頸部疾病七年制

1、外外 科科 學(xué)學(xué)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科朱 旬 頸頸 部部 疾疾 病病甲狀腺解剖甲狀腺解剖左、右側(cè)葉左、右側(cè)葉峽部峽部錐狀葉錐狀葉甲狀腺固有被膜甲狀腺固有被膜甲狀腺外科被膜甲狀腺外科被膜甲狀腺懸韌帶甲狀腺懸韌帶甲狀腺解剖甲狀腺解剖前面前面： 皮膚、淺筋膜、 頸筋膜淺層、舌骨下肌群后內(nèi)側(cè)后內(nèi)側(cè)： 喉和氣管、咽和食管 喉返神經(jīng)后外側(cè)后外側(cè) ： 頸動(dòng)脈鞘、頸交感干甲狀腺解剖甲狀腺解剖n甲狀腺上、中靜脈甲狀腺上、中靜脈 入頸內(nèi)靜脈n甲狀腺下靜脈甲狀腺下靜脈 入無(wú)名靜脈甲狀腺解剖甲狀腺解剖n甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈n甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈n喉上神經(jīng)喉上神經(jīng) 內(nèi)支：喉粘膜感覺(jué) 外

2、支：環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng) 與上動(dòng)脈上動(dòng)脈伴行甲狀腺解剖甲狀腺解剖n喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 迷走迷走 左 主動(dòng)脈弓 右 鎖骨下動(dòng)脈 環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉n易損傷部位易損傷部位 入喉處、下動(dòng)脈交叉區(qū)n支配聲帶運(yùn)動(dòng)支配聲帶運(yùn)動(dòng) 聲門下粘膜感覺(jué)聲門下粘膜感覺(jué)頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)區(qū)：又分為區(qū)：又分為a（頦下）和（頦下）和b（下頜下）（下頜下）區(qū)：前區(qū)：前:胸骨舌骨肌，后胸骨舌骨肌，后:胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌后緣 上上:顱底，下：顱底，下：舌骨體舌骨體 副神經(jīng)副神經(jīng):前前 a區(qū)區(qū) 后后 b區(qū)。區(qū)。區(qū)：前區(qū)：前:胸骨舌骨肌外緣胸骨舌骨肌外緣 后后:胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌后緣 下下:肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面肩胛舌

3、骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面區(qū)：下區(qū)：下:鎖骨上緣鎖骨上緣區(qū)：前：胸鎖乳突肌后緣，后：斜方肌前緣。區(qū)：前：胸鎖乳突肌后緣，后：斜方肌前緣。區(qū)：上：舌骨下緣，下：胸骨上緣區(qū)：上：舌骨下緣，下：胸骨上緣 兩側(cè)：頸總動(dòng)脈兩側(cè)：頸總動(dòng)脈vii區(qū)：胸骨上緣至主動(dòng)脈弓上緣的上縱隔區(qū)區(qū)：胸骨上緣至主動(dòng)脈弓上緣的上縱隔區(qū) 甲狀腺生理甲狀腺生理甲狀腺功能：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素甲狀腺功能：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素 血漿濃度血漿濃度 t4t4：4545120120g/lg/l、 90%90% t3 t3：0.650.652.2 2.2 g/l 10%g/l 10%降鈣素降鈣素 濾泡旁細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞甲狀腺生理甲狀腺生理

4、增加組織增加組織氧消耗及氧消耗及產(chǎn)熱產(chǎn)熱甲狀腺素甲狀腺素主要作用主要作用促進(jìn)生長(zhǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、組發(fā)育、組織分化織分化促進(jìn)蛋白促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖和質(zhì)、糖和脂肪分解脂肪分解甲狀腺生理甲狀腺生理甲狀腺功能的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的調(diào)節(jié) 下丘腦下丘腦- -腺垂體腺垂體- -甲狀腺軸甲狀腺軸 trh tsh t3 t4trh tsh t3 t4 甲狀腺自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)甲狀腺自身調(diào)節(jié)系統(tǒng) 過(guò)量的碘過(guò)量的碘 抑制碘轉(zhuǎn)運(yùn)抑制碘轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺檢查的方法甲狀腺檢查的方法（一）詢問(wèn)病史（一）詢問(wèn)病史（二）體格檢查（二）體格檢查 甲狀腺甲狀腺 頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)1.視診視診 觀察甲狀腺的大小、對(duì)稱性觀察甲狀腺的大小、對(duì)稱性2.觸診觸診

