標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作及報告[特制醫(yī)療]

1、標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作及報告黃宜貴1醫(yī)療文件標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作1、病毒指標(biāo)及凝血功能的檢測： 胃鏡檢查前需檢查乙肝兩對半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清學(xué)及肝功能，血常規(guī)及凝血功能檢查。詢問近期是否服用抗凝藥或抗血小板藥物。胃鏡檢查前停藥2-3天。2、預(yù)約與急診胃鏡的安排： 患者持胃鏡檢查申請單及相關(guān)化驗單在內(nèi)鏡中心預(yù)約，內(nèi)鏡中心安排3-5個工作日內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查。急診胃鏡隨時操作或安排在24小時內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)鏡中心護(hù)士負(fù)責(zé)解釋操作中的注意事項。急診胃鏡操作時患者右側(cè)肢體輸液，活動性出血或肝硬化患者治療時需備血2-4單位。 3、知情同意書的簽署： 內(nèi)鏡中心護(hù)士負(fù)責(zé)普通胃鏡檢查患者或家屬簽署知情同意書，護(hù)士無法解釋的內(nèi)容

2、或問題由操作醫(yī)生解釋，急診胃鏡檢查由操作醫(yī)生解釋操作中可能出現(xiàn)的危險和并發(fā)癥，并讓患者或家屬簽署知情同意書。知情同意書的內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、易懂，且符合法律程序與要求。2醫(yī)療文件4、操作中注意事項的解釋： 胃鏡檢查的主要痛苦是惡心嘔吐、上浮脹痛，主要危險是出血、穿孔與窒息，術(shù)前護(hù)士的解釋工作對于減少患者的痛苦至關(guān)重要，而胃鏡操作中醫(yī)生的細(xì)致、輕柔與患者的密切配合是成功的關(guān)鍵。解釋工作包括： （1）胃鏡檢查的意義：明確診斷及胃鏡下相關(guān)治療； （2）胃鏡操作的過程：麻醉、解腰帶、取假牙、咬合口墊、胃鏡經(jīng)口或鼻進(jìn)入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指腸； （3）產(chǎn)生痛苦的原因：心理抗拒、緊張、恐懼、對現(xiàn)代科技

3、的害怕、不會放松、過于敏感、年輕、吸煙、飲酒、返流性食管炎、消化性潰瘍； （4）減少痛苦的方法：心理上的接受檢查、學(xué)會放松、教會深呼吸、理解睡眠狀態(tài)、暫時禁煙酒、觀看好、口墊的結(jié)構(gòu)、檢查口墊咬合的力度、解痙劑的使用、靜脈麻醉、環(huán)境中的輕音樂或選擇經(jīng)鼻胃鏡檢查亦可減少痛苦； （5）操作中患者與醫(yī)生的配合：患者全身肌肉松弛、使身體處于睡眠狀態(tài)，均勻深呼吸，輕輕咬合牙墊使其不致脫落、胃腔充氣時胃脹要忍受不要噯氣、胃鏡進(jìn)入球降交接部時深呼吸，堅持-再堅持。 （6）操作中醫(yī)生的注意事項：操作很重用余光觀察患者的手是否處于自然放松狀態(tài)；讓患者的好、口張開、檢查牙墊是否輕輕咬合口內(nèi)；檢查患者是否均勻深呼吸；

4、充氣不要過度，以觀察滿意為度，操作者動作輕柔貫穿操作全過程。 3醫(yī)療文件5、標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作（1）口咽、喉咽表面麻醉5分鐘（0.1%利多卡因膠漿10ml口含）； （2）患者左側(cè)臥位于檢查床上，輕輕咬合牙墊（口墊）； （3）持鏡（檢查注氣注水及吸引按鈕是否有效）（4）入口或經(jīng)鼻腔進(jìn)入； （5）入食道，從左側(cè)梨狀隱窩（多數(shù)）向中間滑行或從右側(cè)梨狀隱窩（少數(shù)）進(jìn)入，進(jìn)入時囑患者做吞咽動作予以配合。麻醉患者入食道時以沒有明顯阻力為度，三個位置均可試插，不可用暴力； （6）進(jìn)鏡觀察食管，間斷充氣； （7）通過賁門； （8）經(jīng)過胃腔，粘液池吸引胃液，勿吸引粘膜，減少嘔吐誤吸；（9）通過幽門仔細(xì)觀察球部； （1

