預(yù)防保健管理制度

1、預(yù)防保健科工作職責(zé)一、預(yù)防保健科在院長領(lǐng)導(dǎo)下， 由預(yù)防保健科長負(fù)責(zé)工作的計(jì)劃、 組織和實(shí)施， 在有關(guān)科室協(xié)助下完成預(yù)防保健任務(wù)。二、預(yù)防保健工作的范圍與任務(wù)： 1負(fù)責(zé)本院職工的醫(yī)療保健工作，定期進(jìn)行體格檢查，做到無病早防，有病 早治，提高職工的健康水平。2負(fù)責(zé)做好院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告和登記上報(bào)工作，做到準(zhǔn)確及時(shí)，不漏報(bào)、 重報(bào)和遲報(bào)。3開展多種形式的預(yù)防疾病衛(wèi)生宣傳教育，定期檢查、督促、布置、指導(dǎo)各 病區(qū)的衛(wèi)生宣教專欄的工作。4負(fù)責(zé)督促檢查家庭病床的訪視工作，并管理好家庭病床病案。 5協(xié)助有關(guān)部門開展劃區(qū)范圍內(nèi)的婦幼保健工作，進(jìn)行兒童、婦女疾病的普 查普治以及兒童預(yù)防接種等工作。6負(fù)責(zé)指導(dǎo)劃區(qū)范

2、圍內(nèi)的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。對劃區(qū)范圍內(nèi)的基層 衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和必要的技術(shù)指導(dǎo)，積極提高防病治病的技術(shù)水 平。三、體格檢查工作1. 體格檢查的對象和檢查時(shí)間：（1）本院新調(diào)入的工作人員體格檢查隨時(shí)進(jìn)行。（ 2）本院職工每 2 年體格檢查一次， 檢查時(shí)間及檢查項(xiàng)目由預(yù)防保健科決定。（3）炊事員、保育員每半年體格檢查一次，檢查項(xiàng)目及時(shí)間由預(yù)防保健科決4）幼兒園兒童每半年體格檢查一次，由幼兒園保健人員組織實(shí)施2. 體格檢查的方法與步驟：(1) 大批體格檢查：根據(jù)上級規(guī)定的體檢要求統(tǒng)一布置任務(wù)，確定各科檢 查項(xiàng)目，并做好物資準(zhǔn)備。根據(jù)檢查室的布置順序及分布，作好指示路標(biāo)，并安排專人指揮調(diào)

3、度，必要時(shí)請?jiān)瓎挝慌扇藚f(xié)助。將受檢人員分成小組，指 定組長帶領(lǐng)按規(guī)定的檢查順序前往各檢查室受檢。 檢查醫(yī)師應(yīng)事先熟悉各檢 查項(xiàng)目的檢查要求和檢查結(jié)果的記錄方法， 以及檢查結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)。 體檢時(shí)， 按體檢表或上級規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行病史詢問及體格檢查， 并填入適當(dāng)欄內(nèi)， 于規(guī) 定位置簽全名。 檢查完畢后， 由醫(yī)師及時(shí)作出健康狀況的結(jié)論， 或提出疾病 防治的意見，交原單位參考并作好統(tǒng)計(jì)工作。(2) 少數(shù)人員的體格檢查：可視門診醫(yī)療任務(wù)情況，限額或預(yù)約逐日或隔 日進(jìn)行。 臨時(shí)個(gè)別特殊情況的體格檢查， 可隨時(shí)進(jìn)行。 一般檢查項(xiàng)目及方 法同前。3. 體格檢查結(jié)果的評定：( 1 )健康：體檢項(xiàng)目各項(xiàng)指標(biāo)均在正常

4、范圍。( 2)基本健康：體檢項(xiàng)目有某項(xiàng)輕度異常，但不影響工作能力，或只需經(jīng)一 般的醫(yī)療預(yù)防措施，即能恢復(fù)和保持工作能力。( 3)疾病診斷：根據(jù)體檢項(xiàng)目異常情況，給予明確診斷，并建議作相應(yīng)治療。四、衛(wèi)生宣傳教育工作 1衛(wèi)生宣傳教育工作，根據(jù)各種常見疾病的季節(jié)、對象，安排宣傳內(nèi)容。2. 宣傳教育方式： 可采用幻燈、 圖片、黑板報(bào)、標(biāo)語、宣傳櫥窗、 廣播、演講、 開座談會(huì)等方式進(jìn)行。3. 宣傳教育時(shí)間：可在患者候診時(shí)、隨診時(shí)、住院時(shí)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn) 行家庭訪視。4. 宣傳教育內(nèi)容： （1）宣傳內(nèi)容應(yīng)結(jié)合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)的要求，并配合季節(jié)性多發(fā)病、地 方病進(jìn)行宣傳。（2）一般衛(wèi)生常識和常見疾病

5、的防治知識可組織各科醫(yī)師、護(hù)士寫稿，隨時(shí) 選用。（3）配合主管部門的中心任務(wù)進(jìn)行宣傳。五、預(yù)防接種1卡介苗。初種時(shí)間：初生嬰兒；復(fù)種時(shí)間：滿 7 歲兒童。2脊髓灰質(zhì)炎糖丸活疫苗。初服：出生滿 2 足月嬰兒開始服苗，連服 3 次， 每次相隔1個(gè)月；加強(qiáng)：滿12周歲、4周歲各服1次。特殊情況另行通知。 3百白破菌苗（百日咳、白喉、破傷風(fēng)）。初種：出生滿3個(gè)月幼兒開始接種，連續(xù) 3次，每次相隔 1 個(gè)月；加強(qiáng)： 12周歲接種 1 次，7周歲接種 1 次。4麻疹活疫苗。初種： 8足月幼兒；復(fù)種： 7 足歲兒童；補(bǔ)種：學(xué)齡前兒童接 種史不明，無記錄可查者。5乙腦、流腦疫苗，均屬季節(jié)性接種。乙腦：春季接種

6、；流腦：秋冬季接種。 6乙肝疫苗。初生嬰兒及肝功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常且抗體陰性者均可接種。 感染監(jiān)測管理制度一、監(jiān)測的具體目的：1. 掌握醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀， 如醫(yī)院感染發(fā)病率、 感染高發(fā)科室、 感染部位分 布、醫(yī)院感染病原微生物及其耐藥譜、消毒滅菌效果等。2. 開展前瞻性調(diào)查，可早期發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行苗頭，防患于未然。3. 評價(jià)醫(yī)院感染控制措施的效果，包括滅菌、消毒、隔離措施效果評價(jià)，一次 性醫(yī)療用品滅菌、消毒質(zhì)量評價(jià)。4. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測醫(yī)院感染病原微生物變遷、 細(xì)菌耐藥譜變遷， 結(jié)合抗生素合理使用 的監(jiān)測，合理調(diào)整臨床用藥結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對抗生素的管制，指導(dǎo)臨床合理用藥。5. 根據(jù)全面綜合性監(jiān)測的資料信息反

