高血壓病人護(hù)理查房

1、老心三：嚴(yán)鳳老心三：嚴(yán)鳳2病情介紹病情介紹 一般資料一般資料 郭明偉，男，84歲，本市人口 主訴主訴 “血壓升高三年，咳嗽、血壓升高三年，咳嗽、咳痰咳痰3+ 天，加重天，加重1天天 ”于于2013-09-03 11：25輪椅推入病房輪椅推入病房 3現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者入院前3年，體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓190/80mmHg，診斷為“高血壓”，服用“絡(luò)活喜”等藥物治療，平時血壓多在120/60mmHg左右，偶有頭昏不適，3+天前，患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為黃色泡沫痰，無其他癥狀，未引起重視，1+天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫40.5C，且咳嗽、咳痰較前明顯加重，

2、病人患病以來，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步治療收住我科。4 既往史既往史：a.09年，在我院行頭顱MRI，診斷“頸椎病” b.1+年前因頭暈住院，經(jīng)過檢查診斷“動脈粥樣硬化癥、 高脂血癥，右腎囊腫，胰腺囊腫” c.前列腺增生癥多年 d.有膽囊切除術(shù)史，否認(rèn)冠心病，糖尿病病史，否認(rèn)外傷 史。 個人史個人史：已婚，不嗜煙酒 生育史生育史：育有5女1子，體健 過敏史過敏史：依達(dá)拉奉過敏史 5查體查體 T：39C，P：92次/分，R：20次/分，BP:150/58mmHg,甚至清楚，對答切題，慢性病容，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不大，皮膚粘膜無瘀斑瘀點，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等

3、大等圓，對光反射靈敏，胸廓正常雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及細(xì)濕啰音，心界不擴(kuò)張，心率92次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。6輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：WBC (白細(xì)胞)13.3109/L,NEU（中性粒細(xì)胞數(shù)量） 11.74109/L，LYM (淋巴細(xì)胞) 0.48109/L, MONO(單核細(xì)胞計數(shù))1.06109/L，RBC (紅細(xì)胞計數(shù))4.091012/L，HGB （血紅蛋白濃度） 117g/L，電解質(zhì)：Na 133.0mmol/L。心肌酶：LDH 271U/L，CK 83U/L.胸部平片：雙肺紋理增多、模糊，雙下肺散在斑片影、條索影，左側(cè)

4、明顯，多系炎變，心影增大，主動脈迂曲、增寬，左側(cè)膈面及肋膈角顯示不清，左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔可疑少量積液。 7入院診斷 高血壓（3級，極高危） 肺炎 動脈粥樣硬化 癥 高脂血癥 前列腺增生癥 頸椎病8診療計劃診療計劃 1. 完善三大常規(guī)，生化，心肌酶學(xué)，DIC全套，輸血前全套，腫標(biāo)，胸部DR，腹部彩超等，安排送檢痰檢查。 2. 應(yīng)用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，喜炎平抗炎，血塞通改善循環(huán)，和日增加免疫力，喘可治+沐舒坦霧化吸入化痰平喘，平福擴(kuò)冠等對癥處理。 3. 告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量 9護(hù)理入院護(hù)理評估表1.doc10主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題1. 氣體交換受損 與肺部

5、感染，氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有 關(guān)2.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏等導(dǎo)致咳 嗽無效有關(guān)3.體溫過高 與肺部感染有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫有關(guān)5.活動無耐力 與心肺功能減退有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)7.有便秘的危險 與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 8.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)9.自理生活缺陷 與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)10.潛在并發(fā)癥 感染性休克11氣體交換受損氣體交換受損 與肺部感染，氣道阻塞、通氣不足、與肺部感染，氣道阻塞、通氣不足、 分泌物過多有關(guān)分泌物過多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人住院期間能維持正常的氣體交換，

6、呼吸困難癥狀減輕護(hù)理措施: （1）提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，每日開窗通風(fēng)兩次，每次15- 30分鐘。 （2）動態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，嚴(yán)密觀察病人生命 體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。 （3）氧療護(hù)理：采取鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L。 （4）定時翻身拍背，促進(jìn)有效排痰。 （5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意 觀察療效及不良反應(yīng)。 （6）監(jiān)測血氣，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。護(hù)理評價：病人無發(fā)紺，呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正?；蚝粑椒€(wěn)。12清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，或與呼吸道分泌物過多、粘稠，或 病人疲乏等導(dǎo)致咳嗽無效

