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文檔簡(jiǎn)介
1、連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案(2009版)定義:眩暈是指頭暈?zāi)垦?、如坐舟車、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病,其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材,診斷依據(jù):1 患者自覺頭暈?zāi)垦#趸蛱煨剞D(zhuǎn)如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn),不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考眩暈(粟秀初,黃如訓(xùn)主編,第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,第二版)。診斷依據(jù):1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,不穩(wěn)感,多因頭位或(和)體位變動(dòng)而誘發(fā)。2 眩暈同時(shí)或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀,如眼癥(黑蒙、視物變形、復(fù)視等)、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有
2、輕微腦干損害的體征,如角膜和(或)咽反射減退、調(diào)節(jié)和(或)輻輳障礙,自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測(cè)血壓,查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖,電測(cè)聽,腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應(yīng)注意除外腫瘤、嚴(yán)重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥(1) 肝陽上亢:癥狀:眩暈伴面紅目赤,口苦易怒,重者肢麻震顫,眩暈欲仆,頭痛,語言不利,惡心嘔吐,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:平肝潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川
3、牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,頭痛明顯者加羚羊角粉3g(沖服)、夏枯草12g以清熄風(fēng)陽。中成藥:院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g,每日三次(2)痰濁中阻:癥狀:眩暈伴頭重昏蒙,胸悶乏力,納呆,或時(shí)吐痰涎,苔濁膩,脈滑。治法:祛痰健脾。方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏10克、白術(shù)10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者,加南星12g,白附子9g,陳皮9g以祛風(fēng)化痰;如痰多色黃或舌苔黃膩者,加竹瀝15g,浙貝母9g,桑百皮15g,全瓜蔞20g以淸
4、化痰熱;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀象明顯者,加桃仁9g,紅花9g,當(dāng)歸12g以活血通絡(luò);如頭暈、頭痛明顯者,加菊花12g,夏枯草9g以清利頭目。(3)瘀血內(nèi)阻:癥狀:眩暈伴頭痛,痛有定處,心悸煩悶,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脈弦澀或細(xì)澀。治法:活血祛淤生新。方藥:血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔??蛇x擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)腎精不足:癥狀:眩暈伴耳鳴,遺精,腰膝
5、酸軟,精神萎靡,舌嫩紅,少苔或無苔,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)腎填精。方藥:六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,中成藥:健腦補(bǔ)腎丸(院內(nèi)制劑),每次6g,每日三次。(5)氣血虧虛:癥狀:眩暈在活動(dòng)后加重,神疲氣短,面色少華,納差,舌質(zhì)淡胖,脈細(xì)或虛大。治法:益氣養(yǎng)血健脾。方藥:六味地黃丸加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當(dāng)歸12克、白術(shù)12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克
6、、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。三 眩暈特色療法(1)反合谷穴針刺,對(duì)于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者,反合谷穴針刺,留針20分鐘,療效突出。反合谷穴定位于合谷穴的對(duì)側(cè)部位。(2)手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈,首先給予手法復(fù)位治療,受到較好的臨床療效。四 療效評(píng)價(jià) 眩暈診療方案實(shí)施一年以來,我們對(duì)其臨床療效進(jìn)行了初步的總結(jié)與評(píng)價(jià)。 (一) 對(duì)于不同的證型的眩暈,中醫(yī)療效存在差別。 1 對(duì)于肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血內(nèi)阻的實(shí)證,中藥治療效果較好,起效較快。初步統(tǒng)計(jì),效果如下: 1.1對(duì)于眩暈癥狀的改善率達(dá)87%以上; 1.2對(duì)緩解眩暈伴隨癥狀(惡心、嘔