5、 甲狀腺輪廓、病變性質(zhì)甲狀腺輪廓、病變性質(zhì)n前面觸診 n 后面觸診 3.聽(tīng)診聽(tīng)診 低調(diào)的連續(xù)性血管雜音低調(diào)的連續(xù)性血管雜音 甲亢甲亢n甲狀腺腫大分三度：甲狀腺腫大分三度：不能看出腫大，但能觸及者為不能看出腫大，但能觸及者為度度既能看到又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為既能看到又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為度度超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為度度甲狀腺檢查的方法甲狀腺檢查的方法（三）放射性核素檢查（三）放射性核素檢查 1.熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)核素濃度高于周圍組織甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)核素濃度高于周圍組織 高功能腺瘤高功能腺瘤 2.溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié) 多見(jiàn)于腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病、多見(jiàn)于

6、腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病、 亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期 3.涼結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié) 甲狀腺未分化癌、髓樣癌、甲狀腺囊性變甲狀腺未分化癌、髓樣癌、甲狀腺囊性變 亞急性甲狀腺炎急性期。亞急性甲狀腺炎急性期。 4.冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié) 甲狀腺癌、囊性變甲狀腺癌、囊性變 甲狀腺檢查的方法甲狀腺檢查的方法（四）（四） 超聲波檢查超聲波檢查 腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動(dòng)脈鞘的位置關(guān)系腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動(dòng)脈鞘的位置關(guān)系確定腫塊是囊性還是實(shí)性確定腫塊是囊性還是實(shí)性明確頸部淋巴結(jié)的情況明確頸部淋巴結(jié)的情況為穿刺檢查的定位為穿刺檢查的定位 （五）（五） 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 頸部頸部x片：片：

7、腫瘤的范圍、鈣化影象、與氣管、食管的關(guān)系腫瘤的范圍、鈣化影象、與氣管、食管的關(guān)系 ct及及mri檢查檢查 腫瘤的大小、形態(tài)腫瘤的大小、形態(tài) 與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)的位置關(guān)系與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)的位置關(guān)系 明確癌腫侵犯范圍明確癌腫侵犯范圍甲狀腺檢查的方法甲狀腺檢查的方法（六）（六） 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性極少，假陰性率約陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性極少，假陰性率約10% （七）（七） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 t3、t4 、tsh、ft3、 ft4、tga、mca 血漿降鈣素、血漿降鈣素、esr等等甲狀腺檢查的方法甲狀腺檢查的方法甲狀腺疾病甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫單純性

8、甲狀腺腫 simple goitersimple goitern病因病因： 1 1、缺碘（地方性甲狀腺腫、缺碘（地方性甲狀腺腫 endemic goiter)endemic goiter) 2 2、甲狀腺素需要量增加：、甲狀腺素需要量增加： 青春發(fā)育期、妊娠期或青春發(fā)育期、妊娠期或 絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫） 3 3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物 t tsh 甲狀腺甲狀腺 代償性增大代償性增大單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫v病理：病理：彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫退行性變退行性變 囊腫、纖維化、

9、囊腫、纖維化、鈣化鈣化單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n 女性多見(jiàn)女性多見(jiàn)n 早期彌漫性腫大早期彌漫性腫大n 隨后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血隨后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血n 產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng) 壓迫頸深部靜脈壓迫頸深部靜脈n 繼發(fā)甲亢，惡繼發(fā)甲亢，惡 變變單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫診斷：診斷： 高原山區(qū)缺碘地帶高原山區(qū)缺碘地帶 甲狀腺功能和甲狀腺功能和bmrbmr正常（除繼發(fā)甲亢）正常（除繼發(fā)甲亢） 放射性核素檢查放射性核素檢查 溫、冷結(jié)節(jié)溫、冷結(jié)節(jié) 超聲超聲 頸部頸部x x線檢查線檢查 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺

10、細(xì)胞學(xué)檢查預(yù)防：預(yù)防： 加碘食鹽加碘食鹽單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫n治療治療： 生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等 2020歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素n手術(shù)治療適應(yīng)征：手術(shù)治療適應(yīng)征： 1 1、壓迫癥狀、壓迫癥狀 2 2、胸骨后甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫 3 3、巨大甲狀腺腫、巨大甲狀腺腫 4 4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn) 5 5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫n手術(shù)方式：手術(shù)方式： 1 1、彌漫性甲狀腺腫、彌漫性甲狀腺腫 次全切除次全切除 2 2、單發(fā)

