消化系統(tǒng)病理學

1、消化系統(tǒng)腫瘤病理學天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院病理科孫保存一、涎腺腫瘤（一）良性腫瘤1 多形性腺瘤（plemorphic adenoma）又稱混合瘤（mixed tumor），為最常見的涎腺腫瘤，占全部的52%，良性的87%。 臨床：年齡：40歲左右，偶見新生兒，女性略多于男性。部位：腮腺最多，頜下腺次之，舌下腺極少。 早期無痛性腫塊，生長緩慢，無自覺癥狀，位于淺葉或深葉，結節(jié)形或圓形，軟硬不等，囊性或軟骨樣硬變，多無粘連。腫物大者或發(fā)生于深葉，咽部有異物感或吞咽障礙。發(fā)生于腭部者表面可有潰瘍。x線造影，占位性病變，主導管扭曲，分支導管移位。病 理肉眼：不規(guī)則圓形或卵圓形腫物，分葉狀或結節(jié)狀，直徑0.

2、5cm-10cm，包膜完整，厚薄不一。切面灰白，淺粉色或淺黃色，其中見淺藍色軟骨區(qū)，或半透明黏液區(qū)，有囊性變，內含無色透明液體。復發(fā)者呈多發(fā)性瘤灶，相隔較遠，有包膜圍繞。鏡下：呈多種成分混雜圖像，主要由腺上皮和肌上皮構成。1腺樣結構，雙層上皮，可擴張呈囊2肌上皮島3黏液樣基質4軟骨樣基質5鱗狀上皮團，中央有角囊腫6骨化、鈣化免疫組化 肌上皮：s-100、actin、gfap陽性 腺上皮：ck、ema陽性生物學行為：生長緩慢，手術切除不完整或破裂易種植，多次復發(fā)，可有惡變，包膜侵犯非惡性標準。多形性腺瘤肌上皮瘤（myoepithelioma）較少見，占1%。臨床：多見于腮腺和腭，也見于磨牙后腺和

3、上唇。為無痛性腫塊，生長緩慢，界限清楚，活動，質較硬。肉眼：類圓形腫物，有包膜，直徑1.5-5cm，切面灰白或灰黃，實性。鏡下：可見三種形態(tài)的肌上皮細胞分布于黏液樣基質中。梭形細胞漿細胞樣細胞透明細胞免疫組化：s-100、actin、gfap陽性肌上皮瘤（漿細胞樣）肌上皮瘤（梭形細胞樣）基底細胞腺瘤少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。臨床：腮腺多見，87%，其次為唇腺，生長緩慢，少數(shù)有疼痛，邊界清，活動，中等硬度，常有囊性變。病理： 肉眼：圓形或卵圓形，表面光滑，直徑0.5-5.5cm，多數(shù)包膜完整，切面灰白色或褐色，實性或囊實性。鏡下：由基底樣細胞排列成小管結構組成，形態(tài)一致，柵欄排列

4、，外有完整的基底膜，也可呈團塊或條索，彼此吻合成網(wǎng)，可有鱗狀上皮化生。細胞無異型?；准毎雒庖呓M化及特染外周細胞為肌上皮特征，s-100、actin、gfap陽性。中央為腺上皮，ck陽性。生物學行為：手術方式恰當，很少復發(fā)，可局部惡變。淋巴乳頭狀囊腺瘤（warthin瘤）又稱腺淋巴瘤，較少見，占12.5%。臨床：男性多于女性，老年多見，主要位于腮腺。界線清楚，質軟，少數(shù)有囊性感，可伴疼痛。病理 肉眼：圓形或卵圓形，包膜完整較薄，直徑1-6cm，切面見大小不等囊腔，腔內可有乳頭，內含膠凍樣物。 鏡下：由腺上皮和淋巴間質構成。腺上皮由柱狀上皮和錐形細胞二層構成，錐形細胞鑲嵌于柱狀上皮之間，其下為

5、基底膜，有構成囊腔，內含粉染無結構物。間質由淋巴組織構成，可見淋巴濾泡和生發(fā)中心。生物學行為：術后一般不復發(fā)，極少數(shù)惡變。淋巴乳頭狀囊腺瘤（warthin瘤）嗜酸細胞腺瘤（oxyphilic cell adenoma）少見，僅占0.1-1%。臨床：女性多見，老人好發(fā)，絕大多數(shù)位于腮腺，生長緩慢，圓形或卵圓形，表面光滑，無痛及自覺癥狀，與周圍不粘連。病理肉眼：表面光滑或略呈分葉狀，質中等硬度，包膜完整，切面淺粉紅色，淡黃或褐色，實性，偶見小囊。鏡下：由大的圓形或多邊形細胞構成，胞漿豐富，內容大量嗜酸性顆粒，為腫脹的線粒體，呈實性或小梁狀排列，由纖維間質分隔為小葉狀。間質內見淋巴細胞。生物學行為

6、手術后很少復發(fā)。嗜酸細胞腺瘤（二）惡性腫瘤1 腺泡細胞癌（acinic cell carcinoma）不常見，占2%，惡性中占5%，中老年女性多見。臨床為無痛性腫塊，少數(shù)出現(xiàn)生長加快，疼痛，面神經(jīng)麻痹，可與皮膚及深部組織粘連，固定，發(fā)生于小涎腺可形成潰瘍。病理肉眼：單個圓形或卵圓形腫物，無包膜，直徑2-4厘米，多數(shù)境界較清，切面灰白或粉紅色，質脆，可見壞死和囊變。鏡下：由4種細胞構成，排列成腺泡狀，乳頭狀或甲狀腺濾炮樣。（1） 腺泡細胞（2） 空泡細胞（3） 閏管樣細胞（4） 透明細胞間質少，偶有膠原穿插，可見小灶鈣化，或淋巴細胞浸潤，侵犯臨近組織為其特征。免疫組化 gfap、s-100陰性，

7、pas陽性。生物學行為 低度惡性，術后易復發(fā)，可有淋巴結轉移，血道轉移至肺、骨，可致死。腺泡樣細胞空泡樣細胞閏管樣細胞2 粘液表皮樣癌（mucoepidermord carcinoma）為最常見的惡性腫瘤，占12%，惡性之30%。臨床中年女性多見，可見于兒童，多見于腮腺，可見于小涎腺，尤其是腭。為生長緩慢的無痛性腫塊，多為不規(guī)則腫塊，活動度差，可形成囊腔，內含粘液，晚期可致痛和面神經(jīng)麻痹?？煞譃楦叻只M和低分化組，與預后不同。病理肉眼：無完整包膜，直徑5厘米以內，切面灰白，有大小不等的囊腔，內含粘液，并見透明小區(qū)。低分化者可見出血、壞死，界限不清，侵犯臨近組織。鏡下：由3種細胞構成，比例各異，

