腫瘤頭頸喉癌影像與放療

1、腫瘤頭頸喉癌影像與放療從這里開始喉癌的專貼。喉器官太精細(xì)了，還得先從解剖入手。先看個(gè)大概貌 再來了解一下聲帶的運(yùn)動(dòng)：外環(huán)杓肌一拉，聲門收緊;后環(huán)杓肌一拉，聲門展開。這玩意兒太精妙了。 來個(gè)活體上鳥瞰圖 正常喉部ct：左圖為會(huì)厭尖部層面，右圖為舌骨層面：h為舌骨; sm為下頜下腺; 花號(hào)為會(huì)厭溪; 曲線箭頭為舌會(huì)厭韌帶; 點(diǎn)號(hào)為喉前庭; 長箭頭為咽會(huì)厭襞。 正常喉部ct：左圖為甲狀軟骨上部層面，右圖為甲狀軟骨層面左圖中：黑箭頭為甲狀軟骨; 花號(hào)為梨狀窩; 小白箭頭為會(huì)厭; pes為會(huì)厭前脂肪間隙，其靠外的間隙為聲帶旁間隙; 長白箭頭為杓會(huì)厭皺襞; 曲線箭頭為含氣的前庭尖。右圖中：曲線前頭為甲狀上

2、切跡; 小黑箭頭為甲狀軟骨; 長黑箭頭為甲狀軟骨上角。 正常喉部ct：左右分別為假聲帶和真聲帶層面左圖中：三個(gè)小黑箭頭為甲狀軟骨鈣化;長黑箭頭為骨化的甲狀軟骨; 小白箭頭為甲狀軟骨;在這一層的聲帶旁間隙可見到一些稍高密度的東西，它們應(yīng)該是喉內(nèi)肌和塌陷的喉室部分（長白箭頭）。正常喉部ct：左右分別為假聲帶和真聲帶層面右圖中：聲帶旁間隙明顯小于上層（長白箭頭），后方與下咽環(huán)后區(qū)的前粘膜下脂肪層相連續(xù)（小黑箭頭）。a為杓狀軟骨; c為環(huán)狀軟骨板; 長黑箭頭為下咽粘膜; 小白箭頭為下咽環(huán)后區(qū)的后粘膜下脂肪層; 曲線箭頭為咽縮肌。 聲門下層面：c為環(huán)狀軟骨弓，環(huán)狀軟骨部分骨化，長黑箭頭為非骨化部分; 小

3、黑箭頭為甲狀軟骨下角;小白箭頭為后甲杓肌，它一拉動(dòng)聲門便打開的那塊肉。 t3左側(cè)聲門癌：左圖，真聲帶層面，左聲帶增厚并輕度強(qiáng)化，腫瘤達(dá)前聯(lián)合，左聲門旁間隙飽滿。左杓狀軟骨明顯硬化改變，而左甲狀軟骨板似乎也有點(diǎn)硬化改變。右圖，聲門下層面，左側(cè)強(qiáng)化的軟組織增厚。注意左側(cè)杓狀軟骨弓輕度硬化（曲線箭頭），注意聲門下左前內(nèi)側(cè)表現(xiàn)有輕度強(qiáng)化，可能有少許喉外侵犯或是瘤周的炎癥改變（長白箭頭）。 還是上例患者，假聲帶層面。圖示左側(cè)聲門旁軟組織影，沿著甲狀軟骨（長白箭頭）浸潤。小白箭頭為非骨化的甲狀軟骨而并非腫瘤，周圍的骨化可能為正常變異改變。這個(gè)患者做了半喉切除術(shù)，術(shù)后病理提示為鱗癌侵及聲門上、下區(qū)域，但沒有

4、明顯的喉外侵犯的證據(jù)，而杓狀軟骨只有小的局灶性浸潤，其它的軟骨改變均為炎癥性改變。 左側(cè)聲門癌：上圖橫斷增強(qiáng)像見腫瘤破壞左甲狀軟骨板，喉旁軟組織受侵下圖為冠位重建，聲門和聲門上（小白箭頭）。喉外受侵（長白箭頭），從這個(gè)圖還可見到腫瘤也可以通過外側(cè)環(huán)甲膜外侵（黑箭頭）。 右側(cè)t3聲門癌：見右側(cè)真聲帶增厚強(qiáng)化; 右側(cè)杓狀軟骨硬化; 甲狀軟骨前端在破壞，代之以強(qiáng)化的組織。這個(gè)患者做了根放，并獲得了長期的腫瘤控制。 聲帶前部癌：左圖見真聲帶較下表面和前聯(lián)合輕度強(qiáng)化增厚影。右圖見聲門下區(qū)軟組織增厚; 通過環(huán)甲膜喉外侵犯。 左側(cè)t3聲門癌：左圖見，左側(cè)真聲帶明顯增厚，腫瘤達(dá)前聯(lián)合和后聯(lián)合。左杓狀軟骨硬化改