7、饋，為開展目標(biāo)性監(jiān)測奠定基礎(chǔ)。6. 充分利用監(jiān)測的資料信息， 開展科研工作， 如醫(yī)院感染微生物的質(zhì)粒圖譜分 析及耐藥機(jī)理研究， 選擇性去污染在預(yù)防內(nèi)源性感染發(fā)生中的作用， 醫(yī)院感染 危險(xiǎn)因素逐步多元回歸分析等， 這對提高醫(yī)院感染管理科研水平、 管理水平將 起積極的作用。二、監(jiān)測類型：1. 全面綜合性監(jiān)測；對醫(yī)院內(nèi)所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn) 因素（ 環(huán)境、各種侵襲性操作等 ）進(jìn)行全面系統(tǒng)監(jiān)測， 以全面了解醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn) 狀、管理現(xiàn)狀，揭露問題，暴露矛盾，才能解決矛盾。2. 目標(biāo)性監(jiān)測在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上， 掌握醫(yī)院感染高發(fā)科室、 高發(fā)部位 以及高危因素等情況后， 將有限的人力、

8、 物力用在迫切需要解決的醫(yī)院感染的 難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題上，以達(dá)到控制和預(yù)防感染的目的。常采用的監(jiān)測有：對高危 因素的部門的監(jiān)測， 按科室順序的輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測， 以及按感染的重要性、 造成經(jīng) 濟(jì)損失的多少采取的從優(yōu)監(jiān)測，如美國SENIC將醫(yī)院感染高發(fā)部位一一泌尿道 感染列為從優(yōu)監(jiān)測項(xiàng)目。三、監(jiān)測方法：1. 明確意義；反復(fù)深入進(jìn)行醫(yī)院感染知識宣傳教育， 明確醫(yī)院感染監(jiān)測工作的 意義，熟悉監(jiān)測的內(nèi)容、方法、步驟，動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與醫(yī)院感染的監(jiān)測 與控制工作。2. 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；臨床各科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，做到人手一 冊，對有爭議的醫(yī)院感染診斷，醫(yī)院感染管理專職人員參與討論，給予指導(dǎo)， 嚴(yán)格按照統(tǒng)

9、一的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)。3. 人員落實(shí)；每一個(gè)醫(yī)院成立醫(yī)院感染三級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)， 科室一級設(shè)有相對固定 的監(jiān)控醫(yī)師、 監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室、 病區(qū)的醫(yī)院感染病例與疑似醫(yī)院感染病 例的申報(bào)工作。4. 感染病例登記與發(fā)現(xiàn)； 醫(yī)院感染科專職監(jiān)控醫(yī)師、 護(hù)士深入病房核實(shí)各科申 報(bào)的感染病例后， 填寫醫(yī)院感染病例登記表， 并進(jìn)一步對分管病區(qū)住院病人進(jìn) 行前瞻性調(diào)查，35天為一周期，檢查每一個(gè)病人，查閱每一份病歷及護(hù)理 記錄，填報(bào)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病和防治法， 中華人民共和國 傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感 染控制委員會(huì)，全面

10、領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)， 以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象， 統(tǒng)計(jì) 住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查， 督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病 例，杜絕漏報(bào)。五、分析評價(jià)監(jiān)測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施， 減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在 10以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系， 了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等 情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣

11、傳教育， 宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識， 提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施 九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。 十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育， 做好有關(guān)消毒、 隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報(bào)告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定， 建立健全院內(nèi)感 染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師， 要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染 的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)， 應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告， 及時(shí)進(jìn)

12、行隔離 治療，采取相應(yīng)的防范措施。四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室， 督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況， 將院內(nèi)感染 控制在 8%以內(nèi)。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé) 核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染 病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)感染辦公室。六、感染病例的報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)。院內(nèi)感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術(shù)室、 新生兒室、燒傷病房、 產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、 治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個(gè)科室使用的消毒液，有效成份含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測一次。

13、四、對各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌， 每月監(jiān)測一次。五、對供應(yīng)室、 手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌， 每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測， 并有記錄， 每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對嬰兒室、 兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況， 每月 監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿 菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯 總一次，并進(jìn)行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每

14、月調(diào)查一次。 十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。易感人群監(jiān)測制度一、易感宿主：易感宿主即指易感人群，系指患有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免 疫機(jī)能低下的一類病人。易感人群大致有以下幾種情況： 1. 年齡、生理特點(diǎn) （1） 新生兒、嬰幼兒及老年人 （大于 60歲病人） ，前者因機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育 成熟，抗感染能力低下，極易獲得院內(nèi)感染，綜合醫(yī)院中曾有報(bào)道，新生兒感 染人數(shù)占全院。 在全國醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件中， 70以上是新生兒、 嬰幼 兒。（2）大于 60 歲老年人群各器官、組織生理功能衰退，全身生理防御機(jī)能低下， 極易導(dǎo)致院內(nèi)感染， 有人對大于 60 歲的 1600 例住院病人醫(yī)院感染情況

15、進(jìn)行調(diào) 查，發(fā)現(xiàn)患病率高達(dá)，相當(dāng)于醫(yī)院感染發(fā)病率34倍。2.基礎(chǔ)疾病 （原發(fā)疾病 ）（1）造血、淋巴系統(tǒng)疾病 （ 如各類白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等 ） 、各 種癌癥、腎功能不全、 肝硬化、糖尿病等疾患都直接影響到患者體液及細(xì)胞免 疫功能，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降。（2） 臟器移植病人中，國外資料報(bào)道，腎移植有 35的人并發(fā)尿路感染；心臟 移植病人約有56%的人先后出現(xiàn)12種醫(yī)院內(nèi)感染；骨髓移植病人感染率更 是驚人，此類病人發(fā)生感染是綜合多因素而導(dǎo)致的。3. 侵襲性診療操作；包括手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、動(dòng)靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管切 開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用、血透、穿刺、引流等均可直接破壞人體的局部和全

16、身免 疫屏障，為細(xì)菌進(jìn)入人體、血、器官、組織內(nèi)創(chuàng)造有利條件，細(xì)菌污染的器械 更可直接將病原微生物種植于人體內(nèi)，可直接導(dǎo)致感染。4. 抗生素的大量使用； 目前我國抗生素的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家， 廣譜、聯(lián) 合用藥情況普遍存在， 其結(jié)果使正常存在于人體體表、 消化道內(nèi)的正常菌群生 態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。二、監(jiān)測措施：1. 易感人群是我們從事醫(yī)院感染研究的重點(diǎn)對象，應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測、保護(hù)措施。2. 診療過程中采取嚴(yán)格滅菌、消毒、預(yù)防隔離措施。 3合理使用抗生素，綜合治療，提高患者免疫防御機(jī)能，保護(hù)人體正常微生 物群的生態(tài)平衡，達(dá)到最大限度控制、減少內(nèi)源性感染發(fā)生的目的。感染高危因素監(jiān)測制度醫(yī)院內(nèi)感染