8、排列成巢狀（1） 粘液細胞（2） 表皮樣細胞（3） 中間型細胞粘液細胞多位于中央可構成囊腔，中間型和表皮樣細胞位于周邊，巢間可間粘液湖，偶有角化珠形成，細胞分化較高，核分裂像不多見。高分化者粘液細胞占50%以上，低分化者不足10%。免疫組化：表皮樣細胞，ck陽性；粘液細胞pas、ab陽性生物學行為：生長較慢，浸潤性生長，復發(fā)率高，可發(fā)生淋巴道轉移，對放化療不敏感。高分化者可生存10年以上，低分化者常因轉移而死亡，生存期不足5年。粘液表皮樣癌（透明細胞）粘液表皮樣癌 （中分化）粘液表皮樣癌 （低分化）3腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）常見，占11%，惡性之27%。低

9、度惡性。臨床 中年以上發(fā)生，男：女為1：1.1，多見于小涎腺，腭多見。病理 肉眼：圓形或結節(jié)形，直徑0.5-10厘米，切面灰白灰黃，實性，無包膜，侵犯鄰近組織。鏡下：由2種細胞構成，導管上皮細胞和肌上皮細胞圍城膠樣，篩狀，實性團塊狀的癌巢，間質為粘液樣基質。細胞小，異型不明顯，核分裂少見。易侵犯血管和神經(jīng)。免疫組化 ck、s-100、cea、actin可陽性。生物學行為 生長較慢，侵襲性強，難以完整切除，易血道轉移，近期生存率高，遠期生存率低。腺樣囊性癌（篩狀）腺樣囊性癌（管狀）腺樣囊性癌（實性團快）4多形性低度惡性腺癌（polymorphous low-grade adenocarcinom

10、a），也稱涎腺小葉癌臨床 多為隆起的固定、半固定腫塊，無觸痛和潰瘍。多無自覺癥狀。病理 肉眼：多呈分葉狀，1-6厘米，實性，切面黃褐色，由界限，無包膜。鏡下：細胞學的一致性與組織學的多樣性為特征。細胞小，圓形或梭形，大小一致，呈巢狀、索狀、管狀、篩狀、囊狀、乳頭狀排列，有圍血管的環(huán)靶狀排列，似乳腺小葉癌。間質玻璃樣變或粘液變。免疫組化 s-100和ema、ck共同陽性，actin可陽性。生物學行為 生長緩慢，但侵襲性強，易復發(fā)，以局部淋巴結轉移為主，很少遠處轉移，預后較好。多形性低度惡性腺癌5惡性多形性腺瘤（malignant phemorphic carcinoma）又稱癌在多形性腺瘤中較少

11、見，占5.5%，惡性之13.3%臨床 較混合瘤年長10-20歲，病史長，突然加快，疼痛，可來自復發(fā)性混合瘤惡性，可破壞骨質。病理 肉眼：似混合瘤，但有出血、壞死，有包膜，但不完整，質地較脆，松軟。鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分（1） 原位癌（2） 腺癌（3） 鱗癌（4） 粘液表皮樣癌（5） 腺樣囊性癌（6） 癌肉瘤（腺癌+軟骨肉瘤）生物學行為 依癌的種類與分化程度有所不同，腫瘤大小有預后意義，小于8毫米5年生存率100%，大于8毫米不足50%。6其它少見類型：（1）惡性肌上皮瘤（2）上皮肌上皮癌（3）鱗狀細胞癌（4）乳頭狀囊腺癌（5）嗜酸細胞癌（6）基底細胞腺癌（7）導管癌上皮-肌上

12、皮瘤上皮-肌上皮瘤外周上皮sma陽性上皮-肌上皮瘤導管內上皮ck陽性二 食管腫瘤（一）良性腫瘤1 鱗狀上皮乳頭狀瘤（squamous cell carcinoma）少見，多無自覺癥狀，偶有進食異物感，個別患者出血。病理 肉眼：疣狀外生性腫物，無蒂，直徑0.2-2cm。鏡下：磷狀上皮被覆的乳頭狀結構，上皮層次增多，分化良好，棘層空泡變性，基底膜完整。生物學行為：屬癌前病變，應盡早切除，切除后一般不復發(fā)。4 平滑肌瘤 較少見，多位于食管中下段，為圓形單發(fā)腫物，質硬有包膜，直徑2-5cm，多呈半球狀突向管腔，光滑或表面潰瘍形成。鏡下由平滑肌組織構成。食管平滑肌瘤（二） 惡性腫瘤食管癌食管癌 食管癌（

13、食管癌（carcinoma of the esophaquscarcinoma of the esophaqus）是由食管粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一在我國以華北，華中及西南地區(qū)多發(fā)，尤其是太行山區(qū)附近。患者年齡多在歲以上，男多于女。進食哽咽和進行性吞咽困難為主要臨床癥狀，常伴有胸骨后和劍突下疼痛。 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 1. 飲食因素高發(fā)區(qū)食物中含有一定量的亞硝酸銨，其檢出率較非高發(fā)區(qū)高。高發(fā)區(qū)居民的事物常被真菌污染，霉變，用這種真菌污染的食物可誘發(fā)大鼠前胃鱗狀細胞癌 2. 環(huán)境因素高發(fā)區(qū)人體內微量元素鉬，銅，鋅，鍺含量較非高發(fā)區(qū)低，尤其是鉬的含量偏低更明顯。

14、 3. 食管的某些疾病和損傷慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不典型增生等病變可惡變?yōu)轺[狀細胞癌，返流性食管炎所致的arratt食管可發(fā)生食管腺癌 4. 病毒感染在某些高發(fā)區(qū)腫瘤組織中已檢測見人乳頭狀病毒（），因此有人感染也是導致食管癌的病因。 病理變化病理變化食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）,上段最少( 20% ),可分為早期和中晚期兩類。1. 早期食管癌 指病變細胞局限于粘膜上皮原位，粘膜層內或粘膜下層，未侵及肌層，無淋巴結轉移食管癌此期患者常無明顯臨床癥狀，內鏡和鋇餐檢查食管基本正常或僅有管壁局部輕度僵硬，病變范圍局限。因癥狀，體征不明顯常難以診斷，對可疑患者及時進行食管