11、、單發(fā)3cm 3cm 3cm 次全、腺葉切除次全、腺葉切除 3 3、散在多發(fā)結(jié)節(jié)、散在多發(fā)結(jié)節(jié) 雙側(cè)次全、近全、全切除雙側(cè)次全、近全、全切除 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)hyperthyroidism類型：類型：n原發(fā)性甲亢：原發(fā)性甲亢：20402040歲，男女歲，男女1:41:4，彌漫性腫大，突眼，彌漫性腫大，突眼 85-90% 85-90% n繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)性甲亢：4040歲以上，結(jié)甲繼發(fā)，不對(duì)稱，無(wú)突眼歲以上，結(jié)甲繼發(fā)，不對(duì)稱，無(wú)突眼 易心肌損害易心肌損害n高功能腺瘤：無(wú)突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)高功能腺瘤：無(wú)突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)突突 眼眼 癥癥病因病理：病因病理：n原發(fā)性甲亢：

12、自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（latslats） 甲狀腺刺激免疫球蛋白（甲狀腺刺激免疫球蛋白（tsitsi）（來(lái)源于淋巴細(xì)胞，屬于）（來(lái)源于淋巴細(xì)胞，屬于iggigg） hts trabhts trab 刺激腺上皮細(xì)胞增生刺激腺上皮細(xì)胞增生n腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，分泌大量泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，分泌大量t3t3、t4t4原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n甲狀腺?gòu)浡[大甲狀腺?gòu)浡[大n交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 急躁、易激動(dòng)、失眠、

13、怕熱、多汗、手震顫n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心悸、脈快、脈壓增大n消化系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況消化系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況 食欲亢進(jìn) 消瘦n內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂n眼球眼球甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢的診斷甲亢的診斷n基礎(chǔ)代謝率（基礎(chǔ)代謝率（bmrbmr）：）： bmr=bmr=（脈率（脈率+ +脈壓）脈壓）- 111- 111（安靜、空腹）（安靜、空腹） 正常：正常：10% 10% 輕度：輕度：+2030% +2030% 中度：中度：+3060% +3060% 重度：重度：60%60%n甲狀腺攝碘率：甲狀腺攝碘率： 正常：正常：2424小時(shí)：小時(shí)：3040%3040% 甲亢：甲亢：2 2小時(shí)小時(shí) 25%

14、 25%，2424小時(shí)小時(shí) 50% 50%n血清血清t3t3和和t4t4： 甲亢：甲亢：t3 t3 正常正常4 4倍倍 t4 t4 正常正常2.52.5倍倍 ft3 ft4ft3 ft4甲亢的外科治療甲亢的外科治療手術(shù)指征手術(shù)指征：1. 1.繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤、中度以上原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤、中度以上原發(fā)性甲亢2. 2.有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫3. 3.藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者4. 4.妊娠早、中期甲亢有上述指征妊娠早、中期甲亢有上述指征禁忌征：禁忌征：1. 1.青少年患者，癥狀輕青少年患者，癥狀輕2. 2.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)

15、性疾病老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備n一般準(zhǔn)備：心理，飲食一般準(zhǔn)備：心理，飲食n藥物準(zhǔn)備：藥物準(zhǔn)備： 硫氧嘧啶類藥物硫氧嘧啶類藥物+ +碘劑碘劑 碘劑碘劑:3 :3滴滴 tidtid，每日加，每日加1 1滴，至滴，至1616滴滴-抑制抑制t t釋放釋放 碘劑碘劑+ +普奈洛爾普奈洛爾 要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：p 90p 90次次/ /分，分，bmr +20%bmr 3939） 脈快（脈快（120120次次/ /分）心悸煩燥分）心悸煩燥 煩躁不安，譫妄昏迷，或神志淡漠、嗜睡煩躁不安，譫妄昏迷，或神志淡漠、嗜睡 嘔吐腹瀉嘔吐腹瀉 休克，甚至死亡休克，甚至死亡20%-