17、 （內(nèi)源、外源性感染 ）有下列幾種高危險(xiǎn)因素： 侵入性診療操作、 免 疫抑制治療 （ 化療、放療、激素等 ） 、抗生素大量應(yīng)用。一、侵入性操作侵入性診療器械破壞了局部免疫屏障， 為感染打開了門戶， 如泌尿道插管、 動(dòng) 靜脈插管等進(jìn)入無菌組織、 器官內(nèi)進(jìn)行治療， 一旦導(dǎo)致感染，即產(chǎn)生嚴(yán)重后果， 故這些診療器械屬高危器械。 而一般呼吸道、 消化道內(nèi)窺鏡檢查如纖維支氣管 鏡、胃鏡、腸鏡等均進(jìn)入粘膜、上皮細(xì)胞完整的空腔臟器內(nèi)進(jìn)行診療工作，引 發(fā)感染危險(xiǎn)性相對較低一點(diǎn)，故屬中危器械。但如診療中實(shí)施活檢、腫瘤、息 肉摘除術(shù)、電灼術(shù)，則應(yīng)歸于高危器械，這些診療操作已損傷粘膜乃至肌層， 使器官組織的完整性破壞

18、， 也損傷了局部免疫防御機(jī)制， 為此，感染危險(xiǎn)性也 隨之增加。侵入性診療操作中，尤其透析術(shù)、動(dòng)靜脈插管、引流術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、泌尿道 插管、氣管切開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用等，極易引起醫(yī)院內(nèi)感染。由于消毒、滅菌 不嚴(yán)， 無菌操作觀念不強(qiáng)， 常伴細(xì)菌污染或因有開放性創(chuàng)口、 創(chuàng)面而易招致細(xì) 菌定植。在機(jī)體全身、 局部抗感染免疫機(jī)能低下的情況下， 更易發(fā)生各部位感 染。對各項(xiàng)侵入性操作需開展現(xiàn)患率監(jiān)測， 以便客觀地判定某些操作感染發(fā)生 的危險(xiǎn)度。 如要全面客觀地評價(jià)各項(xiàng)侵入性操作醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)性， 則應(yīng) 采取逐步回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法才能得出令人信服的結(jié)論。二、免疫抑制治療 惡性腫瘤疾病如各種實(shí)體瘤、 血液、

19、 淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤等， 免疫應(yīng)答過度表達(dá) 的病人如牛皮癬、 紅斑狼瘡、 慢性腎病，以及各種感染中毒性休克垂危病人及 臟器移植病人等，均需要接受各種免疫抑制療法，如放射治療 （ 直線加速器、 鈷60等） 、化學(xué)治療（細(xì)胞毒藥物、抗細(xì)胞代謝類藥物等 ）及激素治療等。 這一 類治療的共同弊端即為對機(jī)體抗感染免疫機(jī)能的嚴(yán)重?fù)p傷， 如放療、化療對骨 髓造血功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能抑制， 使周圍血中性粒細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞減 少、抑制其抗體產(chǎn)生； 殺傷增殖迅速的正常上皮細(xì)胞， 尤對腸道粘膜柱狀上皮 的損傷，導(dǎo)致腸壁粘膜上皮壞死、 潰瘍出血， 破壞了正常腸道抗細(xì)菌定植的免 疫、機(jī)械屏障作用，為細(xì)菌易位洞開了門

20、戶，成為內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)理。 類固醇類激素應(yīng)用，尤其大量、持續(xù)應(yīng)用，抑制正常腎上腺皮質(zhì)功能，并促使 腎上腺激素分泌降低， 降低血管的通透性， 抑制細(xì)胞吞噬作用， 使 T 細(xì)胞功能 衰退，封閉淋巴因子、抗體的產(chǎn)生，從而抑制機(jī)體對炎癥應(yīng)答反應(yīng)，抑制抗體 及干擾素的活性。三、抗菌藥物應(yīng)用：抗菌藥物使用不當(dāng)、濫用，與人體正常微生態(tài)失衡導(dǎo)致內(nèi) 源性感染密切相關(guān)。感染病原微生物監(jiān)測制度一、監(jiān)測意義 :1. 掌握醫(yī)院感染病原微生物資料，對醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制起到指導(dǎo)作用。2. 客觀評價(jià)滅菌、消毒效果。3. 尋找感染源、感染環(huán)節(jié)，揭示傳播途徑，剖析感染的高危因素，是保護(hù)易感 人群的重要依據(jù)。4. 在控制暴發(fā)流

21、行中起了主導(dǎo)作用。5. 監(jiān)測醫(yī)院感染菌株動(dòng)態(tài)變化及耐藥譜相應(yīng)變遷， 是指導(dǎo)、評價(jià)抗生素合理使 用的重要依據(jù)。二、病原體特點(diǎn) :1. 醫(yī)院感染病原微生物包括革蘭氏陽性或陰性需氧菌、厭氧菌及真菌、病毒、 支原體、原蟲等病原體，但 90以上為條件致病菌 （ 機(jī)會(huì)病原體 ） ，極大部分 是原來人體正常的微生物群。2. 醫(yī)院感染病原微生物中革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢。3. 革蘭氏陰性細(xì)菌中以大腸埃希氏菌、葡萄糖不發(fā)酵陰性菌 （ 銅綠假單胞菌 ） 占極大多數(shù)，按菌株數(shù)量排列名列一、三位。4. 真菌、厭氧菌的感染率正在增多，真菌中幾乎 60%80%的為白色念珠菌。 白色念珠菌在正常人體的口腔、腸道、 * 中存在，只

22、有當(dāng)廣譜抗生素長期 使用，機(jī)體免疫力下降時(shí)才導(dǎo)致菌群失調(diào)出現(xiàn)白色念珠菌感染。 厭氧菌以類桿 菌、消化球菌、梭菌檢出率增加。型細(xì)菌感染：醫(yī)院感染病原菌在機(jī)體感染后，受到體內(nèi)吞噬細(xì)胞、溶菌酶、補(bǔ) 體、膽汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治療誘導(dǎo)，又受外環(huán)境中各種消毒 液的影響下，均可使其細(xì)胞壁缺損、丟失，形成 L 型菌，成為重癥感染、 L 型 菌所致敗血癥的誤診的主要原因， 也是反復(fù)發(fā)作慢性感染患者中常見的一種耐 藥性極強(qiáng)的特殊形式的菌型感染。三、病原微生物監(jiān)測任務(wù) :1. 提高病原學(xué)監(jiān)測的質(zhì)量；(1) 提高標(biāo)本送檢率。臨床醫(yī)生必須在治療前做到有樣必采， 并要求達(dá)到正確采樣， 尤在懷疑厭氧菌 感染時(shí)