7、吐、汗出、失眠、焦慮等)有效率達(dá)到89%以上。 1.3對(duì)改善眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征的有效率達(dá)到88%以上。1.4對(duì)于TCD血流速度指標(biāo)也有一定的改善,約在64%左右。1.5治療3天左右可以收到較明顯的療效。2 對(duì)于腎精不足及氣血虧虛的虛證,中藥治療起效較慢。 2.1對(duì)于眩暈癥狀的改善率達(dá)87%以上; 2.2對(duì)緩解眩暈伴隨癥狀(惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等)有效率達(dá)到78%以上。 2.3對(duì)改善眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征的有效率達(dá)到80%以上。2.4對(duì)于TCD血流速度指標(biāo)也有一定的改善,約在60%左右。2.5治療710天左右可以收一定的療效。(2) 眩暈證型歸納與調(diào)整 經(jīng)過一年運(yùn)行與臨床觀察,我們發(fā)現(xiàn),
8、風(fēng)痰上擾證在眩暈病人中占有較大比例,痰濁中阻可以歸入風(fēng)痰上擾證之中,故在2009年眩暈診療方案中加入風(fēng)痰上擾證,取消痰濁中阻證型。五 難點(diǎn)分析(一)眩暈的鑒別診斷較為復(fù)雜,不同的疾病預(yù)后差別很大;(二)眩暈劇烈時(shí),往往伴有明顯的惡心嘔吐,給中藥的口服帶來一定的困難。(三)對(duì)于后循環(huán)梗死的眩暈病人,中藥治療效果欠佳。(四)眩暈是一種復(fù)發(fā)率很高的疾病,對(duì)于中醫(yī)中藥能否有效的降低眩暈的復(fù)發(fā)率,目前尚無充分的依據(jù)。六解決思路:(一)對(duì)于眩暈的病人要高度重視鑒別診斷,可借助現(xiàn)代影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)的技術(shù),最大程度上明確診斷,客觀的評(píng)估預(yù)后。(二)對(duì)于惡心嘔吐明顯,服藥困難的病人,可予西藥止吐治療后予以中
9、藥口服。探索祖國(guó)醫(yī)學(xué)中眩暈的外治方法,并試用于臨床,客觀的評(píng)價(jià)療效。積極開展眩暈的非藥物治療,如針灸、推拿、拔罐等。(三)后循環(huán)梗死往往預(yù)后不良,因此應(yīng)該高度重視,在予以規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的同時(shí),配合中藥治療,對(duì)于改善癥狀,提高生活質(zhì)量可能有一定的意義。(四)對(duì)中醫(yī)中藥預(yù)防眩暈復(fù)發(fā),可以進(jìn)行一定的嘗試,篩選合適的病人,予以長(zhǎng)期或階段性的中藥口服,為提高服藥依從性,可給予丸劑或膠囊劑。一段時(shí)間之后,初步評(píng)估療效。 連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案(2010優(yōu)化版)定義:眩暈是指頭暈?zāi)垦!⑷缱圮?、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病,其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材
10、,診斷依據(jù):1 患者自覺頭暈?zāi)垦?,甚或天旋地轉(zhuǎn)如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn),不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考眩暈(粟秀初,黃如訓(xùn)主編,第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,第二版)。診斷依據(jù):1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,不穩(wěn)感,多因頭位或(和)體位變動(dòng)而誘發(fā)。2 眩暈同時(shí)或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀,如眼癥(黑蒙、視物變形、復(fù)視等)、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征,如角膜和(或)咽反射減退、調(diào)節(jié)和(或)輻輳障礙,自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測(cè)血壓,查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖,電測(cè)聽,
11、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應(yīng)注意除外腫瘤、嚴(yán)重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥(1)肝陽上亢:癥狀:眩暈伴面紅目赤,口苦易怒,重者肢麻震顫,眩暈欲仆,頭痛,語言不利,惡心嘔吐,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:平肝潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,頭痛明顯者加羚羊角粉3g(沖服)、夏枯草12g以清