15、拉網(wǎng)細胞學檢查或內鏡活檢可提高早期診斷率若及時手術年存活率可達90%以上，預后較好。 肉眼病變可分為四型隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床多無自覺癥狀；糜爛型，病變區(qū)呈表淺糜爛，與周圍粘膜分界清楚，多為粘膜內癌，臨床多表現(xiàn)為胸骨后痛；斑塊型，病變區(qū)粘膜略呈灰白色斑塊狀隆起，觸之僵硬感，癌組織多已侵及粘膜肌層或粘膜下層，患者可有哽咽感；乳頭型，病變呈乳頭狀突起，基底部較寬，但與周圍界限清楚，切面可見向食管壁內浸潤。 鏡下早期食管癌的組織學類型幾乎均為鱗狀細胞癌，依浸潤深度不同分為三種：原位癌，鱗狀上皮全層癌邊，但未 突 破 基 底 膜 ； 粘 膜 內 癌（intramucosal carcin

16、oma）癌組織穿破基底膜，侵入固有膜或粘膜肌層；粘膜下癌（submucosal carcinoma）癌組織穿破粘膜肌層，到達粘膜下層 食管原位癌（與正常上皮交界處食管原位癌食管黏膜下癌中晚期食管癌 此期癌組織已侵達食管肌層或外膜，患者多已出現(xiàn)吞咽困難，消瘦等明顯的臨床癥狀，預后較差肉眼形態(tài)可分為四型 (1) 髓質型：腫瘤在食管壁內浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，官腔變窄切面癌組織為灰白色，質地較軟，似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍(2) 傘型：腫瘤呈卵圓形或扁平形，基部較寬，邊緣外翻的蘑菇狀，突向管腔內。(3) 潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規(guī)則隆起，底部凹凸不平，深達肌層(4)

17、縮窄型：癌組織在食管壁內浸潤性生長，累及食管全周并伴有纖維組織增生，使食管壁呈明顯的環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴張。 髓質型縮窄型蕈傘型潰瘍型鏡下 中晚期食管癌的組織學類型包括：鱗狀細胞癌，腺癌，小細胞癌，腺鱗癌，基底細胞癌等，其中以鱗狀細胞癌最為多見，占90%，腺癌次之，占5-10%大部分腺癌來自arratt食管惡變，極少數(shù)來源于食管粘膜下腺體。食管鱗狀細胞癌（高分化）食管鱗狀細胞癌（低分化）食管鱗狀細胞癌（中分化）其他類型的食管惡性腫瘤腺樣囊性癌粘液表皮樣癌腺鱗癌癌肉瘤小細胞癌黑色素瘤食管基底細胞樣鱗癌食管腺鱗癌（腺癌部分）食管小細胞未分化癌擴散與轉移擴散與轉移1.直接蔓延癌組織可穿透食管壁

18、直接侵入臨近器官。 2.淋巴道轉移食管上段癌常轉移至食管旁，喉后，頸部及上縱隔淋巴結；中段癌易轉移至食管旁和肺門淋巴結；下段癌多轉移到食管旁，賁門及腹腔淋巴結。晚期均可轉移至鎖骨上淋巴結 3.血道轉移主要見于晚期患者，以肝，肺轉移最為常見三、胃腫瘤三、胃腫瘤 （一）、胃息肉（一）、胃息肉 胃息肉（胃息肉（gastriticgastritic polyp polyp）為胃粘膜局部隆起性病變胃息肉較少見，根據(jù)病變性質和形態(tài)特點可分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。前者屬瘤樣病變，后者為真性腫瘤。 1. 增生性息肉（增生性息肉（hypweplastichypweplastic polyp polyp）

19、增生性息肉又稱炎性息肉或再生性息肉。多由慢性炎癥引起腺體增生而成。約占胃息肉的80%左右，息肉可發(fā)生于胃的任何部位，以竇部多見，少數(shù)發(fā)生于胃底或胃體。外觀呈球形或橢圓形，直徑一般在1cm左右，可廣基，亦可有蒂鏡下息肉由伸長，扭曲和分支狀的胃小凹組成，固有膜水腫和炎細胞浸潤。胃小凹上皮肥大，無異型，可有腸化增生性息肉無癌變傾向。 胃增生性息肉（癌前病變）2. 胃腺瘤（胃腺瘤（gastric adenamagastric adenama）又稱腺瘤性息肉（adenamatous polyp），約占胃息肉的10%，多發(fā)于胃竇部，通常單發(fā)，體積較大，多為廣基，表面可有絨毛鏡下腺瘤由增生的腺體構成，間質少

20、，部分腺上皮細胞呈不典型增生胃腺瘤與大腸腺瘤相同，可分為，管狀腺瘤（tubular adenoma ），絨毛狀腺瘤（villous adenoma ）和管狀絨毛狀腺瘤（tubulovillous adenoma）（形態(tài)參見大腸腺瘤章節(jié)）胃腺瘤可發(fā)生癌變（二）、胃癌（二）、胃癌胃癌（胃癌（gastric carcinomagastric carcinoma）是消化道最常見的惡性腫瘤。在我國，胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的23.02%，位居各類癌癥死亡率之首男女比例約為2-3:1，好發(fā)年齡歲。好發(fā)部位為胃竇部尤以小彎側多見，約見75%臨床表現(xiàn)為食欲不振，胃酸缺乏和上腹部腫塊等。病因和發(fā)病機制病因

21、和發(fā)病機制胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發(fā)病率有很大差異，以日本，中國，智利等最為多見，我國不同地區(qū)發(fā)病率有很大不同，東部沿海地區(qū)及西北河西走廊一帶是胃癌高發(fā)區(qū)。最重要的因素可能與飲食中亞硝酸銨類物質的含量及食用霉變食物中的霉菌毒素有關。遺傳素質如血型等可能也起一定的作用。最近的研究表明，胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌感染有關。幽門螺桿菌感染可增加細胞的增殖活性，易導致癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而誘發(fā)胃粘膜上皮細胞癌變胃癌細胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。部分胃癌，如腸型胃癌經(jīng)腸上皮化生不典型增生癌變而形成；胃型胃癌則不經(jīng)過此順序近年的分子生物學研究顯示，胃癌的發(fā)生也是一個多步驟