7、有關(guān)病人疲乏等導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護(hù)理措施: （1）提供安靜、整潔、舒適病房，室溫（18-20C），濕度（50%- 60%），每日開窗通風(fēng)兩次，每次15- 30分鐘。 （2）定時予以翻身拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察咳嗽咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，備吸痰器，必要時吸痰。 （3）持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L，遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入。 （4）遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反 應(yīng)。 （5）每天飲足夠水分，利于痰液稀釋和排出。 （6）做好口腔護(hù)理，每日兩次。護(hù)理評價：病人未發(fā)生痰液增多，呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)。13體溫過高

8、體溫過高 與肺部感染有關(guān)與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人體溫降至正常范圍。護(hù)理措施: （1）保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風(fēng) ，注意保暖，及時增減 衣服 。 （2）高熱時采用酒精擦浴、冰袋等物理降溫，以逐漸降溫為宜，加強(qiáng) 皮膚護(hù)理，及時協(xié)助擦汗、更換衣服和床單，避免受涼，長期臥 床高熱患者，注意防止壓瘡發(fā)生 。 （3）及時補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。 （4）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng)。 （5）監(jiān)測并記錄生命體征，觀察病情變化。 （6）做好口腔護(hù)理，鼓勵病人經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。 護(hù)理評價：病人體溫恢復(fù)正常。14有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與

9、皮膚水腫有關(guān)與皮膚水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人皮膚完整，無破損護(hù)理措施: （1）注意衣著柔軟、寬松，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及 翻身，每1-2小時翻身一次。 （2）保持床單平整、清潔、干燥、無碎屑，保持患者皮膚清潔干燥。 （3）水腫病人皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染，做好全身皮膚的清潔， 清潔時勿過分用力。 （4）水腫病人肌注時，應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用無 菌干棉簽按壓穿刺部位，以防進(jìn)針口滲液而發(fā)生感染。 （5）觀察皮膚有無紅腫、破損和化膿等情況發(fā)生。 （6）進(jìn)食高蛋白，高維生素，富熱量的食物。護(hù)理評價：病人住院期間皮膚完整，無破損。15活動無耐力活動無耐力 與心肺功能減退，長

10、期臥床，營與心肺功能減退，長期臥床，營 養(yǎng)失調(diào)有關(guān)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人能進(jìn)行能夠耐受的活動護(hù)理措施: （1）臥床休息，采取舒適體位，減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心扉功能的恢 復(fù)，鼓勵病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。 （2）觀察病人生命體征及意識狀態(tài)，注意有無發(fā)紺和呼吸困難，觀察 有無心悸、胸悶等。 （3）做好生活護(hù)理。 （4）制定活動計劃，指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行耐受的活動。 護(hù)理評價：病人能下床做適量活動。16營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、與機(jī)體消耗增加、 食欲減退有關(guān)食欲減退有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施: （1）給予高熱量、高蛋白、高維

11、生素的飲食計劃。 （2）正餐不足的時候，應(yīng)安排少食多餐。 （3）餐后避免平臥，有利于消化。 （4）腹脹病人進(jìn)食軟食，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。 （5）避免進(jìn)食引起便秘的食物。護(hù)理評價：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦。17有便秘的危險有便秘的危險 與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)與活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間不發(fā)生便秘護(hù)理措施: （1）評估排便的情況：如排便的次數(shù)、形狀及排便的難易情況，平時 有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。 （2）合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。 （3）適當(dāng)按摩腹部（按順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動。 （4）病情許可情況下，可允許床邊使用坐

12、便器，提供隱蔽環(huán)境。 （5）一旦出現(xiàn)排便困難，立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或灌腸。 （6）訓(xùn)練病人床上排便。護(hù)理評價：病人住院期間未出現(xiàn)便秘。18焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施: （1）評估患者焦慮的原因、程度。 （2）向患者做好疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的必 要性。 （3）多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵家屬與患者多溝 通，增加信心減輕焦慮的情緒。護(hù)理評價：病人焦慮情緒減輕。19自理生活缺陷自理生活缺陷 與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 基本滿足病人生活所需護(hù)理措施: （1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。 （2）經(jīng)常巡視病房，滿足病人所需。 （3）將呼叫器放在患者伸手可及之處。 護(hù)理評價：住院期間，滿足病人生活所需。20潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染性休克感染性休克 護(hù)理目標(biāo)： 發(fā)生休克時能被及時發(fā)現(xiàn)和得到處理，減輕其危害護(hù)理措施: （1）密切監(jiān)