12、熄風(fēng)陽。中成藥:院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g,每日三次(2)風(fēng)痰上擾:癥狀:眩暈有旋轉(zhuǎn)感或晃動(dòng)感伴頭重昏蒙,胸悶乏力,納呆,或時(shí)吐痰涎,苔濁膩,脈弦滑。治法:祛風(fēng)化痰,健脾和胃方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏10克、白術(shù)10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者,加南星12g,白附子9g,陳皮9g以祛風(fēng)化痰;如痰多色黃或舌苔黃膩者,加竹瀝15g,浙貝母9g,桑百皮15g,全瓜蔞20g以清化痰熱;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀象明顯者,加桃仁9g,紅花9g,當(dāng)歸12g以活血通絡(luò);如頭暈、頭痛明顯者,加菊花12g,夏枯草9g以清利頭目。協(xié)定處方:
13、風(fēng)眩寧煎方,每次125mL,一日2次。(3)瘀血內(nèi)阻:癥狀:眩暈伴頭痛,痛有定處,心悸煩悶,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脈弦澀或細(xì)澀。治法:活血祛淤生新。方藥:血府逐淤湯加減。當(dāng)歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔??蛇x擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)腎精不足:癥狀:眩暈伴耳鳴,遺精,腰膝酸軟,精神萎靡,舌嫩紅,少苔或無苔,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)腎填精。方藥:六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯
14、苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,中成藥:健腦補(bǔ)腎丸(院內(nèi)制劑),每次6g,每日三次。協(xié)定處方:參精煎方,每次125mL,一日2次??砷L(zhǎng)療程服用,減少?gòu)?fù)發(fā)。(5)氣血虧虛:癥狀:眩暈在活動(dòng)后加重,神疲氣短,面色少華,納差,舌質(zhì)淡胖,脈細(xì)或虛大。治法:益氣養(yǎng)血健脾。方藥:歸脾湯加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當(dāng)歸12克、白術(shù)12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草
15、10克。協(xié)定處方:參烏煎方,每次125mL,一日2次??砷L(zhǎng)療程服用,減少?gòu)?fù)發(fā)。三 眩暈特色療法(1)反合谷穴針刺,對(duì)于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者,反合谷穴針刺,留針20分鐘,療效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的對(duì)側(cè)部位。(2)手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈,首先給予手法復(fù)位治療,受到較好的臨床療效。四 針灸治療體針主穴:百會(huì)、四神聰、風(fēng)池(雙)、三陰交耳穴:腎區(qū)、腦干、神門穴位加減:風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān);陰虛陽亢加太溪、肝俞;肝火上炎加行間、太沖;氣血虧虛加足三里、血海;腎精不足加太溪、關(guān)元;痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。針法:針刺風(fēng)池穴應(yīng)正確把握進(jìn)針方向、角度和深淺,其他
16、腧穴常規(guī)針刺;每日1次,連續(xù)3天,每次針后留針30-40分鐘。針刺3天后,改用耳穴壓豆治療。五 其他療法(1) 根據(jù)患者情況,可選用耳尖放血療法。(2) 可選用平衡訓(xùn)練儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等輔助治療。六 療效評(píng)價(jià) 眩暈優(yōu)化診療方案實(shí)施一年以來,我們對(duì)其臨床療效進(jìn)行了進(jìn)一步的總結(jié)與評(píng)價(jià)。 (一) 對(duì)于不同的證型的眩暈,中醫(yī)療效存在差別。 1 對(duì)于肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、瘀血內(nèi)阻的實(shí)證,中藥治療效果較好,起效較快。初步統(tǒng)計(jì),效果如下: 1.1對(duì)于眩暈癥狀的改善率達(dá)90%以上。 1.2對(duì)緩解眩暈伴隨癥狀(惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等)有效率達(dá)到90%以上。 1.3對(duì)改善眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征的有效率達(dá)
17、到89%以上。1.4對(duì)于TCD血流速度指標(biāo)也有一定的改善,約在75%左右。1.5治療3天左右可以收到較明顯的療效。2 對(duì)于腎精不足及氣血虧虛的虛證,中藥治療起效較慢。 2.1對(duì)于眩暈癥狀的改善率達(dá)89%以上; 2.2對(duì)緩解眩暈伴隨癥狀(惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等)有效率達(dá)到80%以上。 2.3對(duì)改善眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征的有效率達(dá)到80%以上。2.4對(duì)于TCD血流速度指標(biāo)也有一定的改善,約在60%左右。2.5治療710天左右可以收一定的療效。(3) 診療方案中缺少療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 上一年度的眩暈診療方案,缺少療效評(píng)價(jià)指標(biāo),一定程度上影響了臨床療效評(píng)價(jià)的客觀性與準(zhǔn)確性。將在2010年的優(yōu)化方案中予
