內(nèi)分泌 知識(shí) 精要

1、第十三章第十三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病diseases of endocrine system 第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 一、彌漫性非毒性甲狀腺腫一、彌漫性非毒性甲狀腺腫 diffuse nontoxic goiter 概念概念： 甲狀腺腫大而不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，甲狀腺腫大而不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，又稱為單純性甲狀腺腫（又稱為單純性甲狀腺腫（simple goiter）。）。本型甲狀腺腫常是地方性分布，又稱為地本型甲狀腺腫常是地方性分布，又稱為地方性甲狀腺腫（方性甲狀腺腫（ endemic goiter）。）。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 1.缺碘缺碘 使甲狀腺素的合成減

2、少，通過(guò)負(fù)反饋的作用使促使甲狀腺素的合成減少，通過(guò)負(fù)反饋的作用使促甲狀腺激素釋放因子（甲狀腺激素釋放因子（trh）和促甲狀腺激素）和促甲狀腺激素（tsh）分泌增加，刺激甲狀腺濾泡上皮增生和）分泌增加，刺激甲狀腺濾泡上皮增生和合成不能碘化的甲狀腺球蛋白充滿于濾泡腔內(nèi)導(dǎo)合成不能碘化的甲狀腺球蛋白充滿于濾泡腔內(nèi)導(dǎo)致甲狀腺腫大。約致甲狀腺腫大。約10億人在缺碘區(qū)。億人在缺碘區(qū)。 2.致甲狀腺腫因子致甲狀腺腫因子 （1）某些藥物如硫脲類藥、磺胺類藥、鋰、鈷及）某些藥物如硫脲類藥、磺胺類藥、鋰、鈷及高氯酸鹽等，可抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)高氯酸鹽等，可抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。（化。（2）某些食物

3、如卷心菜、木薯、菜花、大頭）某些食物如卷心菜、木薯、菜花、大頭菜等含有致甲狀腺腫物質(zhì)，如木薯內(nèi)含有氰化物，菜等含有致甲狀腺腫物質(zhì)，如木薯內(nèi)含有氰化物，抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運(yùn)送，但必須大量才可導(dǎo)抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運(yùn)送，但必須大量才可導(dǎo)致甲狀腺腫大。致甲狀腺腫大。 （3）某些物質(zhì)如鈣、氟、鎂、鋅、硼、硅可）某些物質(zhì)如鈣、氟、鎂、鋅、硼、硅可影響腸道對(duì)碘的吸收，也能使甲狀腺濾泡上影響腸道對(duì)碘的吸收，也能使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜的鈣離子增多而抑制甲狀腺素分泌。皮細(xì)胞膜的鈣離子增多而抑制甲狀腺素分泌。 （4）硫氰酸鹽及過(guò)氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚）硫氰酸鹽及過(guò)氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集。集。 3.遺傳性酶的缺

4、陷遺傳性酶的缺陷 如缺乏過(guò)氧化酶和脫碘酶如缺乏過(guò)氧化酶和脫碘酶可使甲狀腺素的合成發(fā)生障礙，缺乏蛋白水可使甲狀腺素的合成發(fā)生障礙，缺乏蛋白水解酶使甲狀腺素從甲狀腺球蛋白分離和釋放解酶使甲狀腺素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致甲狀腺腫。入血發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致甲狀腺腫。 4.高碘高碘 常年飲用含高碘的水，因碘攝取過(guò)高，常年飲用含高碘的水，因碘攝取過(guò)高，過(guò)氧化物酶的功能基團(tuán)過(guò)多被占用，影響了過(guò)氧化物酶的功能基團(tuán)過(guò)多被占用，影響了酪氨酸氧化，使碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀酪氨酸氧化，使碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。腺呈代償性腫大。病理變化病理變化: （1）增生期）增生期 又稱彌漫性增