16、30% 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥甲狀腺危象甲狀腺危象 治療：治療：n一般治療：一般治療：鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 降溫降溫 供氧、供能供氧、供能 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡n抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 阻斷阻斷t t合成合成 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶n碘劑碘劑 口服盧戈液口服盧戈液 靜滴碘化鈉靜滴碘化鈉n腎上腺素能阻滯劑腎上腺素能阻滯劑: 普奈洛爾普奈洛爾 口服或靜滴、利血平肌注、口服或靜滴、利血平肌注、胍胍乙啶口服乙啶口服 n激素：激素：氫化可的松，拮抗過(guò)多甲狀腺素的反應(yīng)氫化可的松，拮抗過(guò)多甲狀腺素的反應(yīng) 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 亞急性亞急性甲狀腺炎甲狀腺炎病毒感染，使濾泡破壞、上皮脫落、膠體

17、外溢，甲狀腺異物病毒感染，使濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)n30-4030-40歲，女性歲，女性n病毒性上呼吸道感染之后病毒性上呼吸道感染之后1-21-2周周n頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，迅速頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，迅速擴(kuò)散，病程擴(kuò)散，病程3 3個(gè)月個(gè)月n體溫體溫 血沉血沉n基礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝碘量顯著降低基礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝碘量顯著降低n激素、甲狀腺素治療有效激素、甲狀腺素治療有效 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本（橋本（hashimoto

18、)hashimoto)甲狀腺腫，自身免疫性疾病甲狀腺腫，自身免疫性疾病 大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化， n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，可有壓迫癥狀、甲功減退癥狀可有壓迫癥狀、甲功減退癥狀 bmrbmr，甲狀腺攝碘量，甲狀腺攝碘量血清抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、抗甲血清抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體狀腺細(xì)胞表面抗體穿刺活檢穿刺活檢n治療：治療：長(zhǎng)期甲狀腺片長(zhǎng)期甲狀腺片甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤n良性：腺瘤良性：腺瘤 濾泡狀腺瘤濾泡狀腺瘤 乳頭狀腺瘤

19、乳頭狀腺瘤n惡性：癌惡性：癌 乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌 未分化癌未分化癌 髓樣癌髓樣癌甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤n多見(jiàn)多見(jiàn)4040歲以下女性歲以下女性n表現(xiàn)：無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血，少數(shù)表現(xiàn)：無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）n體檢：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形體檢：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形n甲狀腺核素掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)甲狀腺核素掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)nb b超：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。超：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。n治療：治療： 甲亢甲亢(20%(2

20、0%）、惡變）、惡變(10%)(10%) 早期手術(shù)（甲狀腺葉），術(shù)中送冰凍病理檢查早期手術(shù)（甲狀腺葉），術(shù)中送冰凍病理檢查甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行地區(qū)流行地區(qū)無(wú)無(wú)有有單或多發(fā)單或多發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)或初為單發(fā)以后多發(fā)或初為單發(fā)以后多發(fā)包膜包膜完整完整不完整不完整甲狀腺癌甲狀腺癌n乳頭狀腺癌：乳頭狀腺癌：70%70%，多見(jiàn)，多見(jiàn)20-4020-40歲女性，低度惡性，多中心性歲女性，低度惡性，多中心性較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好n濾泡狀腺癌：濾泡狀腺癌：15%15%，5050歲左右中年人，生長(zhǎng)較快，中度惡性，歲左右中年人，生長(zhǎng)較快

21、，中度惡性，易侵犯血管，經(jīng)血液到達(dá)肺、骨、腦，預(yù)后不如乳頭狀癌易侵犯血管，經(jīng)血液到達(dá)肺、骨、腦，預(yù)后不如乳頭狀癌n未分化癌：未分化癌：5-10%5-10%，多見(jiàn)老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)，多見(jiàn)老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等 預(yù)后很差，預(yù)后很差，1 1年生存率年生存率5-15%5-15%n髓樣癌：少見(jiàn)，中度惡性，髓樣癌：少見(jiàn)，中度惡性，源于濾泡旁細(xì)胞，源于濾泡旁細(xì)胞， 分泌降鈣素分泌降鈣素 早期淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移早期淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快

22、，無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，侵犯壓迫癥狀侵犯壓迫癥狀 horner征征頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 髓樣癌髓樣癌: :腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣等，家族史腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣等，家族史，n體檢：腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度體檢：腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬n核素掃描：冷結(jié)節(jié)核素掃描：冷結(jié)節(jié)甲狀腺癌甲狀腺癌t: t0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 t1腫瘤限于甲狀腺，最大直徑腫瘤限于甲狀腺，最大直徑1 cm t2腫瘤限于甲狀腺，最大直徑腫瘤限于甲狀腺，最大直徑2 cm且且4 cm t3腫瘤限于甲狀腺，最