18、以補(bǔ)充。七 難點(diǎn)分析(一)在眩暈的臨床診治過程中,經(jīng)過兩年的總結(jié),我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于虛證眩暈,治療效果尚難令人滿意;(二)很多眩暈病人伴有耳鳴,目前對(duì)于耳鳴的治療上存在一定的困難。(三)眩暈所伴隨的平衡障礙,也是臨床上常遇到的難題。八 解決思路:(一)對(duì)于虛證的眩暈,中藥治療不能求速效,應(yīng)該本在標(biāo)本緩急的原則,以治本為主,堅(jiān)持長(zhǎng)療程服用,可以改變中藥劑型,以提高服藥依從性,本科協(xié)定處方參精煎方和參烏煎方分別針對(duì)腎精不足及氣血兩虧兩種證型而設(shè)。(二)對(duì)于眩暈所伴隨的耳鳴,單純中藥治療療效欠佳,我們?cè)谂R床上中藥治療的同時(shí)配合高壓氧治療,收到了一定的療效。(三)平衡障礙,單純中藥治療存在困難,我們可以采用
19、平衡訓(xùn)練及前庭康復(fù)治療,一起收到較滿意的療效。連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案(2011年優(yōu)化版)定義:眩暈是指頭暈?zāi)垦?、如坐舟車、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病,其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材,診斷依據(jù):1 患者自覺頭暈?zāi)垦?,甚或天旋地轉(zhuǎn)如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn),不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考眩暈(粟秀初,黃如訓(xùn)主編,第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,第二版)。診斷依據(jù):1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,不穩(wěn)感,多因頭位或(和)體位變動(dòng)而誘發(fā)。2 眩暈同時(shí)或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀,如眼癥(黑蒙、視
20、物變形、復(fù)視等)、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征,如角膜和(或)咽反射減退、調(diào)節(jié)和(或)輻輳障礙,自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測(cè)血壓,查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖,電測(cè)聽,腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應(yīng)注意除外腫瘤、嚴(yán)重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥(1)肝陽上亢:癥狀:眩暈伴面紅目赤,口苦易怒,重者肢麻震顫,眩暈欲仆,頭痛,語言不利,惡心嘔吐,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:平肝潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30
21、克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,頭痛明顯者加羚羊角粉3g(沖服)、夏枯草12g以清熄風(fēng)陽。中成藥:院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g,每日三次。協(xié)定處方:眩暈煎方2,每次125mL,一日2次。(2)風(fēng)痰上擾:癥狀:眩暈有旋轉(zhuǎn)感或晃動(dòng)感伴頭重昏蒙,胸悶乏力,納呆,或時(shí)吐痰涎,苔濁膩,脈弦滑。治法:祛風(fēng)化痰,健脾和胃方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏10克、白術(shù)10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者,
22、加南星12g,白附子9g,陳皮9g以祛風(fēng)化痰;如痰多色黃或舌苔黃膩者,加竹瀝15g,浙貝母9g,桑百皮15g,全瓜蔞20g以清化痰熱;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀象明顯者,加桃仁9g,紅花9g,當(dāng)歸12g以活血通絡(luò);如頭暈、頭痛明顯者,加菊花12g,夏枯草9g以清利頭目。協(xié)定處方:風(fēng)眩寧煎方,每次125mL,一日2次。(3)瘀血內(nèi)阻:癥狀:眩暈伴頭痛,痛有定處,心悸煩悶,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脈弦澀或細(xì)澀。治法:活血祛淤生新。方藥:血府逐淤湯加減。當(dāng)歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。惡心嘔吐者加半夏12克、
23、陳皮6克以降逆止嘔。可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)腎精不足:癥狀:眩暈伴耳鳴,遺精,腰膝酸軟,精神萎靡,舌嫩紅,少苔或無苔,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)腎填精。方藥:六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,中成藥:健腦補(bǔ)腎丸(院內(nèi)制劑),每次6g,每日三次。協(xié)定處方:參精煎方,每次125mL,一日2次??砷L(zhǎng)