5、0）越過十二指腸球降交界部，至十二指腸乳頭平面。上消化道出血患者胃鏡進(jìn)鏡至屈氏韌帶附近或至胃鏡插入部全部進(jìn)入為止； （11）進(jìn)鏡觀察十二指腸降部； （12）退鏡觀察十二指腸降部； 4醫(yī)療文件5、標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作（13）適度充氣，觀察幽門與胃竇； （14）翻轉(zhuǎn)胃鏡觀察胃角中央及胃角前后壁； （15）中度充氣，翻轉(zhuǎn)胃鏡退鏡左右旋轉(zhuǎn)胃鏡觀察胃體小彎； （16）翻轉(zhuǎn)胃鏡觀察賁門及胃底穹窿部，吸凈胃液，觀察胃體大彎； （17）前視胃鏡進(jìn)鏡觀察胃體大彎及前后壁至胃竇部，可以再胃竇胃角或胃體取組織查HP； （18）胃鏡檢查中適度充氣，檢查完畢后從胃竇至胃底退鏡吸凈胃內(nèi)氣體，減少胃鏡操作術(shù)后患者上腹脹痛及賁門粘膜

6、撕裂的可能性。因進(jìn)食管腔時為盲目進(jìn)鏡，食管上段5cm未觀察，因此胃鏡檢查結(jié)束前退鏡時應(yīng)緩慢并仔細(xì)觀察食管上段5cm范圍以免漏診； （19）發(fā)現(xiàn)病變后，先用蒸餾水清潔病變部位，再電子染色、NBI及放大內(nèi)鏡觀察并照相，再色素染色（1.25%-2.5%碘液、0.4%靛胭脂或0.3%美藍(lán)）并照相，最后取活檢； （20）胃鏡檢查時仍服用抗凝藥或抗血小板藥物者盡量不取活檢，如必須取活檢應(yīng)在取活檢部位出血停止后結(jié)束胃鏡檢查。 5醫(yī)療文件（21）操作中常規(guī)攝影照片32張（染色及放大觀察后另加照片）： 喉咽及食管開口1張；食道距門齒17cm 1張；食道距門齒20cm1張 ；食道距門齒25cm1張；食道距門齒30

7、cm1張 ；食道距門齒35cm1張 ；食道距門齒40cm（含賁門）1張 ；胃底穹窿部及賁門 2張；胃體上部四壁（距門齒42-45cm）4張 ；賁門直下部后壁（胃食管脊）1張；胃體中部四壁（距門齒45-50cm） 4張；胃體下部四壁（距門齒50-55cm） 4張 ；胃角（中央、前壁、后壁、體側(cè)）4張；胃竇（含幽門） 2張 ；球部 1張 ；十二指腸降部 2張 ；十二指腸乳頭 1張 。 照片攝取的順序： 距門齒20cm 食道-25cm 食道-30cm 食道-35cm食道-40cm 食道-十二指腸球部-十二指腸降部-十二指腸乳頭-幽門-胃竇-胃角-下部胃體四壁-中部胃體四壁-上部胃體四壁-賁門及穹窿部