5、生性甲狀又稱彌漫性增生性甲狀腺 腫 （腺 腫 （ d i f f u s e hyperplastic goiter） 肉眼觀肉眼觀:雙側(cè)甲狀腺?gòu)涬p側(cè)甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性中度增大，漫性對(duì)稱性中度增大，一般不超過(guò)一般不超過(guò)150g，表面，表面光滑。光滑。彌漫性增生性甲狀腺腫彌漫性增生性甲狀腺腫 鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀少濾泡和小假乳頭形成，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀少。間質(zhì)充血。間質(zhì)充血。 甲狀腺功能無(wú)明顯改變。甲狀腺功能無(wú)明顯改變。彌漫性增生性甲狀腺腫彌漫性增生性甲狀腺腫正常甲狀腺正常甲狀腺 （2）膠質(zhì)貯膠質(zhì)貯積期積期 又

6、稱彌漫性膠樣甲狀又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫（腺腫（diffuse colloid goiter），是甲狀腺），是甲狀腺濾泡上皮長(zhǎng)期反復(fù)增濾泡上皮長(zhǎng)期反復(fù)增生復(fù)舊的結(jié)果。生復(fù)舊的結(jié)果。 肉眼：甲狀腺?gòu)浡匀庋郏杭谞钕購(gòu)浡詫?duì)稱性顯著增大，重對(duì)稱性顯著增大，重約約200-300g，表面光，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)。切面棕褐滑無(wú)結(jié)節(jié)。切面棕褐色，半透明膠胨狀。色，半透明膠胨狀。膠樣甲狀腺腫膠樣甲狀腺腫 鏡下鏡下膠質(zhì)貯積期膠質(zhì)貯積期（3）結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)期期 nodular goiter）。）。肉眼：肉眼： 可見(jiàn)多個(gè)可見(jiàn)多個(gè)大小不一結(jié)大小不一結(jié)節(jié)（但無(wú)完節(jié)（但無(wú)完整包膜）。整包膜）。切面可有出切面可有出血、壞死、血、壞死、

7、囊性變、鈣囊性變、鈣化和疤痕形化和疤痕形成。成。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 鏡下：鏡下： 部分濾泡部分濾泡上皮呈柱狀或上皮呈柱狀或乳頭狀增生，乳頭狀增生，小濾泡形成；小濾泡形成；部分上皮復(fù)舊部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)或萎縮，膠質(zhì)貯積；間質(zhì)纖貯積；間質(zhì)纖維組織增生維組織增生.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系1.甲狀腺腫大甲狀腺腫大2.壓迫氣管、食壓迫氣管、食管管3.壓迫喉返神經(jīng)壓迫喉返神經(jīng)4. 結(jié)節(jié)性甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可出現(xiàn)甲狀腫可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)或腺功能亢進(jìn)或低下。低下。 5. 少數(shù)結(jié)節(jié)性甲少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生狀腺腫可發(fā)生癌變癌變。非毒性甲狀腺腫病人非毒性甲狀腺腫

8、病人二、彌漫性毒性甲狀腺腫二、彌漫性毒性甲狀腺腫 diffuse toxic goiter 概念概念: 指血中甲狀腺素過(guò)多，作用于全身各組織指血中甲狀腺素過(guò)多，作用于全身各組織所引起的臨床綜合征，又稱為甲狀腺功能所引起的臨床綜合征，又稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（亢進(jìn)癥（hyperthyroidism），簡(jiǎn)稱），簡(jiǎn)稱“甲甲亢亢”。由于約。由于約1/3患者有眼球突出，又稱為患者有眼球突出，又稱為突眼性甲狀腺腫（突眼性甲狀腺腫（exophthalmic goiter），），亦稱為亦稱為graves病或病或basedow病。女性多見(jiàn)，病。女性多見(jiàn)，20-40歲最多見(jiàn)，男女之比為歲最多見(jiàn)，男女之比為1:4-1