24、療程服用,減少?gòu)?fù)發(fā)。(5)氣血虧虛:癥狀:眩暈在活動(dòng)后加重,神疲氣短,面色少華,納差,舌質(zhì)淡胖,脈細(xì)或虛大。治法:益氣養(yǎng)血健脾。方藥:歸脾湯加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當(dāng)歸12克、白術(shù)12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。協(xié)定處方:參烏煎方,每次125mL,一日2次。可長(zhǎng)療程服用,減少?gòu)?fù)發(fā)。三 眩暈特色療法(1)反合谷穴針刺,對(duì)于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者,反合谷穴針刺,留針20分鐘,療效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的對(duì)側(cè)部位。(2)手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈,首先給予手法復(fù)位治療,受到較好的
25、臨床療效。四針灸治療體針主穴:百會(huì)、四神聰、風(fēng)池(雙)、三陰交耳穴:腎區(qū)、腦干、神門穴位加減:風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān);陰虛陽亢加太溪、肝俞;肝火上炎加行間、太沖;氣血虧虛加足三里、血海;腎精不足加太溪、關(guān)元;痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。針法:針刺風(fēng)池穴應(yīng)正確把握進(jìn)針方向、角度和深淺,其他腧穴常規(guī)針刺;每日1次,連續(xù)3天,每次針后留針30-40分鐘。針刺3天后,改用耳穴壓豆治療。五 其他療法(1)根據(jù)患者情況,可選用耳尖放血療法。(2)可選用平衡訓(xùn)練儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等輔助治療。六 療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)中規(guī)定的療效
26、標(biāo)準(zhǔn)。 基本痊愈:眩暈等癥狀消失。 顯效:眩暈等癥狀明顯減輕,頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦]p微但不伴有自身及視景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,可正常生活及工作。 有效:頭昏或眩暈減輕,僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,雖能堅(jiān)持工作,但生活和工作受到影響。 無效:頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重。六 療效評(píng)價(jià) 眩暈優(yōu)化診療方案實(shí)施三年以來,我們對(duì)其臨床療效進(jìn)行了進(jìn)一步的總結(jié)與評(píng)價(jià)。 (一) 對(duì)于不同的證型的眩暈,中醫(yī)療效存在差別。 1 對(duì)于肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、瘀血內(nèi)阻的實(shí)證,中藥治療效果較好,起效較快。初步統(tǒng)計(jì),效果如下: 1.1對(duì)于眩暈癥狀的改善率達(dá)90%以上; 1.2對(duì)緩解眩暈伴隨癥狀(惡心、嘔吐、汗出、失眠
27、、焦慮等)有效率達(dá)到90%以上。 1.3對(duì)改善眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征的有效率達(dá)到89%以上。1.4對(duì)于TCD血流速度指標(biāo)也有一定的改善,約在75%左右。1.5治療3天左右可以收到較明顯的療效。2 對(duì)于腎精不足及氣血虧虛的虛證,中藥治療起效較慢。 2.1對(duì)于眩暈癥狀的改善率達(dá)89%以上; 2.2對(duì)緩解眩暈伴隨癥狀(惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等)有效率達(dá)到80%以上。 2.3對(duì)改善眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征的有效率達(dá)到80%以上。2.4對(duì)于TCD血流速度指標(biāo)也有一定的改善,約在60%左右。2.5治療710天左右可以收一定的療效。3 肝陽上亢及風(fēng)痰上擾證多見于高血壓病人,中藥治療的同時(shí)一定要很好的控制血壓
28、。 (二)對(duì)眩暈證型的進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)過三年的臨床觀察及總結(jié),我們發(fā)現(xiàn)單純的瘀血內(nèi)阻證并不多見,往往表現(xiàn)為痰瘀內(nèi)阻,因此,我們將在2011年的優(yōu)化方案中將瘀血內(nèi)阻證改為痰瘀內(nèi)阻證,方藥做相應(yīng)的調(diào)整。(三)原方案中缺少療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 上一年度的眩暈診療方案,缺少療效評(píng)價(jià)指標(biāo),一定程度上影響了臨床療效評(píng)價(jià)的客觀性。將在2010年的優(yōu)化方案中予以補(bǔ)充。七 難點(diǎn)分析(1) 眩暈的伴隨焦慮抑郁較為常見,如果臨床對(duì)此不夠重視,也會(huì)明顯影響眩暈的治療效果。(二)眩暈的病人往往伴有明顯的失眠,這給治療也帶來了一定的困難。(三)高齡病人常見有明顯的頭昏,并且和體位相關(guān),臥位時(shí)癥狀不明顯,直立位及行走是頭昏,嚴(yán)重影響病