5、變。右圖，杓會(huì)厭皺襞層面，可見繼發(fā)的充液的喉囊腫改變（箭頭），右側(cè)聲門旁間隙充氣的小室。這個(gè)患者經(jīng)歷了全喉切除，病理證實(shí)為鱗癌侵及前聯(lián)合并侵及到右側(cè)真聲帶，左側(cè)杓狀軟骨受侵。 這個(gè)患者就麻煩了。左圖見真聲帶層一巨大腫塊，侵及甲狀軟骨及向右前外側(cè)喉外進(jìn)展，后方侵及雙側(cè)的下咽。右圖見聲門下區(qū)廣泛受侵，環(huán)狀軟骨破壞，喉前軟組織受侵，雙側(cè)甲狀腺受侵，右側(cè)下咽環(huán)后部受侵。 左側(cè)聲帶癌喉前進(jìn)展：聲門上層見喉前軟組織一巨大含液邊緣強(qiáng)化的液腔改變，占據(jù)了前側(cè)的帶狀肌。原發(fā)腫瘤在哪，見下貼。 續(xù)上貼：上圖，真聲帶層見左真聲帶腫塊，并可見上層液腔擴(kuò)展到這一層了。下圖，可見甲狀軟骨前端破壞，原來聲帶腫塊是從這兒突破

6、向前的; 左側(cè)杓狀軟骨硬化改變。 聲門上舌骨上會(huì)厭：上圖為舌骨層面，可見會(huì)厭增厚強(qiáng)化，會(huì)厭前和旁間隙浸潤，左側(cè)杓會(huì)厭皺襞受侵。梨狀窩上部受侵不能排除。下圖為會(huì)厭游離緣，左側(cè)會(huì)厭頂端截?cái)啵巴ズ拖卵屎蟊谑芮?還是上面的這個(gè)患者，稍上一層面：侵及舌根和后外側(cè)下咽，其外面似乎可見受侵的淋巴結(jié)。 聲門上舌骨下會(huì)厭：舌骨下會(huì)厭含有小孔，腫瘤由此孔容易進(jìn)入會(huì)厭前間隙，再由此向上侵及前庭和舌根，或向下侵及會(huì)厭柄。前聯(lián)合和舌門下進(jìn)展很少見，除非到了很晚期。有時(shí)會(huì)侵及杓會(huì)厭襞和假聲帶，而侵及真聲帶大多數(shù)為晚期了。這是一例聲門上-舌骨下會(huì)厭鱗癌：左圖，舌骨下會(huì)厭增厚強(qiáng)化改變。右圖為下一層，腫瘤沿著會(huì)厭和會(huì)厭前間隙

7、（長箭頭）向下浸潤，左后外側(cè)的杓會(huì)厭襞（小箭頭）受侵。 續(xù)上面的那個(gè)病例：左上圖示假聲帶受侵。左中圖示喉室入口層面，腫瘤正好進(jìn)展到前聯(lián)合和真聲帶，左側(cè)甲狀軟骨硬化改變。左下圖為真聲帶層面，除可見左杓狀軟骨硬化外，無其它異常發(fā)現(xiàn)右上圖冠狀位可見腫瘤侵及整個(gè)左側(cè)聲門旁間隙，靠近并輕度占位真聲帶上緣，右側(cè)真聲帶及喉室正常右下圖矢狀位可見舌骨下會(huì)厭腫瘤正好下達(dá)前聯(lián)合，長箭頭所示為真聲帶。 配上頁文字這個(gè)患者表現(xiàn)為聲嘶，診斷為假聲帶鱗癌：上圖示右側(cè)聲門旁間隙受侵，位于假聲帶層面，腫瘤侵及會(huì)厭前間隙下部。下圖冠位重建圖可見假聲帶腫塊，可見正常真聲帶。 聲門下癌較少見，常常侵及真聲帶，所以診斷時(shí)較難辨別是來