8、-賁門直下部后壁-距門齒17cm食管-喉咽部及食管開口 6醫(yī)療文件（22）查HPUT及活檢要求：查HPUT：胃體胃竇各 1塊 病變大小的判斷：以張開的活檢鉗跨度6mm為準(zhǔn)進(jìn)行測量 活檢病變的塊數(shù)要求： 胃食管潰瘍 4-6塊 球部潰瘍（疑癌癥或治療后不愈合） 4塊 懷疑早癌食管、胃、十二指腸 4-6塊 進(jìn)展期癌食管、胃、十二指腸 8-10塊 炎癥與糜爛 2塊 活檢鉗伸出鏡端1-2cm取活檢最佳、活檢部位最準(zhǔn)； 活檢鉗以垂直壓迫病變使胃壁變形1cm為宜，不宜過度充氣；7醫(yī)療文件（22）查HPUT及活檢要求：活檢鉗張開后：潰瘍病變張開的活檢鉗與潰瘍邊沿垂直，4個方向各活檢1塊；一般病變直接咬合活檢；

9、切線位病變活檢鉗張開后接近病變，如果活檢鉗平面與病變平行，旋轉(zhuǎn)左右旋鈕使活檢鉗壓迫病變后鉗取活檢，如果活檢鉗平面與病變垂直，旋轉(zhuǎn)活檢鉗使其與病變平行，然后旋轉(zhuǎn)左右旋鈕使活檢鉗壓迫病變后鉗取活檢，包括食管、賁門直下部、胃竇后壁及十二指腸降段的病變等 胃體小彎病變活檢-采用順鏡（病變幽門側(cè)）及倒鏡（病變賁門側(cè)）的方法聯(lián)合活檢 賁門部病變活檢-胃鏡先端部置于胃腔或食道腔，將活檢鉗張開后調(diào)整方向，退鏡充氣鉗取活檢，或進(jìn)鏡充氣鉗取活檢； 8醫(yī)療文件（22）查HPUT及活檢要求：病變活檢的位置： 5mm的病變：從中間開始取，盡量取凈 潰瘍病變：取潰瘍邊沿接近正常組織的部位而非潰瘍部位 粘膜正常的隆起病變：

10、不需取活檢，以免因血管瘤活檢引起出血 活檢部位的深度及廣度： 活檢鉗垂直加壓或同一部位反復(fù)活檢可取到粘膜全層；有的一次性活檢鉗可取到粘膜下層；有的需大塊活檢（EMR）或粘膜下整塊活檢（ESD） 心臟搏動、呼吸運(yùn)動及胃腸蠕動對活檢的影響： 心臟搏動-將活檢鉗張開后調(diào)整角度，在粘膜表面輕輕滑動至所需活檢的部位活檢，而不致?lián)p傷粘膜引起出血； 呼吸運(yùn)動-將活檢鉗張開并調(diào)整活檢鉗角度，讓患者呼吸暫停后取活檢； 胃腸蠕動-食管胃腸蠕動時，不取活檢，但準(zhǔn)備好活檢鉗并調(diào)整角度，在間歇期快速鉗取。9醫(yī)療文件（23）進(jìn)鏡困難患者的胃鏡操作： 腫瘤位于食管上段距門齒15-20cm，直視下導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡、球囊或探條擴(kuò)張

11、后進(jìn)鏡、擴(kuò)張后導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡、經(jīng)鼻胃鏡檢查； 腦血管病患者，或不能配合的患者，常規(guī)進(jìn)鏡失敗后，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡或經(jīng)鼻胃鏡檢查； 幽門梗阻患者可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡、球囊或探條擴(kuò)張后進(jìn)鏡、擴(kuò)張后導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡、經(jīng)鼻胃鏡檢查； 經(jīng)鼻胃鏡檢查可用于有禁忌癥如急性心肌梗死、急性慢性呼吸功能不全及心功能不全需緊急胃鏡檢查的患者。10醫(yī)療文件二、 標(biāo)準(zhǔn)胃鏡報告1、紙張要求：A4光面紙 2、圖文要求： .應(yīng)有4-8張小圖（賁門上下各1張、胃角的胃竇側(cè)及胃體側(cè)各1張、胃竇1-2張，有明顯病變時應(yīng)有8張圖，以記錄病變圖像為主）和相應(yīng)位置的圖標(biāo) .圖片的順序從口側(cè)到肛側(cè) .應(yīng)有胃鏡型號、胃鏡編號、胃鏡活檢部位及活檢

