大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備國內(nèi)現(xiàn)狀 - 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能實 …

1、大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備國內(nèi)現(xiàn)狀保定市第三醫(yī)院暨腫瘤醫(yī)院外科劉為民 關(guān)鍵詞 大腸癌 腸道準(zhǔn)備 細(xì)菌 灌腸 瀉劑摘要: 目的 總結(jié)近年我國大癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法。方法 復(fù)習(xí)國內(nèi)近年大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的各種方法、并發(fā)癥及其預(yù)防和處理原則。結(jié)果 大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備可分為清潔腸道和抗生素的使用兩方面，清潔腸道的方法有順行、逆行及其它各種方法，各種方法均有其優(yōu)點和不足。結(jié)論 我們應(yīng)根據(jù)不同病人的具體情況，選擇適合于每一位病人的個體化方案。The state of bowel preparation before large intestine cancer Liuweimin Common surgery d

2、epartment, The No3 Hospital /tumor hospital, BaoDing city, HeBei province. i n China（071000）Key words large intestine cancer preparation of bowel antibiotics bacteria enema saltsAbstract Objective To summarize the methods of bowel preparation before large intestine operation recently in China . Meth

3、ods review the articles on all kinds of methods、 complications and the principles of prevention 、treatment. Results The preparation of bowel before large intestine can be divided into cleaning the bowel and using antibiotics. The former includes direct、 indirect and other methods.Every one all exist

4、s its advantages and its shortcomings. Conclusion we should choice individual method based on individual patient. 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，富含細(xì)菌的大腸內(nèi)容物的污染是大腸癌術(shù)后感染的重要原因，而合理良好的腸道準(zhǔn)備對術(shù)后感染有決定性預(yù)防作用。強(qiáng)調(diào)術(shù)中結(jié)腸內(nèi)空虛、清潔、塌陷、無菌為其理想狀態(tài)，且在腸道準(zhǔn)備過程中不應(yīng)影響機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，不增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會。為此，很多外科學(xué)家設(shè)計了不同的清潔腸道的方法，在諸多方法使用的過程中，不同的作者報道了不同的結(jié)果和并發(fā)癥，產(chǎn)生了許多不同的認(rèn)識，作者現(xiàn)就國內(nèi)文獻(xiàn)

5、報道并結(jié)合本人體會綜述如下。1、腸道內(nèi)容物的清潔腸道準(zhǔn)備可分為清除腸道內(nèi)含有細(xì)菌的食物殘渣和腸道內(nèi)抗生素的使用兩個方面。有研究表明單純使用抗生素而不清潔大腸內(nèi)食物殘渣，對結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)量影響甚微。因此機(jī)械性清除腸內(nèi)容物顯得十分重要。1.1 逆行腸道清潔法，亦稱傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法具體方法為：術(shù)前3-5天進(jìn)半流食，2-3天進(jìn)流食，術(shù)前三天開始進(jìn)緩瀉劑，如50%硫酸鎂30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗腸一次，術(shù)前晚清潔灌腸，直至排出大便為清水樣。這種方法使用的歷史較長，效果確切，曾被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受，且目前在基層醫(yī)院使用依然十分廣泛。但這種方法由于如下缺點使人們對其合理性產(chǎn)生了懷疑：（1）長期服用瀉劑

6、和反復(fù)灌腸可導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)不良，使病人體質(zhì)消耗，降低了病人對手術(shù)的耐受力。我科即有兩例病人，因反復(fù)灌腸造成脫水狀態(tài)被迫延期手術(shù)。（2）存在腸道梗阻的病人盡管反復(fù)灌腸其梗阻近端也難達(dá)到理想程度。（3）由于高壓逆流灌腸，反復(fù)刺激腫瘤增加其轉(zhuǎn)移機(jī)會。（4）逆行洗腸后，脫落的腫瘤細(xì)胞被沖向近口端，隨著腸內(nèi)容物的下排，腫瘤細(xì)胞可種植于已存在或吻合口的創(chuàng)面而增加局部復(fù)發(fā)的可能性?；谏鲜鲈?，傳統(tǒng)的逆行腸道準(zhǔn)備法使用日趨減少，有逐漸被順行法取代的趨勢。1.2 順行腸道清潔法1.2.1 口服甘露醇法甘露醇系腸道不吸收的滲透性泄劑，其原理主要是由于其高滲特性抑制了腸道分泌的大量水分的再吸收，使其容

7、量驟增，腸腔擴(kuò)張刺激腸蠕動增快而加速排空。我院目前使用的方法為：術(shù)前兩天開始進(jìn)流食，番泄葉10克代茶飲?；虮吐橛?0ml口服，術(shù)前一天上午10時給予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml于一小時內(nèi)服完，并適當(dāng)增加飲水量，約在下午4時停止腹瀉，適當(dāng)補(bǔ)液維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，術(shù)中觀察大多數(shù)效果滿意。由于該法簡便易行、無痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趨廣泛。但同時也暴露出如下一些問題：（1）對于腫瘤較大環(huán)形腫塊突入腸腔者，特別是左半結(jié)腸腫瘤者，可因服用甘露醇后腸內(nèi)液量劇增而導(dǎo)致完全性腸梗阻。作者曾遇一例多發(fā)性家族性結(jié)腸系肉病癌變患者，因服用甘露醇后致完全性大腸梗