9、:6。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 1.系自身免疫性疾病系自身免疫性疾病 根據(jù)是根據(jù)是：（：（1）血中球）血中球蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，且常與一些自身免疫性疾病并存；（且常與一些自身免疫性疾病并存；（2）血）血中存在與中存在與tsh受體結(jié)合的抗體，具有類似受體結(jié)合的抗體，具有類似tsh的作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白的作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白（tsi）和甲狀腺生長(zhǎng)刺激免疫球蛋白）和甲狀腺生長(zhǎng)刺激免疫球蛋白（tgi），），tsi通過(guò)激活腺苷環(huán)化酶和磷脂通過(guò)激活腺苷環(huán)化酶和磷脂酰肌醇通路引起甲狀腺素分泌過(guò)多，酰肌醇通路引起甲狀腺素分泌過(guò)多，t

10、gi則則刺激甲狀腺濾泡上皮增生，兩者共同作用引刺激甲狀腺濾泡上皮增生，兩者共同作用引起毒性甲狀腺腫。起毒性甲狀腺腫。 2.可能與遺傳有關(guān)，發(fā)現(xiàn)某些患者親屬中可能與遺傳有關(guān)，發(fā)現(xiàn)某些患者親屬中也患有此病或其他自身免疫性疾病。也患有此病或其他自身免疫性疾病。 3.有的因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)有的因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)生。而促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)生。 4. 其他病因其他病因 （1）tsh分泌增加分泌增加 下丘腦或垂體病變、下丘腦或垂體病變、腫瘤的異位激素等。腫瘤的異位激素等。 （2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌可產(chǎn)生甲狀腺素。

11、狀腺癌可產(chǎn)生甲狀腺素。病理變化病理變化 肉眼：肉眼： 甲狀腺?gòu)浖谞钕購(gòu)浡詫?duì)稱性輕度或漫性對(duì)稱性輕度或中度增大，約為正中度增大，約為正常的常的2-4倍（倍（60g-100g），表面光滑），表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，血管充血，無(wú)結(jié)節(jié)，血管充血，質(zhì)軟無(wú)粘連。切面質(zhì)軟無(wú)粘連。切面灰紅色，分葉狀，灰紅色，分葉狀，不透明，膠質(zhì)少，不透明，膠質(zhì)少，質(zhì)實(shí)如肌肉。質(zhì)實(shí)如肌肉。彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫 鏡下：（鏡下：（1）濾泡上）濾泡上皮彌漫性增生呈高柱皮彌漫性增生呈高柱狀，有的呈乳頭樣增狀，有的呈乳頭樣增生，并有小濾泡形成；生，并有小濾泡形成；（2）濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)）濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，可見(jiàn)吸收空泡；稀薄，可見(jiàn)吸

12、收空泡；（3）間質(zhì)血管增多、）間質(zhì)血管增多、充血，有大量淋巴細(xì)充血，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并淋巴濾泡形胞浸潤(rùn)并淋巴濾泡形成。成。彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫 甲亢手術(shù)前需經(jīng)碘治療，治療后病變有所甲亢手術(shù)前需經(jīng)碘治療，治療后病變有所減輕，甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實(shí)，鏡下可減輕，甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實(shí)，鏡下可見(jiàn)上皮細(xì)胞變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變見(jiàn)上皮細(xì)胞變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變濃，吸收空泡減少，間質(zhì)血管減少、充血濃，吸收空泡減少，間質(zhì)血管減少、充血減輕、淋巴細(xì)胞減少。減輕、淋巴細(xì)胞減少。 臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系 1. 雙側(cè)聽(tīng)到血管雜音。 2. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 心率加快、脈壓增大、煩熱多汗、食