23、更為重要。(2) 標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送。檢驗(yàn)科技術(shù)人員深入臨床第一線指導(dǎo)臨床醫(yī)師對 各類標(biāo)本的正確采集，探討標(biāo)本最佳采集時(shí)間，以及運(yùn)送、接種等注意事項(xiàng)。(3) 提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。大力推廣先進(jìn)的微生物檢 驗(yàn)技術(shù)， 減少繁重的人工勞作， 廣泛應(yīng)用自動(dòng)、 半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)和藥敏 測試儀，采用微量峰值法藥鑒定，能準(zhǔn)確測出 MIC,此外應(yīng)用DNA擴(kuò)增儀，能 作出早期鑒定，對危重病人可采用“分級報(bào)告”方法，先報(bào)細(xì)菌涂片，初步培 養(yǎng),日后再報(bào)告完整的細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果。2. 微生物鑒定信息及時(shí)反饋。 建立細(xì)菌耐藥性定期監(jiān)測信息反饋制度, 定期按 地區(qū)、醫(yī)院不同級別通報(bào)各自的醫(yī)院感

24、染菌株及耐藥譜情況, 指導(dǎo)臨床合理用 藥,改變經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性。3. 對醫(yī)院感染暴發(fā)流行的預(yù)測、 報(bào)告和防患于未然。 較短時(shí)間內(nèi)在同一病區(qū)或 于某一病人群體中連續(xù)發(fā)生數(shù)例同源病原體的醫(yī)院內(nèi)感染, 稱為醫(yī)院感染的暴 發(fā),如其發(fā)生率超過本底感染發(fā)生率的 3 倍,稱為暴發(fā)流行。 醫(yī)院感染暴發(fā)流行不像甲肝、 霍亂等那樣有典型傳染特征, 因此,病區(qū)監(jiān)控人 員難以早期發(fā)現(xiàn), 但病原微生物檢驗(yàn)人員熟悉全院各病區(qū)醫(yī)院感染病原微生物 的分布和變化。 常見感染病原體短時(shí)增多、 新的耐藥菌株出現(xiàn)以及罕見感染病原體的發(fā)現(xiàn)，必須進(jìn)行流行病原體同原性鑒定，一般采用表型鑒定（ 血清、噬菌體、耐藥譜、細(xì)菌素等 ） ，如有條件

25、，開展質(zhì)粒圖譜、核酸內(nèi)切酶圖譜、核 酸探針等基因分型方法鑒定， 達(dá)到快速、 特異診斷， 對某些不易培養(yǎng)或費(fèi)時(shí)很 長的病原體，如病毒、厭氧菌等也不失是一種有效的方法。4. 協(xié)作開展醫(yī)院感染專題研究，提高學(xué)術(shù)研究水平及醫(yī)院感染管理水平。（1）在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)入目標(biāo)性監(jiān)測，針對感染重點(diǎn)科室、 多發(fā)部位的感染進(jìn)行研究。（2） 要結(jié)合臨床開展腸道正常菌群的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，研究侵入性操作對腸道微生態(tài) 平衡的影響， 外科預(yù)防性抗生素使用對腸道微生態(tài)平衡的影響， 圍手術(shù)期用藥 在預(yù)防醫(yī)院感染中的價(jià)值， 選擇性消化道去污染治療在預(yù)防醫(yī)院感染中的意義 等。抗菌藥物合理使用監(jiān)測制度抗菌藥物廣泛使用， 破壞

26、了人體內(nèi)正常存在的微生物群與宿主 （ 人體） 的生態(tài)平 衡，導(dǎo)致正常微生物群在定量、 定位方面的生物學(xué)行為改變， 由原不致病的或 在特定條件才致病的機(jī)會(huì)病原體成為致病的病原體， 引發(fā)內(nèi)源性感染。 為規(guī)范 抗菌藥物的使用管理，特制定本監(jiān)測制度，請各臨床醫(yī)師遵照執(zhí)行。一、抗菌藥物使用率監(jiān)測：高抗生素使用率是抗生素不合理使用的標(biāo)志之一。世界衛(wèi)生組織（WHO倡導(dǎo)的抗生素使用率為20%30%,本院要求抗生素使用 率控制在20%30%以內(nèi)。二、抗菌藥物使用合理性的監(jiān)測： 針對醫(yī)院的抗生素使用率, 從適應(yīng)癥、劑量、 療程、預(yù)防用藥等方面分析, 揭示不合理使用的原因及程度, 可作為教育醫(yī)務(wù) 人員的資料。三、外

27、科系統(tǒng)科室預(yù)防用藥監(jiān)測：對臨床抗生素使用監(jiān)測,還需從治療用藥、 預(yù)防用藥兩大部分監(jiān)測分析。 目前抗生素預(yù)防應(yīng)用中存在不少問題, 尤其在外 科，術(shù)后預(yù)防用藥幾乎占 100，對藥物的選擇、劑量、療程、聯(lián)合用藥指征 的監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)不少弊端。 不少臨床醫(yī)生試圖用抗生素來彌補(bǔ)手術(shù)操作中的 缺陷。術(shù)后盲目、長期給藥只會(huì)起到破壞宿主與正常菌群的生態(tài)平衡的作用， 增加內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。 因此，應(yīng)對之進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測， 盡量避免使用抗菌藥物。四、根據(jù)醫(yī)院感染病原菌、藥敏譜監(jiān)測臨床用藥的合理性；1. 社會(huì)感染與醫(yī)院內(nèi)感染的患者， 各部位常見病原菌、 藥敏譜不一， 即使同類 細(xì)菌， 其藥敏譜也完全不一樣， 用藥前必須

28、做到心中有數(shù)， 應(yīng)急情況下憑臨床 經(jīng)驗(yàn)用藥無可非議，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)出來后，應(yīng)該及時(shí)修正用藥方案。2. 院內(nèi)各病區(qū)所收治的病種不一， 病情輕重程度不一， 用藥習(xí)慣不一， 既往用 藥史不一，因此醫(yī)院內(nèi)甚至病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染菌種、株、耐藥譜也不完全一致， 對此也應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。3. 根據(jù)所檢出的相應(yīng)的病原菌及藥敏譜，應(yīng)監(jiān)測臨床各科用藥方案的正確性、 合理性。感染控制制度一、消毒： 指采用物理、 化學(xué)方法殺滅或消除外環(huán)境或傳染媒介上除芽孢以外 的病原微生物及其他有害微生物， 達(dá)到無害化的一種方法。 滅菌：指采用物理、 化學(xué)方法殺滅一切微生物的措施。二、清潔工作規(guī)定：主要運(yùn)用物理清除、洗滌、去污的方法，清除病原微

