慢病工作計劃

1、隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫 瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率、 致死率高， 嚴重影響患者的身心健 康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此， 慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的 防治的重心則在社區(qū)， 慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段， 社區(qū)慢性病的防治工 作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務站要充分認識慢性病防治的重要 性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務站的考核目標， 創(chuàng)造支持性的環(huán)境， 走“防治結合， 預防為主”的道路。 根據呼和浩特市新城區(qū)慢性病防治相關文件的要求， 特制定今年慢性病 防治工作計

2、劃。1、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新 發(fā)的首診病例進行網路直報工作， 制定慢病網絡直報工作制度， 由領導分管此項工作， 責任 落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病 患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控 制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治

3、入手，探索建立*區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務 站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普 及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。2、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于60%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。3、高血壓工作目標1、發(fā)現并至少登記高血壓患者200 名；2、對至少200名的患者進行規(guī)范化管理，其血壓

4、控制率 60%3、高危人群每年至少測 1 次血壓得比例達 50%；4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；5、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。4、糖尿病工作目標1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者 90 名；2、至少對其中 90 名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、高危人群防治知識知曉率達 60%；4、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。5、實施計劃建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度； 對社區(qū) 1 般人群、 高血壓和糖尿病患者開展預防控 制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。（1）、利用現有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤 病例進行網絡直

5、報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。（2）、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、 血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、 糖尿病患者以及呼和浩特市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血 壓、糖尿病患者，建立高血壓、 糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微 機化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史， 進行必要的體格檢查和實驗室檢查， 根據高血 壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，

6、并填寫 社區(qū)高血壓患 者管理卡 。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。 當患者出現高血壓防治 基層實用規(guī)范 中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生 服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理 的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者， 根據患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別 進行隨訪和管理， 并填寫 社區(qū)糖尿病患者管理卡 。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。 當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿

7、病患者制定自我管理計劃，對糖尿 病患者進行自我管理支持。（3）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、 主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方 式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、 糖尿病相關知識及危險因素的了解， 給與健康方 式的指導，定期測量血壓，血糖。（4）、社區(qū) 1 般人群的健康促進根據社區(qū)人群的健康需求， 在社區(qū)廣泛開展高血壓、 糖尿病防治知識宣傳

8、， 提倡健康的 生活方式， 鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病 的發(fā)生。1、在社區(qū)建立高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗， 每2月更換1次內容， 制作高血壓、 糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在社區(qū)每月舉辦 1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、 利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地， 擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。6、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范 、中國高血壓防治指南 、中國糖尿病防治指南 對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。7、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建