23、大直徑腫瘤限于甲狀腺，最大直徑4 cm t4不論大小，超出甲狀腺被膜不論大小，超出甲狀腺被膜 n: n0 n1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 m： m0 m1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌甲狀腺癌分期分期1.手術(shù)治療：除未分化癌以外手術(shù)治療：除未分化癌以外 包括甲狀腺、頸淋巴結(jié)清掃包括甲狀腺、頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺：甲狀腺：低危組腺葉及峽部切除 高危組患側(cè)腺葉、峽部加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)、近全切除術(shù)全切除術(shù)頸淋巴結(jié)清掃：頸淋巴結(jié)清掃：低危組 未及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，快速病理檢查，證實(shí)為轉(zhuǎn)移，可作中央?yún)^(qū)清掃/改良頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌治療甲狀腺癌治療2.內(nèi)分泌治療：終身服用甲狀腺

24、素片內(nèi)分泌治療：終身服用甲狀腺素片 保持保持tsh低水平，但不引起甲亢低水平，但不引起甲亢3.放射性核素治療放射性核素治療 對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘適合于碘適合于45歲歲以上、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者以上、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者4. 4.外放射治療外放射治療 未分化癌未分化癌甲狀腺癌治療甲狀腺癌治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則 1 1、良性：甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎良性：甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎 惡性：甲狀腺癌惡性：甲狀腺癌2 2、如何區(qū)分良惡性：、如何區(qū)分良惡

25、性： 良性：良性： 無(wú)癥狀、無(wú)意中發(fā)現(xiàn)、生長(zhǎng)慢、單發(fā)或多發(fā)、無(wú)癥狀、無(wú)意中發(fā)現(xiàn)、生長(zhǎng)慢、單發(fā)或多發(fā)、形狀規(guī)則、質(zhì)韌或張力高、無(wú)壓痛、隨吞咽上下活動(dòng)形狀規(guī)則、質(zhì)韌或張力高、無(wú)壓痛、隨吞咽上下活動(dòng) 惡性：浸潤(rùn)生長(zhǎng)、單個(gè)、固定、質(zhì)硬、高低不平、生長(zhǎng)惡性：浸潤(rùn)生長(zhǎng)、單個(gè)、固定、質(zhì)硬、高低不平、生長(zhǎng)快、早期活動(dòng)可、晚期差、侵犯神經(jīng)快、早期活動(dòng)可、晚期差、侵犯神經(jīng)兒童或兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能,而甲狀而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者歲以下的女性患者甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則3 3、輔助檢查：輔助檢查：

26、 甲狀腺功能檢測(cè)甲狀腺功能檢測(cè) 甲狀腺甲狀腺b b超超 甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 4 4、處置：、處置： 臨床檢查臨床檢查 疑疑 惡性惡性 手術(shù)手術(shù) 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué) 可疑或證實(shí)可疑或證實(shí) 惡性惡性 手術(shù)手術(shù) 甲狀腺抑制治療甲狀腺抑制治療 如是冷結(jié)節(jié)，甲功正?；驕p低，口服左旋甲狀腺素片，如是冷結(jié)節(jié)，甲功正常或減低，口服左旋甲狀腺素片，3個(gè)月個(gè)月 增大增大-手術(shù)手術(shù) 變小或無(wú)變化，再變小或無(wú)變化，再3個(gè)月個(gè)月 ，結(jié)節(jié)不變小，結(jié)節(jié)不變小-手術(shù)手術(shù) 腺葉及峽部切除，快速病理檢查腺葉及峽部切除，快速病理檢查 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能

27、亢進(jìn)甲狀旁腺解剖及生理概要甲狀旁腺解剖及生理概要甲狀旁腺位于雙側(cè)甲狀腺背面，甲狀旁腺位于雙側(cè)甲狀腺背面，一般為四枚，卵圓形或扁平一般為四枚，卵圓形或扁平形。形。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（pthpth），主要是通過(guò)作用于），主要是通過(guò)作用于骨和腎來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝骨和腎來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺生理功能甲狀旁腺生理功能n促進(jìn)骨吸收，動(dòng)員骨鈣入血，提高血鈣濃度促進(jìn)骨吸收，動(dòng)員骨鈣入血，提高血鈣濃度n抑制近曲小管對(duì)磷重吸收，降低血磷抑制近曲小管對(duì)磷重吸收，降低血磷n促進(jìn)維生素促進(jìn)維生素d活化，增加腸道鈣吸收?；罨?，增加腸道鈣吸收。 原發(fā)性