29、生物 環(huán)境儲(chǔ)源， 去除物體表面的大部分細(xì)菌及潛在的病原微生物， 保持潔凈、干燥 的環(huán)境， 切斷傳播途徑， 避免發(fā)生因接觸被病人病原體污染的地面、 墻面及病 房內(nèi)的物品而產(chǎn)生的接觸性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、體液形成 氣溶膠固體、液體、微粒產(chǎn)生空氣傳播。1. 醫(yī)療器械 （設(shè)備）的清潔、除污：采用清潔消毒劑清除其表面的血液、 粘液等有機(jī)物及大部分病原微生物， 確保 消毒、滅菌質(zhì)量。清潔措施十分重要性，因?yàn)楦黝愊緞o論高水平、低水平 消毒，其消毒效果都將受到有機(jī)物污染的影響。2. 廢棄物的處置不容忽視： 醫(yī)院內(nèi)廢棄物有生活垃圾及醫(yī)療污物， 主要為后者。 診療、護(hù)理和衛(wèi)生處置而產(chǎn)生的病人的

30、血、 體液、分泌物、排泄物、 檢驗(yàn)標(biāo)本、 污染敷料、布類制品、針筒、輸液器、引流管 ( 袋) 、各種導(dǎo)管、一次性手套、 手術(shù)標(biāo)本、切除的病變組織器官、術(shù)中血液、體液及病原體污染的外用鹽水， 成為傳染疾病的主要傳染源， 不妥善處理將導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行， 帶來 嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。(1) 醫(yī)療污物分類、統(tǒng)一收集。(2) 初步浸泡消毒、全封閉運(yùn)送，防止醫(yī)源性污染，尤其是病人血液、體液、 排泄物的污染， 根據(jù)傳染性及危害性， 分門別類裝袋。 對尖銳金屬一次性醫(yī)療 器械，有條件的可用耐刺容器密封標(biāo)記說明。 傳染病及特異性感染病人的敷料、 布類尤其要保證消毒效

31、果。(3) 焚燒：大多數(shù)固體廢物可以焚燒，對一次性塑料制品如注射器、輸液器則 必須毀形。 病區(qū)液體廢物應(yīng)集中定時(shí)運(yùn)出， 加入一定比例的漂白粉或含氯制劑 消毒后倒入化糞池。三、正確選擇滅菌、消毒方法：1. 高危醫(yī)療物品：首選壓力蒸氣滅菌，尤其是手術(shù)器械、內(nèi)窺鏡、呼吸機(jī)的部 分金屬部件、口腔科器械。如不能耐受高壓的， 可采用干熱滅菌， 如銳利器械、 刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高壓、高溫消毒的，則可采用低溫滅菌，如生 物制品、各類導(dǎo)管、人造血管、人造瓣膜等。如條件設(shè)備限制，也可選擇高效 消毒劑如 2戊二醛。2. 中危醫(yī)療物品：選擇高效消毒劑，如纖維內(nèi)窺鏡、體溫表等的消毒。3. 低危醫(yī)療物品： 采用

32、中效、低效消毒劑，但有傳染病病原體污染可疑時(shí)需按 十危醫(yī)療物品處理。 對全院的侵人性診療操作器械根據(jù)檢查部位、 對人體損傷 程度及感染后導(dǎo)致的后果分類建檔， 并確定相應(yīng)的滅菌消毒方法及具體消毒劑 選用、消毒時(shí)間、消毒液更換時(shí)間，采取輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測滅菌消毒質(zhì)量，并記錄在 案。四、確保滅菌、 消毒質(zhì)量； 開展滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測并非可絕對保證滅菌消毒效 果，監(jiān)測的質(zhì)量受許多因素影響， 如不排除諸多干擾， 滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測就會(huì) 失控。1. 各種檢測的試劑、指標(biāo)劑質(zhì)量的論證： 要注意察看生產(chǎn)日期、 有效期、批號、 產(chǎn)地，不用即將過期的產(chǎn)品，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性。2. 滅菌效果質(zhì)量監(jiān)測；生物指示劑是壓力蒸氣滅菌最可

33、靠的滅菌效果檢測手段，而我們常規(guī)只是13個(gè)月檢測一次，有人作同步檢測對照，化學(xué)指示劑（管） 與生物指示劑對比存在的漏查率。 作為滅菌效果監(jiān)測的化學(xué)指標(biāo)卡 （管）產(chǎn)地 不同， 批號不同， 其質(zhì)量也不一致， 我們曾將二個(gè)不同生產(chǎn)企業(yè)的化學(xué)指示卡 （ 管）放人測試包， 在預(yù)真空壓力無菌器中， 進(jìn)行對照研究， 并同時(shí)放置留點(diǎn)溫 度計(jì)。當(dāng)留點(diǎn)溫度計(jì)指示最高溫128C時(shí)（未達(dá)到滅菌溫度），某廠家的化學(xué)指 示卡未轉(zhuǎn)變成標(biāo)準(zhǔn)黑色， 而呈淺黑發(fā)亮色彩， 提示滅菌未達(dá)標(biāo)， 蒸氣質(zhì)量存在 問題， 也可能有冷凝氣團(tuán)存在， 影響滅菌質(zhì)量， 但另一廠家的化學(xué)指示管卻結(jié) 晶完全， 顯示達(dá)到滅菌要求。 諸如此類， 不同產(chǎn)地的

34、消毒液監(jiān)測試卡會(huì)對測試 效果產(chǎn)生不同影響。 紫外線物理滅菌， 常采用紫外線輻射強(qiáng)度監(jiān)測儀， 通常每 年都要計(jì)量部門檢驗(yàn)以保證監(jiān)測質(zhì)量。 此外，對紫外線強(qiáng)度監(jiān)測儀的維護(hù)， 及 時(shí)清除表面塵埃也很重要。 某市防疫部門對市、 縣、區(qū)級醫(yī)院自我檢測結(jié)果差 異很大。壓力蒸氣滅菌器的閥門、儀表、管道檢測標(biāo)準(zhǔn)也同樣重要，稍有疏忽 也將嚴(yán)重影響滅菌質(zhì)量。3. 使用中滅菌物品再污染問題； 對使用中的無菌器械的滅菌效果監(jiān)測： 如持物 鉗（敷料鉗） 、長鑷子等，即使用壓力蒸氣滅菌容器干燥保存，有人監(jiān)測 12 小 時(shí)細(xì)菌已嚴(yán)重污染，包括手術(shù)進(jìn)行中對滅菌器械的監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)有的細(xì)菌污 染，帶血者更甚。 也有用新潔爾滅等消毒