12、塊數(shù)、快速尿素酶查HP結(jié)果 .病變描述中應(yīng)有活檢部位及活檢塊數(shù) .面積較大病變中可能存在不同性質(zhì)病變活檢按逆時鐘或順時鐘編號并在病理申請單中繪草圖 .有2個及2個以上診斷時應(yīng)有診斷編號（根據(jù)病變嚴(yán)重程度排序） 11醫(yī)療文件二、 標(biāo)準(zhǔn)胃鏡報告 .病理結(jié)果應(yīng)根據(jù)活檢部位詳細(xì)描述并有病理診斷 .慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、腫瘤或疑似腫瘤、息肉等或治療后復(fù)查等應(yīng)根據(jù)病變不同情況提出跟蹤隨訪意見。 3、病變部位的確定及書寫要求： 食管病變應(yīng)描述病變的近端及遠(yuǎn)端距門齒的距離，四壁的位置，賁門距門齒的距離； 賁門部的病變應(yīng)描述近端及遠(yuǎn)端距門齒的距離，賁門距門齒的距離；病變胃體大彎及小彎侵犯的長度； 胃病變除

13、描述胃底、胃體、胃角、胃竇和四壁之外，胃體病變應(yīng)描述位于胃體的中上下部以及病變近端距門齒的距離，同時描述賁門距門齒的距離，賁門幽門是否受侵犯； 十二指腸病變描述部位分為球部、球降交接部、乳頭以上降部，乳頭以下十二指腸。 12醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：4、病變性質(zhì)描述：（1）粘膜病變）粘膜病變： 炎癥： 急性 彌漫性充血、水腫、糜爛、出血及大量分泌物或膿性分泌物覆蓋，以胃竇為重 慢性 淺表性：可見充血性斑點(diǎn)狀紅斑，或散在出血點(diǎn)及小糜爛、粘膜水腫，并有粘液附著 萎縮性：粘膜變薄，粘膜下血管透見，可伴增生或腸腺化生等，若伴有紅色小顆粒樣增生，稱為萎縮增生性胃炎，在重度腸化生的萎縮性胃炎時，可見白色扁

14、平隆起（卵圓石型）或灰白結(jié)節(jié)。A型胃炎-胃體部高度萎縮，胃竇部正常，伴胃酸分泌顯著減少及高胃泌素血癥；B型胃炎-胃竇部明顯萎縮，胃體部輕度萎縮。糜爛： 平坦：組織缺損局限于粘膜層內(nèi)，病變平坦 隆起：組織缺損位于輕度隆起病變的中央，可謂單發(fā)或多發(fā)，最大病變直徑可達(dá)1.0-1.5cm。 13醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：出血： 點(diǎn)狀、散在出血、數(shù)個 片狀、彌漫出血 點(diǎn)片狀、彌漫出血 十二指腸球炎（田中分型）： 紅斑型 粘膜呈斑片狀、帶狀或不規(guī)則發(fā)紅，粘膜平坦 糜爛型 呈點(diǎn)狀或斑片狀缺損，上覆白苔或血凝塊，大小約1-5mm左右，缺損粘膜周圍發(fā)紅 粘膜粗糙型 疣狀胃炎型 粘膜粗大、發(fā)紅，呈疣狀隆起 顆粒隆

15、起型 大多由胃上皮化生所致 平皿狀凹陷性 14醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：表淺型食管癌（早期食管癌）： 0-型 表淺隆起型，病灶輕度隆起1mm 0-型 表面平坦型 0-a型 輕度隆起型，隆起高度1mm 0-b型 平坦型，隆起與凹陷均不明顯，僅有輕度色澤變化 0-c型 輕度凹陷型，凹陷深度在0.5mm以內(nèi) 0-型 表淺凹陷型，凹陷深度0.5mm 0-型 無法分類型 15醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：早胃癌（早期胃癌）： 隆起型（型）病變向腔內(nèi)隆起0.5mm 平坦型（型） a型 淺表隆起型，隆起高度5mm b型 表面平坦型，隆起與凹陷均不明顯，僅有色澤變化 c型 淺凹陷型，病變輕度凹陷，相當(dāng)于糜爛 凹陷