22、過程，有多種基因改變參與，是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結果 病理變化病理變化根據(jù)胃癌病理變化及進展程度分為早期胃癌及進展期胃癌兩類。 1. 早期胃癌早期胃癌（早期胃癌（early gastric carcinomaearly gastric carcinoma）是指癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層，但未侵及肌層的胃癌。少數(shù)胃癌可伴有淋巴轉移，但預后仍較好。早期胃癌約10%為多發(fā)性，絕大多數(shù)直徑小于2 cm，最大者直徑可達10 cm 。直徑小于0.5 cm者稱微小癌，超過0.5 cm小于1 cm者稱為小胃癌早期胃癌術后年存活率90% 以上，年存活率75% ，小胃癌和微小癌術后年存活率100%

23、。早期胃癌在肉眼上可分為三種類型(1) 隆起型（protruded type, 型）腫瘤隆起于胃粘膜表面，高出胃粘膜厚度倍以上，或呈息肉狀外觀。(2) 表淺型（superfical type, 型）腫瘤比較平坦，不形成明顯的隆起此型可分為三個亞型：表淺隆起型（superficial elevated type, a型），腫瘤較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度的倍；表淺平坦型（superficial flat type, b型），腫瘤粘膜稍粗糙，無明顯隆起或凹陷，腫瘤與周圍粘膜幾乎同樣高度；淺表凹陷型（superificial excavated type, c型），腫瘤表面發(fā)生糜爛，并向下凹陷

24、，其深度不超越粘膜厚度；凹陷型（excavated type, 型）腫瘤形成較深的潰瘍，但潰瘍深度不超過粘膜下層，此型最多見。早期胃癌的組織學類型以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。根據(jù)浸潤深度也可分為粘膜內癌和粘膜下癌早期胃癌示意圖2. 進展期胃癌進展期胃癌是指癌組織浸潤至胃壁肌層以下深度，常有擴散或轉移。預后較差，年存活率僅為10%進展期胃癌有以下類型：(1) 息肉型癌組織向胃腔內突起，呈息肉狀，傘狀或菜花狀，表面可有淺潰瘍。(2) 潰瘍型形成邊緣隆起的火山口樣的較深潰瘍，直徑多超過以上，底部凹凸不平周圍胃粘膜皺襞中斷，結節(jié)狀隆起，與消化性潰瘍不同（表-1）(3) 浸潤型也

25、稱彌漫型，癌組織在胃壁內呈局限性或彌漫性浸潤，無明顯邊界當彌漫性浸潤伴纖維組織增生時，胃壁增厚變硬，胃腔縮小，皺襞消失而呈革袋狀，稱為“革囊胃（linitis plastica）膠樣癌并非一個獨立類型，以上任何一種類型如因癌組織產(chǎn)生大量粘液而呈膠凍狀外觀時，稱為膠樣癌（colloid carcinoma）胃癌大體類型表良惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別表良惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別良性潰瘍（潰瘍?。盒詽儯冃臀赴┩庑螆A形或橢圓形不整形，皿狀或火山口狀大小 直徑一般小于cm 直徑一般大于cm深度較深較淺邊緣 整齊，不隆起 不整齊，隆起底部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中 粘膜皺襞中

26、斷，呈結節(jié)狀肥厚 進展期胃癌的組織學類型有：乳頭狀腺癌（papillary adenovarcinoma）：癌細胞高柱狀，形成乳頭狀結構，惡性度較低；管狀腺癌(tubular ademacarcinoma)：癌細胞呈腺管狀排列，分化程度不一，包括高，中，低三級 ； 粘 液 細 胞 癌 （ m u c i n o u s c e l l carcinoma）：癌細胞胞漿內含大量粘液，將核擠向一側，狀似印戒，故又稱印戒細胞癌（signet-ring carcinoma）此型胃癌惡性度高； 粘 液 腺 癌 （ m u c i n o u s a d e n o -carcinoma）：分泌粘液的癌細

27、胞仍形成腺管結構，粘液分泌在細胞外或充溢在間質中，形成粘液湖，部分癌細胞漂浮在粘液中此型胃癌惡性程度較高；未分化癌（undifferentiated carcinoma）：癌細胞小，胞漿少，大小較為一致，彌漫成片，浸潤于胃壁各層，惡性程度最高。胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌胃鱗狀細胞癌胃粘液腺癌胃印戒細胞癌胃乳頭狀腺癌胃小細胞癌胃類癌胃肝樣腺癌胃未分化癌胃絨毛膜癌胃上皮樣平滑肌肉瘤胃淋巴瘤擴散途徑擴散途徑1.直接蔓延：癌組織浸潤性生長至粘膜下，肌層，漿膜層并可向大網(wǎng)膜，腸，肝，胰等周圍臟器擴散； 2.淋巴道轉移：為主要轉移途徑。癌組織首先從局部淋巴管轉移到胃小彎淋巴結及幽門下淋巴結，然后

28、可轉移到腹主動脈旁淋巴結，肝門，腸系膜根部淋巴結。晚期可沿胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結；3.血道轉移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤至漿膜層時，可脫落到腹腔，種植于腹壁及腹腔器官漿膜及大網(wǎng)膜上有時在雙側卵巢形成轉移性粘液癌，稱krukenberg瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃癌早期癥狀不明顯，病變發(fā)展可出現(xiàn)上腹部疼痛，飽脹不適，消瘦，貧血，晚期可出現(xiàn)幽門梗阻，上消化道大出血及惡病質。使用纖維胃鏡檢查，鉗取組織活檢對胃癌早期診斷具有重要價值。胃腸道間質瘤（gist）一、背景及歷史回顧1 1 由于組織學上與一些平滑肌腫瘤相似，因此由于組織學上與一些平滑肌腫瘤相似，因此胃腸間質腫瘤（胃腸間質腫瘤（gastroi

29、ntestinal stromalgastrointestinal stromal tumors, tumors, gistsgists）以前通常被診斷為平滑肌）以前通常被診斷為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。瘤或平滑肌肉瘤。2 2 在在2020世紀世紀8080年代，由于現(xiàn)代免疫組化技術的年代，由于現(xiàn)代免疫組化技術的發(fā)展，逐漸明顯區(qū)分了發(fā)展，逐漸明顯區(qū)分了gistsgists和平滑肌肉瘤和平滑肌肉瘤的特征。的特征。3 3 基于這些發(fā)現(xiàn)，基于這些發(fā)現(xiàn)，19831983年年mazurmazur和和clarkclark引入引入“胃腸間質腫瘤（胃腸間質腫瘤（gastrointestinal gastrointe