35、液保存的， 但這種本身低效的消毒液， 再在容器放入紗布， 使消毒液中潔爾滅濃度大大降低， 極易造成滅菌器械兩次 污染。有人對使用中的生理鹽水棉球監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) 30左右的有細(xì)菌污染，污 染細(xì)菌成千上萬， 甚至無法計(jì)數(shù)。 使用中的消毒液細(xì)菌超標(biāo)率隨著使用時(shí)間及 浸泡消毒物品性質(zhì)及頻率 （ 如浸入性操作器械污染強(qiáng) ）不一，難以保證滅菌消毒 效果，兩次污染機(jī)會(huì)大大增高。4. 滅菌物品貯存； 即使是滅菌質(zhì)量可靠的醫(yī)療用品， 如果不很好地貯存， 也會(huì) 帶來污染。供應(yīng)室、手術(shù)室滅菌物品貯放，應(yīng)按H類環(huán)境要求貯放，環(huán)境要求 潔凈、干燥，最好有層流設(shè)施，南方相對濕度大，必要時(shí)可配備除濕器。紫外 線滅菌設(shè)施應(yīng)進(jìn)行空

36、氣消毒，物體表面要用消毒液擦拭，工作人員穿隔離衣， 戴口罩、帽子，如果環(huán)境潮濕、塵土飛揚(yáng)、屋頂滲漏、流程有逆流，貯存滅菌 物品必將會(huì)被污染， 即使存放在有效期內(nèi)的物品， 仍可發(fā)現(xiàn)滅菌物品外包裝上 有霉斑出現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)病房感染管理制度一、適用范圍：重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU） 是危重病人密集的場所， 患者免疫力低下， 環(huán)境污染、侵入性操作較多，激素、抗菌藥物大量使用，極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染 （ 外源性與內(nèi)源性感染 ） 。 ICU 醫(yī)院感染以肺炎和動(dòng)靜脈插管引起的敗血癥為 主，最常見的感染病原菌有腸桿菌屬、 克雷伯桿菌屬、 銅綠假單胞菌和表皮葡 萄球菌。二、管理重點(diǎn)： ICU 的醫(yī)院感染監(jiān)測和控制重點(diǎn)是環(huán)

37、境衛(wèi)生管理、各種侵入性 操作及抗菌藥物的使用三、環(huán)境衛(wèi)生管理： 在建筑設(shè)計(jì)中應(yīng)使其與麻醉、手術(shù)科室相毗鄰，并形成一個(gè)相對獨(dú)立的單位， 室內(nèi)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)，并設(shè)隔離間，用于特殊感染病人的治療。2. 工作人員的衣褲應(yīng)與其他臨床科室不同，以便于區(qū)別。3. 嚴(yán)格限制人員進(jìn)出，無論是管理人員、工作人員，還是探視者、參觀者，出 入 ICU 時(shí)都應(yīng)更換衣、鞋、帽，并認(rèn)真洗手。四、侵入性器械監(jiān)測與管理：1. 呼吸管道的侵入性操作包括氧氣吸入、 霧化吸入、 氣切、人工呼吸機(jī)使用等。ICU病人因治療需要常需進(jìn)行氣管插管、氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)的使用頻率幾乎 是全院之最。(1) 應(yīng)對所有與呼吸有關(guān)的醫(yī)療器械及物

38、品都應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，包括備用和使用中 的監(jiān)測，如濕化瓶、濕化液、存放濕化液的瓶子、吸氧管、吸痰管、呼吸機(jī)管 道、集水器、呼吸機(jī)等等；(2) 呼吸機(jī)管道每 2 日要進(jìn)行更換消毒，霧化器和呼吸機(jī)應(yīng)用的滅菌蒸餾水， 應(yīng)每日更換 1次，開瓶 24 小時(shí)后，未用的部分應(yīng)當(dāng)丟棄；(3) 所有有關(guān)器械均應(yīng)進(jìn)行有效的消毒 (使用中、高效消毒液 ) 。2. 在ICU的病人常規(guī)接受多種置管治療，如動(dòng)靜脈置管、泌尿道插管及術(shù)后的 各種引流管。(1) 應(yīng)選用全封閉無菌集尿袋，并將引流管、集尿袋放在能確保尿液不斷自由 地向下引流的位置， 留置導(dǎo)尿前后常規(guī)對尿液作細(xì)菌定量培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)， 以 期發(fā)現(xiàn)無癥狀性菌尿；(2) 應(yīng)嚴(yán)

39、格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)癥，在置管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；(3) 要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，主要是監(jiān)測患者臨床癥狀及體征，如是否有感染先兆， 一旦有感染發(fā)生， 能拔管者應(yīng)盡量拔管， 無法拔管的要進(jìn)行合理有效的抗菌治 療；(4) 動(dòng)靜脈置管拔管時(shí)管端用無菌剪剪取一段作常規(guī)培養(yǎng)，以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管菌血癥 的發(fā)生；(5) 能口服用藥的絕不用靜脈注射，能應(yīng)用鋼針注射的，就不置入塑料管，更 不宜使用持續(xù)開放的靜脈內(nèi)裝置；(6) 每個(gè)操作步驟均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)要求，特別要重視皮膚消毒，因皮膚 上的細(xì)菌最易侵入；(7) 采用靜脈高營養(yǎng)時(shí)，最后應(yīng)緩慢注射 5ml 生理鹽水，以減少靜脈置管中殘 留的營養(yǎng)液。五、抗菌藥物使用情況

40、監(jiān)測與控制 :1. 應(yīng)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測與反饋ICU病房病原菌及藥敏譜變遷信息，有條件的可進(jìn)行腸 道正常微生物群的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性感染發(fā)生的苗頭。2. 進(jìn)行臨床抗菌藥物使用的合理性分析， 更改抗菌藥物必須附上細(xì)菌培養(yǎng)的藥 敏報(bào)告。供應(yīng)室感染管理制度一、感染, 控制,的重要性: 中心供應(yīng)室是向全院供應(yīng)各種滅菌 ,器材、敷料和用 品的重點(diǎn)科室， 又是各種攜帶致病菌用品的回收集中處理的地方。 消毒工作在 供應(yīng)室至關(guān)重要，其質(zhì)量好壞關(guān)系到臨床各科醫(yī)療質(zhì)量。二、監(jiān)測與控制的重點(diǎn) : 中心供應(yīng)室的監(jiān)測與控制重點(diǎn)是環(huán)境管理、衛(wèi)生管理 回收物品的初步處理和物品滅菌的質(zhì)量。三、環(huán)境要求 :1.供應(yīng)室應(yīng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)的清