8、源于專門還是聲門下。聲門下癌常侵及雙側(cè)或四周。環(huán)狀軟骨較早受侵。喉外受侵、通過環(huán)甲膜向前或向下達(dá)氣管較常見。這是一例聲門下喉癌：上圖見聲門下軟組織增厚，伴雙側(cè)、向后沿聲門下壁進(jìn)展。喉外播散達(dá)環(huán)甲膜（長白箭頭），中間低密度結(jié)節(jié)可能為壞死的喉前淋巴結(jié)。下圖見上圖向上9mm層，可見腫瘤侵及雙側(cè)真聲帶?？梢娂谞钴浌枪腔淖儯善渥笄胺饺睋p區(qū)（小箭頭）可能為骨化區(qū)的溶解破壞。 配上頁文字這張圖說明了喉癌的原發(fā)腫瘤容積與根放局控失敗的關(guān)系。-from hermans et al. 前面很有幾張片子中可見到喉軟骨的改變。影像表現(xiàn)異常最常見的是杓狀軟骨，其異常多為硬化改變，而這種異常表現(xiàn)與其較差的局控并未發(fā)現(xiàn)

9、有什么相關(guān)性，可以說這種異常并不能成為重要的預(yù)后因素。大多數(shù)的杓狀軟骨硬化在其骨化后的骨髓中并無癌侵潤，如此，對(duì)于大多數(shù)ct表現(xiàn)有孤立的杓狀軟骨硬化患者，放療治療的有效便不難理解了。-the cartilage most often showing abnormalities is the arytenoid cartilage; usually this cartilage appears sclerotic. an abnormal appearance of this cartilage was not found to be associated with poorer local c

10、ontrol, and may be unimportant in terms of prognosis. the majority of sclerotic arytenoid cartilages do not contain tumor within ossified bone marrow, which can help to explain why radiation therapy is efficient in a large percentage of patients with isolated arytenoid sclerosis on ct. 放療后的結(jié)構(gòu)改變有時(shí)很難與

11、復(fù)發(fā)情況辨別，放療后的結(jié)構(gòu)改變有時(shí)很難與復(fù)發(fā)情況辨別，我們有必要了解影像上這些區(qū)別。我們有必要了解影像上這些區(qū)別。在開始放療在開始放療2 2周后深部軟組織開始有一個(gè)急性炎癥反應(yīng)。周后深部軟組織開始有一個(gè)急性炎癥反應(yīng)。由于小血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的脫落所致的通透性提高，由于小血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的脫落所致的通透性提高，表現(xiàn)組織間質(zhì)水腫。這個(gè)急性期后隨即出現(xiàn)進(jìn)展的結(jié)締組織增厚。表現(xiàn)組織間質(zhì)水腫。這個(gè)急性期后隨即出現(xiàn)進(jìn)展的結(jié)締組織增厚?？梢妰?nèi)皮細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致這些管腔的完全阻塞?？梢妰?nèi)皮細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致這些管腔的完全阻塞。靜脈和淋巴管引流的下降會(huì)進(jìn)一步加重間質(zhì)水腫，靜脈和淋巴管引流的下降會(huì)進(jìn)一步加

12、重間質(zhì)水腫，而這種間質(zhì)的水腫也可以通側(cè)枝和淋巴隙而有所減輕。而這種間質(zhì)的水腫也可以通側(cè)枝和淋巴隙而有所減輕。這些放療后改變在這些放療后改變在ctct和和mrimri上的變化取決于放射劑量、上的變化取決于放射劑量、受照容積和療后的時(shí)間長短。這些變化的影像表現(xiàn)包括：受照容積和療后的時(shí)間長短。這些變化的影像表現(xiàn)包括：1. 1. 皮膚和頸闊肌增厚皮膚和頸闊肌增厚2. 2. 皮下脂肪層的網(wǎng)格化皮下脂肪層的網(wǎng)格化3. 3. 大腺體體積縮小并強(qiáng)化增加大腺體體積縮小并強(qiáng)化增加4. 4. 淋巴組織的萎縮淋巴組織的萎縮5. 5. 咽壁增厚并強(qiáng)化增加咽壁增厚并強(qiáng)化增加6. 6. 喉結(jié)構(gòu)增厚并且會(huì)厭前間隙和聲門旁間隙