30、stinal stromal tumor,gistsstromal tumor,gists)”)”這一術語。這一術語。二、基質間質細胞胃腸間質細胞（胃腸間質細胞（interstitial cells of interstitial cells of cajalcajal,icc) ,icc) 又稱又稱“卡哈爾卡哈爾”細胞。細胞。iccsiccs是腸肌是腸肌叢中的起博細胞，其作用是通過連接腸道的平叢中的起博細胞，其作用是通過連接腸道的平滑肌細胞與自主神經(jīng)纖維，協(xié)調腸道蠕動。滑肌細胞與自主神經(jīng)纖維，協(xié)調腸道蠕動。 有人采用更有邏輯性的命名為有人采用更有邏輯性的命名為“胃腸道起博胃腸道起博細胞（細胞

31、（gastrointestinal pacemaker gastrointestinal pacemaker cell,gipac)”cell,gipac)”。三、胃腸道間質瘤的定義 腫瘤起源：腫瘤起源：gistgist起源于胃腸道的神經(jīng)叢的起源于胃腸道的神經(jīng)叢的iccicc，即胃腸道的，即胃腸道的cajaicajai細胞。腫瘤細胞具備細胞。腫瘤細胞具備c-c-kitkit基因突變，以瘤細胞表達基因突變，以瘤細胞表達cd117cd117為特征。為特征。腫瘤細胞同時具有間充質腫瘤細胞同時具有間充質細胞和細胞和cajalcajal細胞的細胞的特征而有別于普通前體細胞。特征而有別于普通前體細胞。 廣

32、義的間質瘤：胃腸道間葉源性腫瘤，包廣義的間質瘤：胃腸道間葉源性腫瘤，包括間質瘤，平滑肌腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤等。括間質瘤，平滑肌腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤等。 狹義的間質瘤：特指具有分子遺傳學特征狹義的間質瘤：特指具有分子遺傳學特征腫瘤。腫瘤。四、gist的流行病學特點 gist gist發(fā)病率占胃腸道腫瘤的發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.2%0.2%，在美國每年新發(fā)生約，在美國每年新發(fā)生約3000-3000-50005000例。例。 男女發(fā)病率基本相同。男女發(fā)病率基本相同。 發(fā)病高峰在發(fā)病高峰在50-7050-70歲之間。歲之間。五、gist的分子病理學改變 95% 95% 的的gistsgists中可檢測到中

33、可檢測到c-c-kitkit 基因突變，該基因表達酪基因突變，該基因表達酪氨酸激酶。氨酸激酶。 酪氨酸激酶的活性增加有助酪氨酸激酶的活性增加有助于于 gistsgists 細胞的生長與生存。細胞的生長與生存。gists的分子生物學 19981998年由于發(fā)現(xiàn)年由于發(fā)現(xiàn)gistsgists和和c-c-kitkit原癌基原癌基因之間的關系使理解因之間的關系使理解gistsgists發(fā)病機制邁出發(fā)病機制邁出了關鍵的一步。了關鍵的一步。表達表達kitkit（原癌（原癌基因突變）基因突變）kitkit蛋白蛋白作用在作用在酪氨酸的酪氨酸的跨膜受體跨膜受體1 c-kit的正常生物學功能c-c-kitkit存

34、在于許多正常組織中并有存在于許多正常組織中并有重要的功能如：重要的功能如：黑色素的生成黑色素的生成造血作用造血作用配子的發(fā)育配子的發(fā)育cajalcajal細胞的發(fā)育細胞的發(fā)育 1 c-kit的正常生物學功能c-c-kikit t的激活對不同的細胞有重要的激活對不同的細胞有重要作用作用 ：細胞的增殖細胞的增殖細胞的分化細胞的分化 細胞的凋亡細胞的凋亡細胞間的粘附與化學趨化細胞間的粘附與化學趨化2 c-kit基因突變特征 分子遺傳學檢測分子遺傳學檢測gistsgists出現(xiàn)出現(xiàn)c-c-kitkit基因突變，基因突變，c-c-kitkit基因突變發(fā)生在基因突變發(fā)生在gistgist表現(xiàn)為：點突變，缺

35、失突變和表現(xiàn)為：點突變，缺失突變和插入突變，突變是以三個核苷酸為插入突變，突變是以三個核苷酸為單位，因而不會改變遺傳密碼（同單位，因而不會改變遺傳密碼（同時插入三個堿基）。時插入三個堿基）。 2 c-kit基因突變特征 90% 90%以上的以上的gistsgists表達突變表達突變c c-kit-kit 基基因的產(chǎn)物。因的產(chǎn)物。 c c-kit-kit 基因的突變多為雜合性的?；虻耐蛔兌酁殡s合性的。 c c-kit-kit基因的突變多發(fā)生于基因的突變多發(fā)生于： 1111外顯子外顯子 9 9外顯子外顯子 1313外顯子外顯子 1717和和2 2外顯子外顯子tk1tk2extracellular

36、juxtamembraneintracellularjuxtamembraneexon9(5%10%ofmutations) exon11(70%ofmutations) exon13(5%ofmutations) exon17(5%ofmutations) 4q11與與4q121間的基因圖間的基因圖21外顯子gists中中c-kit基因的突變基因的突變kinaseinsertligand(scf)-bindingc-kit 基因在其它惡性腫瘤中的表達c-c-kitkit基因產(chǎn)物在多種腫瘤中均有表達，基因產(chǎn)物在多種腫瘤中均有表達，其中包括：其中包括： 急、慢性髓細胞性白血病急、慢性髓細胞性白血

37、病小細胞性肺癌小細胞性肺癌 ( (sclc)sclc)惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤神經(jīng)膠質母細胞瘤神經(jīng)膠質母細胞瘤精原細胞瘤精原細胞瘤乳腺癌乳腺癌 3 c-kit 的受體的結構六、臨床病理學特征1 1 年齡、性別年齡、性別 gistsgists多發(fā)于多發(fā)于40-40-7070歲，中位年齡歲，中位年齡5858歲，年輕人歲，年輕人也可以出現(xiàn)。發(fā)病率男性略高也可以出現(xiàn)。發(fā)病率男性略高于女性。于女性。2 2 部位部位 包括胃腸道和胃腸道外包括胃腸道和胃腸道外 器官。器官。 gists的發(fā)病部位1 1）胃腸道）胃腸道 2 2）胃腸道外器官）胃腸道外器官 胃胃 約占約占50-60% 50-60% 膀胱膀胱 小