16、型（型）相當(dāng)于淺潰瘍 其他： 食管真菌感染 粘膜廣泛分布的白色點(diǎn)片狀物附著、不易沖掉 食管病毒感染 與感染同時存在的食管損傷、糜爛、潰瘍 食管藥物病變 為急性糜爛、潰瘍病變或亞急性潰瘍病變 16醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：（2）潰瘍病變）潰瘍病變： 部位：解剖部位：食管（上中下段，距門齒距離）、賁門（距門齒距離）、胃底、胃體（上中下部，距門齒距離）、胃角（中央、前后壁、胃體胃竇側(cè)）、胃竇、幽門及幽門管 四壁 前壁、后壁、大彎、小彎、小彎靠后壁、小彎靠前壁、大彎靠后壁、大彎靠前壁、 數(shù)目： 大?。?潰瘍深度分級： UI- 組織缺損局限于粘膜層內(nèi)（即糜爛） UI- 組織缺損達(dá)粘膜下層 UI- 組織缺

17、損達(dá)固有肌層 UI- 組織缺損穿過固有肌層 17醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：潰瘍底部： 無苔、薄白苔、厚黃苔、污穢苔、血管顯露、血痂、滲血、紅點(diǎn)或黑點(diǎn)、殘留食物 潰瘍邊沿： 粘膜正常無充血、水腫、增生、增厚、腺管開口正常；粘膜充血、水腫、增生、增厚、表面顆粒樣改變、增生毛細(xì)血管、扭曲延長增多毛細(xì)血管、腺管開口增大、腺管開口紊亂消失；皺襞增生向潰瘍集中、可見杵狀皺襞；邊沿成堤壩樣改變或堤壩樣隆起或結(jié)節(jié)樣隆起；非對稱性或不對稱性邊沿改變應(yīng)具體準(zhǔn)確描述位臵及病變特征潰瘍分期：A1 A2 H1 H2 S1 S2 期 合并出血的分級：Forrest a b a b 型 18醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：（3）

18、腫瘤病變：）腫瘤病變： 隆起性 同息肉病變描述 平坦性 見早癌描述 潰瘍性 見潰瘍病變的描述 進(jìn)展期食管癌的內(nèi)鏡分型：隆起型 以增生、結(jié)節(jié)、壞死性病灶為主；潰瘍型 以潰瘍?yōu)橹鳎車櫭娣e潰瘍面積；潰瘍浸潤型 以潰瘍?yōu)橹鳎車櫭娣e潰瘍面積 ；彌漫浸潤型 食管壁隆起，病變與壞死性潰瘍交替出現(xiàn)，常導(dǎo)致食管腔狹窄；無法分類型 上述形態(tài)特征均不顯著，病理活檢陽性 19醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述： 進(jìn)展期胃癌的內(nèi)鏡分型： Borrmann型 （息肉型）病灶隆起顯著，表面可有潰爛，與周圍粘膜分界清楚 Borrmann型 （潰瘍型）腫瘤形成較大的潰瘍，周邊粘膜隆起形成環(huán)堤，周圍粘膜浸潤不顯著； Borrmann型 （潰瘍浸潤型）癌性潰瘍周圍浸潤顯著，范圍超過潰瘍，環(huán)堤粘膜部分有破損； Borrmann型 （彌漫浸潤型）潰瘍與隆起交替出現(xiàn)，分界不清，呈彌漫浸潤狀態(tài) （4）粘膜下病變：）粘膜下病變： 隆起病變、表面黏膜正常、活檢鉗可觸及病變的硬度，注意中央有無潰瘍或開口 20醫(yī)療文件4、病變性質(zhì)描述：（5）靜脈曲張：）靜脈曲張： 食管 部位 （L） Ls Lm Li 形態(tài) （F） F1 F2 F3 色澤 （C） Cw Cb 紅色征 （RC） - + + + 出血所見