13、中的脂肪組織密度增高。喉結(jié)構(gòu)增厚并且會(huì)厭前間隙和聲門旁間隙中的脂肪組織密度增高。這些改變在放療后的最初數(shù)月表現(xiàn)明顯，隨著時(shí)間而消失。這些改變在放療后的最初數(shù)月表現(xiàn)明顯，隨著時(shí)間而消失。注意的是我們在看片子時(shí)要注意其對(duì)稱性，除非是不對(duì)稱野的照射。注意的是我們在看片子時(shí)要注意其對(duì)稱性，除非是不對(duì)稱野的照射。 t3n0聲門上喉癌，放療前和完成放療后3個(gè)月的前后ct對(duì)比：圖a、b為同一層，為舌扁桃體層。對(duì)比a，圖b表現(xiàn)有：頸部脂肪組織彌散性密度增高，會(huì)厭游離緣增厚，頸闊肌增厚（曲線箭頭），并且口咽壁可見，咽后輕度水腫。注意下頜下腺體積減少密度增高。長白箭頭所指為舌扁桃體，放療后體積減小。圖c、d為聲門

14、上同一層。圖c所見巨大聲門上腫塊，浸潤會(huì)厭前間隙和右側(cè)聲門旁間隙。正常左側(cè)前庭。放療后的圖d可見腫瘤消失。聲門旁間隙脂肪密度增高，似乎在前瘤床區(qū)更明顯一些。下咽壁增厚并強(qiáng)化增強(qiáng)。 聲門癌放療后2年復(fù)發(fā)，激光手術(shù)切除前后對(duì)比：左圖可見右側(cè)增厚強(qiáng)化腫塊。右圖為激光手術(shù)部分聲帶切除術(shù)后7個(gè)月復(fù)查，右側(cè)真聲帶前半部手術(shù)缺損區(qū)，未見復(fù)發(fā)征象。 放療后復(fù)發(fā)的影像監(jiān)測：象前述的鼻咽癌一樣，放療結(jié)束后3-6個(gè)月最好攝基線ct片，其意義自然明白。有研究發(fā)現(xiàn)，早期的其線片表現(xiàn)能預(yù)測患者的放療后的長期局控療效，其采用3分積分法分類，分越高越差：1分=預(yù)期的放療后表現(xiàn)，比如原發(fā)腫塊的完全消失，喉及下咽組織基本對(duì)稱性;

15、2分=局塊最大徑小于1cm，有或無不對(duì)稱的喉組織改變;3分=局塊最大徑大于1cm，或腫瘤體積減小低于50%。下面將有一些圖示說明。 放療前后的對(duì)比影像：圖a：療前為t2聲門上鱗癌。表現(xiàn)左側(cè)杓會(huì)厭襞受侵。左側(cè)頸內(nèi)靜脈旁見一腫大淋巴結(jié)。圖b：放療后3個(gè)月。臨床檢查發(fā)現(xiàn)明顯的喉水腫但無腫瘤跡象。攝此ct發(fā)現(xiàn)聲門上增厚的軟組織，左側(cè)杓會(huì)厭襞更明顯，而且其密度也稍微比周圍高些。這種非特異性表現(xiàn)，按上述標(biāo)準(zhǔn)積分為2分，警示要進(jìn)一步密切隨訪。圖c：放療后9個(gè)月。臨床檢查尚可，而ct表現(xiàn)有左側(cè)杓會(huì)厭襞更明顯的強(qiáng)化，報(bào)告中提示懷疑復(fù)發(fā)。再行直接喉鏡并未發(fā)現(xiàn)粘膜異常，活檢也是個(gè)陰性結(jié)果。圖d：放療后1年。除了增加的普遍性喉部水腫外，杓會(huì)厭襞強(qiáng)化灶已進(jìn)展至左側(cè)聲門旁間隙。可見到左側(cè)小淋巴結(jié)壞死。ct后行直接喉鏡，見杓會(huì)厭襞壞死組織結(jié)節(jié)，活檢后提示鱗癌。患者在后來的7個(gè)月死于局部區(qū)域進(jìn)展。接上頁這一例放療后6個(gè)月，臨床檢查懷疑復(fù)發(fā)上圖ct示會(huì)厭前間隙一低密度結(jié)節(jié)物，報(bào)告為腫瘤壞死灶。做了活檢也是陰性。下圖pet示輕微濃聚。病人最后還是做了全喉切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為鱗癌復(fù)發(fā)。這說