38、腸小腸 20-30% 20-30% 子宮子宮大腸大腸 10% 10% 腹膜后腹膜后食道食道 5% 5% 腹腔內腹腔內其他其他 5%5% 七、gists的大體特點腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤性或推進性生長。性或推進性生長。腫瘤呈圓形或卵圓形，單發(fā)，大部分具腫瘤呈圓形或卵圓形，單發(fā)，大部分具有包膜，少數(shù)無包膜，直徑有包膜，少數(shù)無包膜，直徑3-30cm3-30cm，切，切面灰白或灰黃。高度惡性腫瘤質地較軟，面灰白或灰黃。高度惡性腫瘤質地較軟，均勻細膩，低度惡性腫瘤質地相對較硬，均勻細膩，低度惡性腫瘤質地相對較硬，腫瘤可出現(xiàn)出血和壞死，個別可出現(xiàn)囊腫瘤可出現(xiàn)出血

39、和壞死，個別可出現(xiàn)囊性變。性變。gist: 大體病理圖gist: 病理學表現(xiàn)圖gist: 病理學表現(xiàn)圖gists的鏡下特點 瘤細胞可多向分化，如向平滑肌、神經(jīng)、雙向分化等等。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣或多形性，核端空泡，可有印戒樣改變，細胞排列方式有束狀、編織狀、柵欄狀、旋渦狀、叢狀排列，少數(shù)呈彌漫狀、片巢狀排列，或呈圍血管簇狀排列，副神經(jīng)節(jié)瘤樣排列，血管外皮瘤樣排列等等。具有明顯梭形細胞的 gist 具有梭形細胞和上皮樣細胞的侵襲性 gist gist：病理學表現(xiàn)上皮樣gist梭形細胞梭形細胞gistgist此外，腫瘤間質還可出現(xiàn)膠此外，腫瘤間質還可出現(xiàn)膠原化，粘液樣變性及一種特原化，粘液樣變性

40、及一種特殊的團絲樣纖維（殊的團絲樣纖維（scarloidscarloid fiber fiber ），這種團絲樣纖維），這種團絲樣纖維具有一定的診斷意義。具有一定的診斷意義。高分化gist低分化gist八、gist的病理組織學分級分級分級 大小大小 核分裂像核分裂像 良惡性良惡性i i級：級： 2cm 52cm 5個個/50hpf /50hpf 基本良性基本良性iiii級：級：2-5cm 52-5cm 5個個/50hpf /50hpf 潛在惡性潛在惡性iiiiii級：級：5cm 55cm 5cm 55cm 5個個/50hpf /50hpf 惡性惡性 10cm 10cm 不計數(shù)核分裂像不計數(shù)核分

41、裂像 肯定惡性指標肯定惡性指標1 1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個/50hpf，圍血管簇狀，細胞密集，異型性明顯。2 2）轉移（組織學證明）轉移（組織學證明）3 3）浸潤至鄰近器官）浸潤至鄰近器官4 4）大腸的間質細胞瘤侵犯肌層）大腸的間質細胞瘤侵犯肌層1 1）腫瘤長徑：在胃部）腫瘤長徑：在胃部5.5cm5.5cm，在腸道，在腸道4 4cmcm。腹部腫塊，腫瘤與周圍組織粘連。2 2）核分裂象：在胃部）核分裂象：在胃部5/50hpf5/50hpf，在腸道，在腸道11。3 3）腫瘤壞死）腫瘤壞死4 4）核異型性明顯，細胞豐富）核異型性明顯，細胞豐富5 5）小上皮樣細胞呈細胞巢或腺泡狀排列。）小上

42、皮樣細胞呈細胞巢或腺泡狀排列。6 6）有c-kit基因突變。潛在惡性的指標潛在惡性的指標間質細胞瘤的良惡性判斷標準為：間質細胞瘤的良惡性判斷標準為： 大多數(shù)學者認為良惡性診斷大多數(shù)學者認為良惡性診斷與腫瘤的大小、核分裂像個數(shù)、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤細胞異型性、腫瘤組織的結構以及是否具有潰瘍有一定關系。1 1）良性間質細胞瘤無任何惡性指標。）良性間質細胞瘤無任何惡性指標。2 2）潛在惡性間質細胞瘤：僅具有一項潛在）潛在惡性間質細胞瘤：僅具有一項潛在惡性指標。惡性指標。3 3）惡性間質細胞瘤：具有一項肯定惡性指）惡性間質細胞瘤：具有一項肯定惡性指標或者兩項潛在惡性指標。標或者兩項潛在惡性指標。九、gi

43、st的免疫組織化學特點免疫組化免疫組化 陽性率陽性率cd117 100%cd117 100%cd34 60-70%cd34 60-70%sma 30-40%sma 30-40%s-100 5%s-100 5%nf 5%nf 5%cd117（+）cd34染色smasmaactins-100十、診斷及鑒別診斷gistsgists的診斷標準：的診斷標準： 1 1）免疫組化表達）免疫組化表達cd117cd117； 2 2）細胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣，）細胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣， 或兩種細胞混合；或兩種細胞混合； 3 3）必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑）必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）

44、，神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)肌瘤和平滑肌肉瘤），神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤及自主神經(jīng)瘤等。纖維瘤及自主神經(jīng)瘤等。cd117cd117鑒別診斷 胃腸道或腹腔內的胃腸道或腹腔內的gistsgists鑒別診斷非鑒別診斷非常重要。尤其當腫瘤細胞呈上皮樣時，常重要。尤其當腫瘤細胞呈上皮樣時，在胃腸道常誤診為低分化癌，在腹腔誤在胃腸道常誤診為低分化癌，在腹腔誤診為卵巢癌、前列腺癌或惡黑、惡性纖診為卵巢癌、前列腺癌或惡黑、惡性纖維組織細胞瘤等。維組織細胞瘤等。 腫瘤細胞呈梭形時要與平滑肌腫瘤相腫瘤細胞呈梭形時要與平滑肌腫瘤相區(qū)別。區(qū)別。鑒別診斷 1胃平滑肌瘤 以前大多數(shù)消化道平滑肌腫瘤，目前應該診斷應該為gist。消化道平滑