28、甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)n病理病理 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括腺瘤（原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括腺瘤（80%80%） 增生（增生（12%12%）, ,腺癌（腺癌（1-2%1-2%）。）。n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀型：僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀無(wú)癥狀型：僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀 癥狀型：癥狀型： i i型：也稱骨型，多見(jiàn)，主訴骨痛，已發(fā)生骨折，型：也稱骨型，多見(jiàn)，主訴骨痛，已發(fā)生骨折， 骨膜下骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特征。骨質(zhì)吸收是本病特征。 ii ii型：也稱腎型，以結(jié)石為主要癥狀，病人長(zhǎng)期型：也稱腎型，以結(jié)石為主要癥狀，病人長(zhǎng)期 高鈣血癥高鈣血癥后逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。后逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥

29、。iiiiii型：兼有上訴兩型特點(diǎn)，骨骼改變及尿路結(jié)石。型：兼有上訴兩型特點(diǎn)，骨骼改變及尿路結(jié)石。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)n診斷診斷： 癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查定位檢查癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查定位檢查有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈣血鈣3.0mmol/l3.0mmol/l以上；以上； 血磷血磷0.65-0.97mmol/l0.65-0.97mmol/l； pthpth測(cè)定值升高；測(cè)定值升高； 尿環(huán)腺苷酸尿環(huán)腺苷酸(camp(camp) )明顯增高。明顯增高。定位定位 b超超 核素掃描核素掃描 ct檢查檢查原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)n鑒別診斷鑒別診斷： 假性甲旁亢假性

30、甲旁亢 肝癌、肺癌等分泌肝癌、肺癌等分泌pth pth 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 腎功能衰竭，長(zhǎng)期血透腎功能衰竭，長(zhǎng)期血透 家族性低尿鈣性高血鈣癥家族性低尿鈣性高血鈣癥 高血鈣家族史，低尿鈣，可高血鎂，高血鈣家族史，低尿鈣，可高血鎂，1010歲以下歲以下原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)n治療治療： 主要采用手術(shù)治療，主要采用手術(shù)治療， 甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺腺瘤 切除腺瘤切除腺瘤 對(duì)已有腎功能損害，療效較差。對(duì)已有腎功能損害，療效較差。 甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生:甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺次全切除 切除切除3.5枚枚 保留保留1/2枚枚 甲狀旁腺全切除甲狀旁腺全切除 切除切除4枚枚 并

31、自體移植，凍存部分腺體，以備并自體移植，凍存部分腺體，以備 甲狀旁腺癌甲狀旁腺癌 整塊切除，包括一定范圍的周圍正常組織整塊切除，包括一定范圍的周圍正常組織原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)n術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥： 胰腺炎：機(jī)理不清胰腺炎：機(jī)理不清 喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 一過(guò)性血鈣降低一過(guò)性血鈣降低 術(shù)后術(shù)后24-48h內(nèi)血清鈣內(nèi)血清鈣 面部、口周或肢端發(fā)麻，手足抽搐面部、口周或肢端發(fā)麻，手足抽搐靜脈注射靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液葡萄糖酸鈣溶液一般在術(shù)后一般在術(shù)后3-4天后恢復(fù)天后恢復(fù)頸部疾病頸部疾病n頸部腫塊頸部腫塊 先天性疾病先天性疾病 炎性疾病炎性疾病 血管性疾病血管性疾病 腫瘤腫瘤n頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷頸部解剖分區(qū)頸部解剖分區(qū) 頸前區(qū)頸前區(qū) 頜下頦下區(qū)頜下頦下區(qū) 頸前正中區(qū)頸前正中區(qū)頸側(cè)區(qū)頸側(cè)區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū)胸鎖乳突肌區(qū) 肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)肩胛舌骨肌斜方肌區(qū) 鎖骨上窩鎖骨上窩頸部各區(qū)常見(jiàn)腫塊頸部各區(qū)常見(jiàn)腫塊先天性腫塊先天性腫塊甲狀舌管囊腫及瘺管甲狀舌管囊腫及瘺管 腮裂囊腫及瘺管腮裂囊腫及瘺管 頸部囊狀水瘤頸部囊狀水瘤最常見(jiàn)良性腫瘤最常見(jiàn)良性腫瘤 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 涎腺混合瘤涎腺混合瘤 神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 血管瘤血管