丸脹痛感，同時(shí)在同側(cè)陰囊內(nèi)可觸及到睪丸。 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合腹股溝疝（疾病編碼icd-10：k40.2,k40.9）腹股溝疝疾病代碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處

8、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 治療治療1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）（1）必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，視當(dāng)?shù)貤l件）；心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝b超及ct檢查。 預(yù)防性抗菌藥物 按

9、照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定選擇抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前0.5小時(shí)。 由于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為清潔手術(shù)，故對(duì)于無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，一般無須使用抗菌藥物，若患者存在手術(shù)部位感染高危因素（年齡70歲、糖尿病、免疫功能低下、術(shù)中植入補(bǔ)片），可預(yù)防性使用抗菌藥物，用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開始誘導(dǎo)時(shí)，由于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)部位感染的病原菌主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，故其預(yù)防性使用抗菌藥物推薦選用頭孢唑啉術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥1g，手術(shù)后每6-8小時(shí)給藥0.5-1g，至手術(shù)后24小時(shí)止。 手術(shù)日為入院第2-3天 (1

10、)麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（mac），或硬膜外麻醉。 (2)手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 (3)術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 (4)輸血：通常無需輸血。 術(shù)后住院恢復(fù)2-4天 (1)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。 (2)術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，一般術(shù)后24小時(shí)應(yīng)停止使用抗菌藥物。 出院標(biāo)準(zhǔn)： 1.切口對(duì)合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。 2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。變異及原因分析變異及原因分析 1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。 2.合并其他疾

11、病 如有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾?。ɡ缜傲邢僭錾屡拍蚶щy、慢性支氣管炎致劇烈咳嗽、嚴(yán)重便秘等），或發(fā)生其他嚴(yán)重疾?。ɡ珉y以控制的高血壓、嚴(yán)重心律失常、心功能不全、肺功能不全、肝功能不全等），退出本路徑。 3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。 腹股溝疝基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程腹股溝疝基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征 1.復(fù)發(fā)疝、腹壁缺損較大、年老腹壁薄弱，考慮傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)方式容易復(fù)發(fā)而需要行無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)者，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件施行該類手術(shù)時(shí)。 2.術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難無條件治療或不能得到良好控制時(shí)。 3.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（如腸瘺、膀胱損傷、巨大陰囊血腫）可能需要再次手術(shù)時(shí)，可轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。（