45、肌腫瘤特征：最好發(fā)于食道，發(fā)病年齡為30-39歲，男女比例為2：1。2 胃的神經(jīng)鞘瘤 各年齡均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，女：男=2：1，惡性罕見，神經(jīng)鞘瘤均有淋巴細胞鞘（神經(jīng)源性腫瘤外周均有淋巴細胞套）。gist平滑肌瘤十一、預后因素十一、預后因素1 1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預后差。、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預后差。2 2、部位：胃惡性、部位：胃惡性gists10gists10年生存率為年生存率為74%74%，而發(fā)生，而發(fā)生在小腸的患者在小腸的患者1010年生存率僅為年生存率僅為17%17%，發(fā)生于胃的較，發(fā)生于胃的較小腸預后好。小腸預后好。3 3、腫瘤的大小和核分裂象：瘤體越大，越

46、易復發(fā)、腫瘤的大小和核分裂象：瘤體越大，越易復發(fā)和轉移，和轉移，mf10/10hpfmf10/10hpf者屬高度惡性，者屬高度惡性，83%83%復發(fā)，復發(fā)，全部發(fā)生轉移，全部發(fā)生轉移，5 5年內死亡率達年內死亡率達100%100%；mfmf10/10hpf10/10hpf為低度惡性，為低度惡性，50%50%復發(fā)，復發(fā)，60%60%轉移，轉移，5 5年內年內死亡率不足死亡率不足25%25%，多數(shù)在，多數(shù)在1515年內死亡。年內死亡。4 4、轉移：惡性、轉移：惡性gistsgists最易通過血道轉移至最易通過血道轉移至肝臟。有研究表明僅有肝臟轉移的惡性間肝臟。有研究表明僅有肝臟轉移的惡性間質瘤較發(fā)

47、生于其他臟器，如肺、骨等轉移質瘤較發(fā)生于其他臟器，如肺、骨等轉移的預后相對好。的預后相對好。5 5、免疫組化：僅有、免疫組化：僅有vimvim表達的表達的gistsgists常為常為惡性，增殖標記惡性，增殖標記pcnapcna，kiki-67-67表達率高的表達率高的預后差。預后差。6 6、分子生物學：有、分子生物學：有c-c-kitkit基因突變的基因突變的gistsgists比無突變的比無突變的gistsgists預后差。目前，外預后差。目前，外顯子顯子1111、9 9、1313和和1717有有90%90%發(fā)生突變，有報發(fā)生突變，有報道外顯子道外顯子1111突變與較好的預后有關。突變與較好

48、的預后有關。四四 腸道腫瘤腸道腫瘤 腸道可發(fā)生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來源的腫瘤中，以腺瘤多見，尤其是大腸腺瘤最為多見。發(fā)生于腸道各段的腺瘤均可分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤三種類型，后者為前兩者的過度類型。三者均有一定的癌變率，故屬于癌前病變。癌極少發(fā)生于小腸，而大腸卻十分常見。息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、 幼 年 性 息 肉 ，peuty-jeghers息肉、炎性纖維性息肉等。來自神經(jīng)內分泌細胞的類癌也多見于腸道，尤其是闌尾。腸道還可發(fā)生多種間葉腫瘤，如平滑肌腫瘤、胃腸道間質腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、惡性淋巴瘤等。( (一）一） 腸道息肉腸道息肉1 1 炎性息肉

49、炎性息肉指長期慢性炎癥所引起的腸粘膜息肉樣增生性病變，常繼發(fā)于炎性腸病、腸結核和慢性痢疾等腸道炎癥性疾患。一般為多發(fā)性亦稱息肉病。息肉一般體積較小，直徑很少超過1cm，少數(shù)病例可達數(shù)厘米。多有蒂，呈息肉樣突出于腸粘膜表面。鏡下息肉由增生的腺體及炎性間質組成。腺體數(shù)量中等，但排列紊亂，腺體上皮細胞增生，可伴有不同程度的不典型增生，因而具有一定的癌前意義。間質內大量纖維結締組織增生，并有慢性炎性細胞浸潤。大腸炎性息肉2 2 增生性息肉增生性息肉增生性息肉（增生性息肉（hyperplastichyperplastic polyp polyp），又稱化化生性息肉生性息肉，是一種腸粘膜的增生性病變。以大

50、腸多見，尤其好發(fā)于直腸和乙狀結腸，小腸和闌尾亦可發(fā)生。由于其體積小，多無臨床癥狀，常在內鏡檢查，外科手術切除樣本及尸檢中發(fā)現(xiàn)。以往一般認為該種息肉不發(fā)生惡變，但近年研究提示，息肉中的上皮凋亡指數(shù)（apoptotic index，ip）下降，故其是否具有惡變潛能尚未定論。病理變化病理變化肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無蒂，表面光滑，難于較小的腺瘤區(qū)別。鏡下見息肉有伸長、擴張的隱窩構成，隱窩上皮數(shù)量增多、擁擠并行成小乳頭突出隱窩腔內，使隱窩腔緣呈鋸齒狀，似分泌期子宮內膜的腺體。隱窩內杯狀細胞較正常粘膜少，但其粘液杯明顯增大（“過度成熟”），杯狀細胞間夾雜吸收上皮。于粘膜表面上皮下的固有膜

51、淺層內可見增厚的膠原纖維，間質內可見淋巴細胞和漿細胞。大腸增生性息肉3 3 幼年性息肉幼年性息肉幼年性息肉（幼年性息肉（juvenile polypjuvenile polyp），又名潴潴留性息肉（留性息肉（retention polypretention polyp），屬于錯構瘤性質。多見于兒童和青少年（小于10歲者占80），平均年齡為4歲。多位于直腸，占60，其次為乙狀結腸，占20，絕大多數(shù)病人以直腸出血就診。病理變化病理變化肉眼上息肉多為單發(fā)性，偶有多發(fā)。息肉外觀呈球形，有蒂，形似蘑菇，表面光滑或略有分葉，灰白或粉紅色，質地較軟。切面因腺體擴張、潴留而形成大小不等、含有粘液的小囊。鏡下示

52、息肉由伸長、扭曲和不規(guī)則的腺體組成。部分腺體不同程度擴張，腔內含有粘液或炎性滲出物。息肉表面常有壞死和淺潰瘍。大腸幼年性息肉4peutz-jegherspeutz-jeghers息肉息肉peutz-jegherspeutz-jeghers綜合征（綜合征（peutz-jegherspeutz-jeghers syndromesyndrome）又稱黑斑息肉綜合征黑斑息肉綜合征，常見染色體顯性遺傳病。大多發(fā)生于成人，男女均可發(fā)病。其特征為大腸、小腸及胃等處多發(fā)性息肉合并口頰、唇及指（趾）、皮膚粘膜色素斑。該病患者的腸道息肉稱peutz-jegherspeutz-jeghers息肉息肉（peutz-j