41、潔區(qū)域內(nèi)， 周圍無污染源， 同時(shí)也應(yīng)重視樓層建筑 的要求。2. 應(yīng)嚴(yán)格劃分三區(qū)，中心供應(yīng)室分污染區(qū) （污染物品的回收、浸泡、粗洗等 ）、 清潔區(qū)（精洗、打包、消毒等） 、無菌區(qū)（滅菌物品的存放、 發(fā)放等） ，嚴(yán)禁逆行。3. 所有從病區(qū)、手術(shù)室等收回的使用過的器材和物品， 都必須在污染區(qū)內(nèi)的消 毒處理室里進(jìn)行消毒。4. 通過消毒、清洗和干燥處理的器械、物品，都應(yīng)在清潔區(qū)內(nèi)裝配、安裝和包 扎。5. 無菌室要保持清潔，區(qū)分未消毒區(qū)和消毒區(qū)。6. 已滅菌的器材由專人處理 （事前進(jìn)行手的清潔 ） ，在專用搬運(yùn)車上鋪無菌巾， 輸送到滅菌器材室，外人和污染物不得進(jìn)入無菌室。四、衛(wèi)生要求 :1. 臨床科室將使

42、用后的醫(yī)療用品 （ 除敷料外 ） 在病房初步浸泡消毒后， 由中心供 應(yīng)室統(tǒng)一回收 （ 敷料由專人回收后進(jìn)行焚燒 ） ，然后分類進(jìn)行處理：（1）一次性物品毀形或焚燒處理；玻璃針筒用能滅活熱原、含清潔劑的消毒液（ 如三效滅活劑 ） 浸泡消毒；（2）針頭盡量使用一次性的，不再重復(fù)使用，對一些特殊針頭進(jìn)行清洗、煮沸 消毒，再打包高壓滅菌；（3）其余醫(yī)療用品在病房初步處理后回收時(shí)只需清洗、擦干、打包滅菌。如臨 床科室未經(jīng)初步處理， 并直接由中心供應(yīng)室回收， 那么需病房進(jìn)行的初步消毒 工作由供應(yīng)室完成。2. 監(jiān)測主要指消毒劑的選擇是否正確， 消毒劑的濃度和更換時(shí)間以及使用方法 是否合理。3. 目前醫(yī)院用品

43、的滅菌主要依靠高壓蒸氣滅菌、 干熱滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌，必須選用既能顯示溫度又能表示時(shí)間以及飽和蒸氣質(zhì)量的化學(xué)指示卡（ 帶）。4. 消毒包上注明科室、消毒物品名稱、消毒日期、失效期和操作者。5. 無菌物品的存放應(yīng)按滅菌日期前后順序排列， 發(fā)放時(shí)按先滅菌先發(fā)放的原則 辦理，以防滅菌物品失效。6. 存放室要清潔、干燥、易沖洗，地面干凈，墻壁無霉變，存放柜及發(fā)放臺無 積灰。7. 無菌物品發(fā)放車每天送完貨經(jīng)清洗消毒后方可進(jìn)無菌間。8. 每月進(jìn)行空氣、 物體表面、 工作人員手、 持物鉗及無菌物品保存液的細(xì)菌培 養(yǎng)。9. 我國南方、北方氣候與濕度差異較大，無菌物品的存放時(shí)間也應(yīng)有所不同，南方應(yīng)縮短保存時(shí)

44、間，一般為57天（霉雨季節(jié)為5天），北方可為710天（霉 雨季節(jié)為 7天）。無菌物品的保存與滅菌包的濕度關(guān)系密切，滅菌后濕度 <3 者為合格， 濕度>6的包存放時(shí)易發(fā)生污染， 因此，對滅菌后的物品每月至少 進(jìn)行一次培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)無菌。血液凈化中心感染管理制度一、感染監(jiān)測范圍 : 血液透析是安全易行、應(yīng)用廣泛的一種血液凈化方式，依 賴血透存活的患者其生存率和生活質(zhì)量比以往有明顯提高， 但慢性腎功能衰竭 患者大多伴有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、免疫功能低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等癥狀， 部分患者還需依靠重復(fù)輸血維持生命， 大大增加了患者的感染機(jī)會(huì)。 感染的致 病菌通常是金黃色葡萄球菌、 大腸桿菌、

45、 銅綠假單胞菌和不常見的致病菌。目 前病毒性肝炎仍然是世界各國血液凈化中心最重要的感染性疾病， 乙、丙、丁 型肝炎主要是通過體液傳播， 含有血液成分的分泌物或排泄物均可成為肝炎的 傳播媒介。二、肝炎病毒的監(jiān)測與控制；1. 人體肝炎病毒的檢測；(1) 所有進(jìn)行血透前的患者都應(yīng)進(jìn)行全套肝炎病毒的監(jiān)測，并將此作為本底調(diào) 查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人員也應(yīng)定期進(jìn)行檢查 ( 一般每年 一次)；(2) 透析前預(yù)防注射乙肝疫苗；(3) 患者初次透析前三個(gè)月應(yīng)每月進(jìn)行一次肝炎病毒檢測，以后每季度檢測一 次，連續(xù)一年后，改為每半年一次；(4) 有感染癥象時(shí)隨時(shí)進(jìn)行檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)肝炎病毒的感染。2

46、. 醫(yī)療用品感染病毒的檢測；(1) 為避免交叉感染的發(fā)生， 透析管道應(yīng)專人專用， 盡量使用一次性醫(yī)療用品， 需重復(fù)用的要嚴(yán)格進(jìn)行有效的消毒，消毒液必須能殺死病毒肝炎等病原體；(2) 定期對這些物品的消毒效果進(jìn)行檢測，特別是肝炎病毒的檢測。三、細(xì)菌和內(nèi)毒素的監(jiān)測與控制；1. 應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行透析用水、透析液、原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液 配液口、內(nèi)瘺針、血路管、雙腔管等的細(xì)菌和內(nèi)毒素監(jiān)測，一般每月一次，要 求透析液進(jìn)水口細(xì)菌總數(shù)<200cfu /ml，離開透析器的透析液細(xì)菌總數(shù) <2000cfu/ml,不能檢出致病微生物，內(nèi)毒素檢測應(yīng)陰性。2. 發(fā)現(xiàn)感染癥象時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢測，及早發(fā)現(xiàn)

47、感染的可能來源。3. 拿取分流器，插入瘺管針頭，更換或拆卸設(shè)備，以及抽血等，均應(yīng)戴手套， 為了避免被血液污染，工作人員必要時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴眼罩。4. 預(yù)防外瘺管被污染， 透析結(jié)束后在外瘺管內(nèi)注入適量肝素， 以保持通暢， 如 發(fā)現(xiàn)局部血栓或感染，應(yīng)盡早拔除瘺管。5. 預(yù)熱透析液的水箱易污染革蘭氏陰性桿菌，可加入適量的消毒劑。6. 使用后的可火化的物品均應(yīng)焚燒，其余物品也應(yīng)用高效消毒液浸泡處理。呼吸系統(tǒng)感染診斷制度一、上呼吸道感染：1臨床診斷；鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)熱AC超過2 天，并排除普通感冒的非感染性病因如過敏等。2. 病原學(xué)診斷；分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微