13、欲亢進(jìn)、兩手振顫、興奮易怒等。 3. 突眼征 眼球外肌水腫，球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和粘液水腫所致。甲亢病人甲亢病人三、甲狀腺腫三、甲狀腺腫瘤瘤（一）甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma） 是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種良性腫瘤。多見(jiàn)于中青年女性。生長(zhǎng)緩慢，隨吞咽而上下移動(dòng)。病理變化：肉眼分型分型 1.單純型腺瘤(simple adenoma)： 與成人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成。 2. 膠樣型腺瘤（colloid adenoma）： 濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，可相互融合成囊。間質(zhì)少。單純型腺瘤單純型腺瘤膠樣型腺瘤膠樣型腺瘤 3.胎兒型腺瘤胎兒型腺瘤(fetal adenoma)： 似胎兒甲狀

14、腺組織。間質(zhì)水腫、粘液樣。易發(fā)生出血、囊性變。 4.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma )： 片狀或條索狀排列。偶見(jiàn)不完整的小濾泡，無(wú)膠質(zhì)，間質(zhì)疏松呈水腫狀。胎兒型腺瘤胎兒型腺瘤胚胎型腺瘤胚胎型腺瘤 6.嗜酸性細(xì)胞腺瘤嗜酸性細(xì)胞腺瘤(acidophilic cell adenoma)：又稱hurthle（許特萊）細(xì)胞腺瘤。瘤細(xì)胞大而多角形，核小，胞質(zhì)豐富嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒。瘤細(xì)胞排列成網(wǎng)狀或巢狀，很少形成濾泡。 （二）甲狀腺癌（二）甲狀腺癌（ thyroid carcinoma） 概述：是一種較常見(jiàn)的惡性腫瘤。男女之比為2:3 。任何年齡均可發(fā)生，40-50歲多見(jiàn)。生長(zhǎng)規(guī)律差異

15、較大，有的生長(zhǎng)緩慢；有的原發(fā)灶很小，轉(zhuǎn)移灶較大，首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大；有的短期內(nèi)生長(zhǎng)很快，浸潤(rùn)周圍組織引起臨床癥狀。多數(shù)患者甲狀腺功能正常，少數(shù)引起內(nèi)分泌紊亂。 1. 1. 乳頭狀癌乳頭狀癌（papillary carcinomapapillary carcinoma） 是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，約占是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，約占60%，青少年、女，青少年、女性多見(jiàn)。腫瘤生長(zhǎng)慢，惡性度較低，預(yù)后較好，性多見(jiàn)。腫瘤生長(zhǎng)慢，惡性度較低，預(yù)后較好，10年存活率達(dá)年存活率達(dá)80%以上。腫瘤大小和是否有遠(yuǎn)處以上。腫瘤大小和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與生存率有關(guān)，而局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與生轉(zhuǎn)移與生存率有關(guān)，而局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移

16、與生存率無(wú)關(guān)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。存率無(wú)關(guān)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。 病理變化：病理變化： 肉眼：肉眼： 多呈圓形，直徑約多呈圓形，直徑約2-3cm ，無(wú)包膜，質(zhì)硬。切面，無(wú)包膜，質(zhì)硬。切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭，故稱灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭，故稱為乳頭狀囊腺癌，常伴出血、壞死、纖維化和鈣為乳頭狀囊腺癌，常伴出血、壞死、纖維化和鈣化。化。 鏡下：鏡下：乳頭分枝多，癌細(xì)胞呈毛玻璃狀，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)呈同心圓狀的即砂粒體，有助于診斷。 肉眼：肉眼：結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，切面灰白、質(zhì)軟。 鏡下鏡下:可見(jiàn)不同分化程度的濾泡，有時(shí)分化好的濾泡癌很難與腺瘤區(qū)別，2.濾泡癌（fol

