南通通州區(qū)基本照護(hù)保險

1、南通市通州區(qū)基本照護(hù)保險參保人員失能評定申請表參保人近期免冠彩色照片評定編號：（20 ）第 號參保人員姓名： 年齡： 身份證（其他證件）號碼： 社會保障卡號： 聯(lián)系電話： 人員性質(zhì)：1、在 職（單位名稱： ） 2、退 休 3、居 民聯(lián)系地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)村 郵政編碼： 代理人（或監(jiān)護(hù)人）姓名： 與參保人關(guān)系： 身份證（其他證件）號碼： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)村 郵政編碼： 接受照護(hù)服務(wù)方式（請在內(nèi)打單項(xiàng)選擇）A.居 家 B.養(yǎng) 老 機(jī) 構(gòu) C.醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 申報材料及注意事項(xiàng)：1參保人的社會保障卡、居民身份證等有效身份證明材料原件和復(fù)印件；2代理人（或

2、監(jiān)護(hù)人）居民身份證原件、復(fù)印件及與參保人關(guān)系證明材料3參保人失能相關(guān)的就診病歷、出院記錄、醫(yī)學(xué)檢查報告、診斷證明等病史材料的復(fù)印件；4申請人應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范填寫南通市通州區(qū)基本照護(hù)保險參保人員失能評定申請表各項(xiàng)信息，聯(lián)系地址應(yīng)寫明省、市、區(qū)/縣、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門樓詳址；5如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員（南通市通州區(qū)碧華路197號政務(wù)中心一樓A052、A053窗口，聯(lián)系電話：86113967）。南通市基本照護(hù)保險參保人員失能評定申請表續(xù)：參保人失能病情診斷簡介及生活能力情況參保人病情診斷簡介：(1)進(jìn)食：能用合適的餐具獨(dú)立進(jìn)食各種正常食物，包括用筷子、勺子或叉子等，不包括取飯、做飯需要部分幫助（如夾菜、

3、切割、攪拌食物等）或需要較長時間極大或完全依賴他人(2)洗澡：無需指導(dǎo)能獨(dú)立完成洗澡過程（可為浴池、盆浴或淋?。┎荒塥?dú)立完成，需依賴他人(3)修飾：獨(dú)立完成刷牙(包括固定假牙）、洗臉、梳頭、剃須（如使用電動剃須刀者應(yīng)會插插頭）等不能獨(dú)立完成，需依賴他人(4)穿衣：能獨(dú)立穿脫衣服，包括系扣、開關(guān)拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶、穿脫支具等需要部分幫助，但在正常時間內(nèi)至少能獨(dú)自完成一半極大或完全依賴他人(5)控制大便：能控制，沒有失禁。如需要能使用栓劑或灌腸劑偶爾失禁（每周少于1次，或需要在幫助下用栓劑或灌腸劑失禁或昏迷(6)控制小便: 能控制，沒有失禁，如需要使用器具，能無須幫助自行處理偶爾失禁（每24小

4、時少于1次）失禁或昏迷(7)用廁：能獨(dú)立進(jìn)出廁所或使用便盆，無助手能解、穿衣褲和進(jìn)行便后擦拭、沖洗或清潔便盆在保持平衡、解穿衣褲或處理衛(wèi)生等方面需要幫助極大或完全依賴他人(8)床椅轉(zhuǎn)移：能獨(dú)立完成床到輪椅、輪椅到床的轉(zhuǎn)移全過程，包括從床上坐起，鎖住車閘，移開腳踏板需較小幫助（1人幫助）或語言的指導(dǎo)、監(jiān)督可以從床上坐起，但在進(jìn)行轉(zhuǎn)移時需較大幫助（2人幫助）不能坐起，完全依賴他人完成轉(zhuǎn)移過程(9)平地行走:能獨(dú)立平地行走45米，可以使用矯形器、假肢、拐杖、助行器，但不包括帶輪的助行器在1人幫助（體力幫助或語言指導(dǎo)）下能平地行走45米如果不能走，能獨(dú)立使用輪椅行進(jìn)45米不能完成(10) 上下樓梯：能獨(dú)立完成，可以使用輔助器械活動中需要幫助或監(jiān)護(hù)不能完成申報事項(xiàng)確認(rèn)承諾：以上情況以及所提供資料均真實(shí)有效，并且同意將評定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。當(dāng)出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護(hù)保險待遇情形的，將及時予以申報。如有提供虛假資料或瞞報漏報的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請人簽字確認(rèn)： 日期： 年 月 日社區(qū)意見