29、人的生活質(zhì)量。八 解決思路:(1) 對(duì)于眩暈伴有焦慮抑郁的病人,我們給予心理支持,并配合中藥疏肝解郁,院內(nèi)制劑柴龍解郁丹及協(xié)定處方舒心理氣煎方,可長(zhǎng)療程服用,對(duì)于嚴(yán)重的焦慮抑郁給予規(guī)范的抗焦慮抑郁治療。(二)對(duì)于眩暈伴失眠的病人,可選用失眠煎方及酸棗仁龍牡煎方改善睡眠。(三)高齡病人往往伴有體位性的頭昏,多見于氣虛及氣血兩虛及氣陰兩虛的病人,在基礎(chǔ)治療的同時(shí)可以給予參麥注射液靜脈滴注,也可以口服參精煎方及參烏煎方。連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案(2012年優(yōu)化版)定義:眩暈是指頭暈?zāi)垦!⑷缱圮?、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病,其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科
30、教材,診斷依據(jù):1 患者自覺頭暈?zāi)垦?,甚或天旋地轉(zhuǎn)如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn),不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考眩暈(粟秀初,黃如訓(xùn)主編,第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,第二版)。診斷依據(jù):1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,不穩(wěn)感,多因頭位或(和)體位變動(dòng)而誘發(fā)。2 眩暈同時(shí)或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀,如眼癥(黑蒙、視物變形、復(fù)視等)、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征,如角膜和(或)咽反射減退、調(diào)節(jié)和(或)輻輳障礙,自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測(cè)血壓,查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖,電測(cè)
31、聽,腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應(yīng)注意除外腫瘤、嚴(yán)重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥(1)肝陽上亢:癥狀:眩暈伴面紅目赤,口苦易怒,重者肢麻震顫,眩暈欲仆,頭痛,語言不利,惡心嘔吐,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:平肝潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,頭痛明顯者加羚羊角粉3g(沖服)、夏枯草12g
32、以清熄風(fēng)陽。中成藥:院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g,每日三次協(xié)定處方:眩暈煎方2,每次125mL,一日2次。(2)風(fēng)痰上擾:癥狀:眩暈有旋轉(zhuǎn)感或晃動(dòng)感伴頭重昏蒙,胸悶乏力,納呆,或時(shí)吐痰涎,苔濁膩,脈弦滑。治法:祛風(fēng)化痰,健脾和胃方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏10克、白術(shù)10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者,加南星12g,白附子9g,陳皮9g以祛風(fēng)化痰;如痰多色黃或舌苔黃膩者,加竹瀝15g,浙貝母9g,桑百皮15g,全瓜蔞20g以清化痰熱;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等瘀象明顯者,加桃仁9g,紅花9g,當(dāng)歸12g以活血通絡(luò);如頭暈、頭痛明
33、顯者,加菊花12g,夏枯草9g以清利頭目。協(xié)定處方:風(fēng)眩寧煎方,每次125mL,一日2次。(3)痰瘀內(nèi)阻:癥狀:眩暈伴頭痛,痛有定處,心悸煩悶,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脈弦澀或細(xì)澀。治法:活血化痰。方藥:血府逐淤湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。當(dāng)歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克、半夏9克、菖蒲8克、茯苓20克。可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等協(xié)定處方風(fēng)眩寧煎方或眩暈煎方2均可口服,每次125mL,一日2次。(4)腎精不足:癥狀:眩暈伴耳鳴,
34、遺精,腰膝酸軟,精神萎靡,舌嫩紅,少苔或無苔,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)腎填精。方藥:六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔,中成藥:健腦補(bǔ)腎丸(院內(nèi)制劑),每次6g,每日三次。協(xié)定處方:參精煎方,每次125mL,一日2次??砷L(zhǎng)療程服用,減少?gòu)?fù)發(fā)。(5)氣血虧虛:癥狀:眩暈在活動(dòng)后加重,神疲氣短,面色少華,納差,舌質(zhì)淡胖,脈細(xì)或虛大。治法:益氣養(yǎng)血健脾。方藥:歸脾湯加減。人參15克(另煎兌