53、egherspeutz-jeghers polyp polyp），在性質上屬錯構性息肉。病理變化病理變化息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數(shù)息肉見來源于粘膜肌層的平滑肌纖維增生并延伸至腺管之間，形成樹枝樣結構。局部粘膜上皮增生，排成腺管狀，分布在平滑肌束的兩側。大腸peutz-jeghers息肉大腸良性淋巴樣息肉表表2 2 腸道各型息肉的鑒別腸道各型息肉的鑒別增生性息肉增生性息肉 幼年性息肉幼年性息肉 peutz-jegherspeutz-jeghers息肉息肉 部位部位 小腸、結腸、直腸 結腸、直腸 空腸、回腸多見， 病變性質病變性質 增生 錯構瘤 錯構瘤 發(fā)病率發(fā)病率 常見 較常見

54、 少見大小大小 5cm。其中10cm者為巨塊型。結節(jié)型：占半數(shù)以上，最大直徑5cm，結節(jié)呈圓形，單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者肝臟中形成大小不等的結節(jié)。小癌型：為早期小肝癌。單個癌結節(jié)直徑3cm，或相鄰兩個結節(jié)直徑之間之和3cm，腫瘤邊界清楚，可具有纖維包膜。鏡下：瘤細胞呈多邊形，似正常肝細胞，胞漿豐富、嗜酸性細顆粒狀，胞核大，呈圓形，染色質粗、深染，分布不均勻，邊集，核仁明顯，核內可見嗜酸性包涵體。瘤細胞之間常見不同程度擴張的膽小管，內有濃縮的膽汁。排列結構多樣，可呈梁狀、假腺狀、實體團塊狀、小管狀、腺泡狀或乳頭狀結構。癌巢之間為血竇，極少或不見纖維性間質。大細胞型梭性細胞型小細胞型mallory小體組

55、織學類型：根據(jù)肝癌細胞的特點、數(shù)目、排列將肝細胞癌的 組 織 學 類 型 分 為 ： 索 狀 / 梁 狀 型（trabecular type）：索狀腺樣型或假腺樣型（pseudoglandular type）：實體型（solid type）：硬化型（sclerosing type）低分化型（low differentiation type）透明細胞型（clear cell type）巨細胞型（giant cell type）鱗狀細胞型（squamous cell type）梭形細胞型（spindle cell type）小細胞型（small cell type）索狀-梁狀型實體型透明細胞型膽管

56、細胞型肝細胞癌（低分化型）肝細胞癌（硬化型）肝細胞癌（索狀-腺樣型）2 2 膽管細胞癌膽管細胞癌（cholangiocellularcholangiocellular carcinoma carcinoma）來源于肝內的膽管上皮，腫瘤預后較差，平均生存期限僅數(shù)月。肉眼：大體上也分為彌漫型、塊狀型和結節(jié)型，以巨塊型最為常見，單個、灰白色、質韌，無包膜，邊界不清，壞死明顯。鏡下：膽管癌主要由分泌粘液的不同分化程度的腺癌組成。腫瘤細胞似膽管上皮，細胞小，呈立方狀或矮柱狀，胞核圓形或橢圓形，居中，核仁小或不清楚。組織學上膽管細胞癌可為腺管狀、索狀或乳頭狀腺癌。膽管細胞癌3 3 肝細胞膽管細胞混合癌肝細

57、胞膽管細胞混合癌（combined hepatocholangiocarcinomacombined hepatocholangiocarcinoma）少見，大體上可呈結節(jié)狀或塊狀，組織學上呈現(xiàn)上述兩型肝癌特點。鏡下腫瘤中確實存在分化較好的肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成分。主要為腺管狀排列?；旌闲透伟? 4 其他特殊類型肝癌其他特殊類型肝癌（1 1）小肝癌（）小肝癌（small hepatocellularsmall hepatocellular carcinomacarcinoma）（2 2）纖維板層型肝細胞癌（）纖維板層型肝細胞癌（fibrolamellar fibrolamellar hep

58、atocellularhepatocellular carcinoma carcinoma）（3 3）肝母細胞瘤（）肝母細胞瘤（hepatoblastomahepatoblastoma）（4 4）類癌（）類癌（carcinoidcarcinoid）肝類癌肝母細胞瘤，胚胎型纖維板層癌（二） 肝外膽管癌肝外膽管癌（carcinoma of extrahepaticcarcinoma of extrahepatic bile ducts bile ducts） 少見，發(fā)病年齡通常在60歲以上，男性多于女性，預后較差。肉眼：病變主要表現(xiàn)為彌漫性膽管增厚，灰白色，質地較硬，常沿著管壁浸潤性生長，也可表現(xiàn)

59、為結節(jié)狀或乳頭狀長入管腔內。鏡下：癌細胞呈柱狀或立方狀，胞漿內可充滿粘液，甚至可形成大的粘液湖。間質可伴有大量的纖維組織增生和瘤細胞侵犯神經(jīng)是本瘤的特征性病變。（三）膽囊癌（三）膽囊癌（carcinoma of gallbladdercarcinoma of gallbladder）是膽囊最常見的惡性腫瘤，90%發(fā)生于50歲以上的老年人，女性多于男性。肉眼：可分為兩型：息肉型 彌漫浸潤型鏡下：鏡下的組織學上可表現(xiàn)為：腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌及神經(jīng)內分泌癌。瘤細胞可分泌粘液，腺體之間夾雜一定量的間質。另一的特點是?？梢娔c上皮化生。膽囊細胞癌（腺樣）膽囊細胞癌（乳頭狀）四四 非上皮性惡性腫瘤非上

60、皮性惡性腫瘤( (一一) )肝血管肉瘤（肝血管肉瘤（angiosarcinomaangiosarcinoma） 本瘤又稱血管內皮肉瘤，老年男性發(fā)病為主，腫瘤惡性程度高，進展快，常轉移到肺、肺門淋巴結等處。肉眼：腫瘤常多發(fā)，邊界不清，無包膜，切面灰白色，中央可見出血性結節(jié)。鏡下：瘤細胞沿著血管腔內表面排列成單層或多層，瘤細胞在血竇內可呈乳頭狀生長甚至形成梭形細胞團，常有灶性出血壞死，間質內纖維組織很少。肝血管肉瘤（二）肝上皮樣血管內皮瘤（二）肝上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendotheliomaepithelioid hemangioendothelioma of