17、licular carcinoma） 3.髓樣癌髓樣癌（medullary carcinoma） 又稱c細(xì)胞癌，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，屬apud瘤，90%分泌降鈣素。 肉眼肉眼：?jiǎn)位蚨喟l(fā)，可有假包膜，切面灰白或黃褐色，質(zhì)實(shí)而軟。 鏡下鏡下：瘤細(xì)胞呈片巢狀或乳頭狀、濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉積。 電鏡電鏡：胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。 4. 未分化癌（未分化癌（undifferentiated carcinoma） 又稱間變性癌或肉瘤樣癌，少見(jiàn)。多發(fā)生于又稱間變性癌或肉瘤樣癌，少見(jiàn)。多發(fā)生于50歲以歲以上，女性多見(jiàn)，生長(zhǎng)快，早期即可浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，惡上，女性多見(jiàn)，生長(zhǎng)快，早期即可浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，惡性度

18、高、預(yù)后差。性度高、預(yù)后差。 肉眼：腫瘤體積大，不規(guī)則，無(wú)包膜，廣泛浸潤(rùn)、肉眼：腫瘤體積大，不規(guī)則，無(wú)包膜，廣泛浸潤(rùn)、破壞，切面灰白，常有出血、壞死。破壞，切面灰白，常有出血、壞死。 鏡下：癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂鏡下：癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂像多。組織學(xué)上可分為小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、巨像多。組織學(xué)上可分為小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、混合細(xì)胞型。細(xì)胞型、混合細(xì)胞型。 免疫組織化學(xué)：可用抗角蛋白、免疫組織化學(xué)：可用抗角蛋白、cea和甲狀腺球蛋和甲狀腺球蛋白等抗體做免疫組化證實(shí)是否來(lái)自甲狀腺上皮。白等抗體做免疫組化證實(shí)是否來(lái)自甲狀腺上皮。小細(xì)胞型小細(xì)胞型梭形細(xì)胞型梭

19、形細(xì)胞型巨細(xì)胞型巨細(xì)胞型第二節(jié)第二節(jié) 糖尿病糖尿病diabetes mellitus是一種體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足或是一種體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，或胰島素靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的碳水化本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病。主要特點(diǎn)為高血糖、糖尿。臨性疾病。主要特點(diǎn)為高血糖、糖尿。臨床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減少（三多一少）。少（三多一少）。一、分類、病因及發(fā)病機(jī)制一、分類、病因及發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。

20、前者分為胰分為原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。前者分為胰島素依賴型糖尿病和非胰島素依賴型糖尿病。島素依賴型糖尿病和非胰島素依賴型糖尿病。1.原發(fā)性糖尿病原發(fā)性糖尿病（1）胰島素依賴型）胰島素依賴型 即即i型或幼年型。約占型或幼年型。約占10%。主要特點(diǎn)：青少年發(fā)病、起病急、病情重、發(fā)展主要特點(diǎn)：青少年發(fā)病、起病急、病情重、發(fā)展快、胰島快、胰島b細(xì)胞嚴(yán)重受損，胰島素分泌絕對(duì)不足，細(xì)胞嚴(yán)重受損，胰島素分泌絕對(duì)不足，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。發(fā)病機(jī)制：在遺易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。發(fā)病機(jī)制：在遺傳易感性基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對(duì)傳易感性基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對(duì)b細(xì)胞細(xì)胞的一種自身免疫性疾病。的一種自身免疫性疾病。（2）非胰島素依賴型：即）非胰島素依賴型：即ii型或成年型。約型或成年型。約占占90%。主要特點(diǎn)：成年發(fā)病、起病緩慢、病。主要特點(diǎn)：成年發(fā)病、起病緩慢、病情較輕、發(fā)展較慢、胰島正?；蜉p度減少，血情較輕、發(fā)展較慢、胰島正常或輕度減少，血中胰島素可正常、增多或減低，不易出現(xiàn)酮癥，中胰島素可正常、增多或減低，不易出現(xiàn)酮癥，治療可不依賴胰島素。發(fā)病機(jī)制：與肥胖有關(guān)治療可不依賴胰島素。發(fā)病機(jī)制：與肥胖有關(guān)的胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感所致。的胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感所致。2.繼發(fā)性糖尿?。褐敢阎?/p>