35、人)、黃芪25克、當(dāng)歸12克、白術(shù)12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。協(xié)定處方:參精煎方,每次125mL,一日2次??砷L(zhǎng)療程服用,減少?gòu)?fù)發(fā)。三 眩暈特色療法(1)反合谷穴針刺,對(duì)于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者,反合谷穴針刺,留針20分鐘,療效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的對(duì)側(cè)部位。(2)手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈,首先給予手法復(fù)位治療,受到較好的臨床療效。四針灸治療體針主穴:百會(huì)、四神聰、風(fēng)池(雙)、三陰交耳穴:腎區(qū)、腦干、神門穴位加減:風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān);陰虛陽亢加太溪、肝俞;肝火上炎加行間、太沖;氣血
36、虧虛加足三里、血海;腎精不足加太溪、關(guān)元;痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。針法:針刺風(fēng)池穴應(yīng)正確把握進(jìn)針方向、角度和深淺,其他腧穴常規(guī)針刺;每日1次,連續(xù)3天,每次針后留針30-40分鐘。針刺3天后,改用耳穴壓豆治療。五 其他療法(1)根據(jù)患者情況,可選用耳尖放血療法。(2)可選用平衡訓(xùn)練儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等輔助治療。六 療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)中規(guī)定的療效標(biāo)準(zhǔn)。 基本痊愈:眩暈等癥狀消失。 顯效:眩暈等癥狀明顯減輕,頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦]p微但不伴有自身及視景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,可正常生活及工作。 有效:頭昏或眩暈減輕,
37、僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感,雖能堅(jiān)持工作,但生活和工作受到影響。 無效:頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重。我科眩暈診療方案與眩暈協(xié)作組驗(yàn)證方案初步比較(2009)(1) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照標(biāo)準(zhǔn)不同,協(xié)作組方案參照王永炎主編的今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(2000年1月,第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社)。 我科方案參照了第五版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。但中醫(yī)診斷為癥狀學(xué)診斷,二者沒有本質(zhì)的區(qū)別。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。(二)臨床分型的比較 協(xié)作組方案分型參照 1994年中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)的改良標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)結(jié)合王永炎主編的今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(2000年1月,第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社)。分為
38、六型,分別是風(fēng)痰上擾證、陰虛陽亢、肝火上炎、氣血虧虛、腎精不足、痰瘀阻竅。 我科方案分型依據(jù)我科多年的臨床實(shí)踐及二年來對(duì)診療方案的優(yōu)化總結(jié),分為五型,分別是肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、瘀血內(nèi)阻、腎精虧虛、氣血兩虛??梢钥闯?,其中有三種證型完全一致,我科方案分型中肝陽上亢與驗(yàn)證方案中陰虛陽亢及肝火上炎證型存在高度的交叉,我科方案分型中瘀血內(nèi)阻與協(xié)作組方案痰瘀阻竅有交叉,因此兩種方案在眩暈分型上具有高度的一致性。(三)兩種方案選方用藥比較 兩種方案選方方向高度一致,用藥方面存在細(xì)微的差別。(4) 方案的完善性比較協(xié)作組驗(yàn)證方案設(shè)計(jì)完善,特別是觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)體系可操作性較強(qiáng)。我科方案尚需進(jìn)一步充實(shí)完善。(5) 臨床療效的初步觀察 2009年7月以來我們同步進(jìn)行了兩種方案的運(yùn)行,經(jīng)過粗略的分析,兩種方案在臨床療效方面沒有明顯的差別。我們的方案中納入了較多的院內(nèi)制劑及協(xié)定處方,使用起來較為方便,病人的服藥依從性較高。另外,西醫(yī)人員在辨證準(zhǔn)確的情況下,也可以較熟練的使用院內(nèi)制劑及協(xié)定處方,提高了中醫(yī)治療率。我科眩暈診療方案與眩暈協(xié)作組驗(yàn)證方案初步比較(2010)(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照標(biāo)準(zhǔn)不同,協(xié)作組方案參照王永炎主編的今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(2000年1月,第一版,北京
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