48、生物。二、下呼吸道感染：1臨床診斷；（1）患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，并有下列情況之一者：發(fā)熱。 出現(xiàn)肺部羅音。白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。X線顯示肺部 有炎性浸潤性病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌 等。（2） 患者穩(wěn)定期的慢性氣道疾患 （ 慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、 支氣管擴(kuò)張癥 ） 出現(xiàn)急性惡化，咳嗽及痰量明顯增加，痰液性狀變膿性，或者 X線胸片與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變，并排除非感染原因（同上述第 條） 。2. 病原學(xué)診斷；臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者：（1）經(jīng)篩選的痰液 （涂片）鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞 <1 0個(gè)低倍視野和白細(xì)胞 &

49、gt;25個(gè) /低倍視野，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞w 1 :;免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見 到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在， 白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限 定，連續(xù)兩次分離出相同病原體。（2）痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離到病原菌106cfu/ml。（3）血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌105cfu /ml的病原菌，經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）分離到病原菌數(shù)104cfu /ml的病原 菌，或經(jīng)防污染標(biāo)本刷（PSB）、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道 分泌物分離到病原菌 （ 對于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必 須

50、103cfu /ml）。（5）痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原 體。（6）免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。病變局限于氣道者為氣管支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥（X線顯示）者為醫(yī)院內(nèi)肺炎（包括肺膿腫），報(bào)告時(shí) 分別標(biāo)明。三、胸膜腔感染1. 臨床診斷：發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性，或帶臭味，常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 1000X 106/L。2.病原學(xué)診斷；（1）在臨床診斷基礎(chǔ)上， 符合下列情況之一者： 胸水培養(yǎng)分離到病原菌 （應(yīng)強(qiáng) 調(diào)厭氧菌培養(yǎng)）。胸水普通培養(yǎng)無菌生長，但涂片見到細(xì)菌。（2）說明：胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結(jié)果如何，均可作 出病原學(xué)診

51、斷。鄰近部位感染自然擴(kuò)散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)于肺炎、 支氣管胸膜瘺、 肝膿刖者， 不列為醫(yī)院胸膜腔感染； 診斷操作促使擴(kuò)散者則屬 醫(yī)院感染。 若肺炎系醫(yī)院感染， 如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院肺炎報(bào)告， 另加注括號標(biāo) 明膿胸。結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不屬于醫(yī)院感染。院內(nèi)感染控制在職教育制度一、內(nèi)感染管理委員會(huì)的具體組織下， 組織全院各級人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制 教育。二、定期舉辦院內(nèi)感染控制學(xué)習(xí)班 , 加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)。三、教育各級醫(yī)務(wù)人員， 牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)， 定期 舉辦無菌操作技術(shù)比賽。四、對有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識的考核。 院內(nèi)各類人員感染控

52、制教育措施一、參加有關(guān)省市級衛(wèi)生部門組織的有關(guān)院內(nèi)感染的學(xué)習(xí)班， 參加人員必須有 院領(lǐng)導(dǎo)及專職人員參加。二、全院性培訓(xùn)；1. 各科推選一名護(hù)士長或護(hù)師， 一名總住院醫(yī)師或醫(yī)師， 擔(dān)任感染監(jiān)控員， 由 感染辦公室專職人員對他們每年進(jìn)行 12次的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)。2. 對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)院內(nèi)感染和消毒隔離工作的培訓(xùn)，每年12次。3. 對實(shí)習(xí)護(hù)士來院實(shí)習(xí)，要進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染方面的有關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容： 醫(yī)院感染的概念，醫(yī)院內(nèi)感染的控制及預(yù)防，醫(yī)院內(nèi)感染的常見疾病及預(yù)防， 消毒、隔離、滅菌等。4. 每年年底組織座談會(huì)一次， 請有關(guān)人員參加， 由感染辦公室提出院內(nèi)感染中 存在的問題。三、對臨床醫(yī)生的培

53、訓(xùn)；1 .怎樣填報(bào)院內(nèi)感染病歷調(diào)查表，減少漏報(bào)率的發(fā)生。2. 重點(diǎn)學(xué)習(xí)使用抗生素，應(yīng)聘請有經(jīng)驗(yàn)的專家、教授講課。3. 指導(dǎo)醫(yī)師掌握醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、對護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)隔離、消毒方面的有關(guān)問題。五、對衛(wèi)生員培訓(xùn)有關(guān)病房衛(wèi)生清掃、 隔離消毒的基本知識、 各種消毒液的使 用濃度及配制方法。供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。 對清潔與未清潔的物品應(yīng)分別放置。 并設(shè)置清 潔與污染兩個(gè)窗口。 消毒后的物品要有標(biāo)識， 并標(biāo)明消毒日期， 放在清潔干燥 室內(nèi)。二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即 時(shí)維修找出原因，對維修工

54、作要有記錄。四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。五、每日消毒工作要有記錄， 已經(jīng)消毒的物品， 必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng) 用。門診消毒隔離制度一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走 廊痰盂內(nèi)存放 1:200 的“ 84”消毒溶液，每日更換一次。二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有 污染， 隨即清除和消毒， 對不明高熱患者或疑似傳染患者， 在患者離開后要進(jìn) 行徹底消毒。四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外， 不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有患者排泄物等，應(yīng)即消除和

55、消毒。五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科 人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理， 絕不準(zhǔn)亂扔、 亂放，更不能混為一般垃圾處理。六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。 室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用 1:200 的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn) 行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與未清洗的被服， 要分別放置， 并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服 兩個(gè)窗口二、對污染嚴(yán)重或傳染患者的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡2 小時(shí)，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡 2 小時(shí)后，再進(jìn)行清洗

56、，經(jīng)高壓消毒后 方可再用。四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗、消毒。回收污 物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。臟物焚燒消毒隔離制度一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn) 送焚燒爐，焚燒處理。二、各科手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒 爐焚燒。三、保持焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時(shí)送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。不準(zhǔn)堆積 陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進(jìn)行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注 意防火。四、焚燒員做好自身防護(hù)。 在工作時(shí)， 必

57、須穿隔離衣、 帶口罩、隔離帽及手套。 每工作完要洗手消毒一次。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾， 將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)， 其中如有污染垃圾， 應(yīng)送到污物桶內(nèi)。 桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處 理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。二、病室內(nèi)痰盂要盛放 1:200 的“ 84”消毒溶液。患者的痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)， 由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。三、患者用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更 不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。四、院內(nèi)垃圾集中處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必 須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度一、入室人員的管理：1. 凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工 作區(qū)。2. 入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。3. 工作人員每年作一次體檢， 按規(guī)定注射乙肝疫苗， 患有傳染病者不得入室工 作。4. 手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲，戴帽及穿腳套。5. 進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。6. 工作人員