8、阻被迫急診手術(shù)。（2）腸道準(zhǔn)備效果不佳，如完全無效或術(shù)中因甘露醇大量產(chǎn)氣致腸脹氣影響手術(shù)操作。（3）使用甘露醇后腸腔內(nèi)產(chǎn)生大量大腸桿菌有增加感染之虞。（4）甘露醇可使腸道內(nèi)產(chǎn)生大量沼氣，術(shù)中使用電刀可引起爆炸。因此在使用甘露醇時應(yīng)注意以下幾點：（1）觀察排出大便應(yīng)為清水樣，其效果方為理想。（2）有腸道不全梗阻者避免使用該法。（3）腹腔操作不應(yīng)使用電刀、電凝。（4）酌情使用腸動力藥，如：西沙比利10mg術(shù)前下午口服，可加速腸排空，這樣在一定程度上可避免上述不足。1.2.2 全腸道灌洗法生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸內(nèi)灌注液體量超過一定流速時可使腸內(nèi)容物排空加速，而不是腸腔擴(kuò)張增加容積承受負(fù)荷量。在此理論指

9、導(dǎo)下，Hewitt于1973年在Lecent上撰文介紹了全胃腸道灌洗清潔腸道的方法。由于最初使用平衡電解質(zhì)溶液，其內(nèi)容大量吸收可導(dǎo)致負(fù)荷超載，故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇為主的灌洗液，避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法為：術(shù)前不必限制飲食，手術(shù)前一日下午開始灌洗，灌洗前禁食數(shù)小時，先肌注滅滴靈20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于帶便桶的靠椅上，灌洗液加溫至37C左右，然后以50-70ml/分鐘的速度經(jīng)胃管注入，每小時3000-4000ml，灌洗半小時后病人開始排便，90分鐘后可排出不含糞渣的清亮液體，繼續(xù)灌注一小時，總量達(dá)6000-12000ml。經(jīng)此法行腸道準(zhǔn)備的病人，術(shù)中可

10、見腸道空虛、清潔，但因其存在水鈉儲留的副作用，故有心腎疾病者應(yīng)慎用。另外機(jī)械性腸梗阻者亦不可選用該法。1.2.3 術(shù)中腸道灌洗法部分直腸癌患者因腸梗阻或腸穿孔為其首發(fā)癥狀，醫(yī)者沒有足夠的時間行清潔腸道的系統(tǒng)準(zhǔn)備，而被迫急診剖腹探查。以往處理該類病人往往先行梗阻近端造瘺，待病情穩(wěn)定后經(jīng)系統(tǒng)腸道準(zhǔn)備二次手術(shù)切除腫瘤，同時恢復(fù)腸道的連續(xù)性。然而在短期內(nèi)經(jīng)兩次手術(shù)打擊，部分晚期腫瘤病人不能耐受而增加了手術(shù)死亡率，或二次手術(shù)腹內(nèi)粘連增加了手術(shù)難度，同時腫瘤繼續(xù)增長有使其切除率降低之虞，故這種方法的使用在逐漸減少。近年來，由于外科基礎(chǔ)理論研究的不斷深入和高效抗生素的廣泛使用，術(shù)中清潔腸道，一期切除腫瘤并恢

11、復(fù)腸道連續(xù)性的方法得以廣泛使用和不斷推廣。其具體方法為：先游離腫瘤和結(jié)腸，在腫瘤遠(yuǎn)端切斷結(jié)腸，向近端置入螺紋管并連接到一個大塑料袋上，然后經(jīng)回腸末端或闌尾殘端插入F14 Foley尿管，使氣囊充氣后順腸蠕動方向罐注37°C林格氏液，當(dāng)塑料袋中排出為無色液體時停止灌注，最后注入的1000ml液體中可加入1克卡那霉素或慶大霉素16萬單位，同時由肛門插入導(dǎo)管清洗梗阻遠(yuǎn)端，此后，可按常規(guī)行包括腫瘤的腸切除吻合術(shù)。近年我們使用該法十余例效果滿意，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。但如果患者病情危重或營養(yǎng)狀況極差亦可考慮一期切除腫瘤近端結(jié)腸造瘺，待病情穩(wěn)定或營養(yǎng)狀態(tài)改善后再次手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性，以策安全。2、關(guān)

12、于清潔腸道新觀念的探討2.1 由于目前腸道準(zhǔn)備方法存在諸多難以完全克服的缺點，且在近年急診一期手術(shù)處理左半結(jié)腸梗阻經(jīng)驗的啟示下，部分有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，對腸道清潔的方法和必要性提出了質(zhì)疑。國內(nèi)斯誠等報道了應(yīng)用不產(chǎn)食物殘渣的能全素口服與其他方法作了比較，認(rèn)為此法不但可達(dá)到良好的腸道清潔效果，同時可維持水電平衡和改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且適于存在不全腸梗阻的患者，該組病例未見任何并發(fā)癥。但因其病例數(shù)較少，尚需大樣本、多項目觀察以求得更確切的證據(jù)。2.2 2000年在沈陽舉行的第十屆全國中醫(yī)藥肛腸學(xué)術(shù)會上張作興報道了876例不做腸道準(zhǔn)備而行大腸手術(shù)的效果，觀察各項指標(biāo)未見任何由此引起的并發(fā)癥。我科曾在直腸癌麥

13、氏手術(shù)前使用不清潔腸道，只進(jìn)三天流食的腸道準(zhǔn)備法8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)只有少量半成形便，只要術(shù)中注意保護(hù)措施，不會因此導(dǎo)致腹腔感染。相反，洗腸或口服甘露醇后的部分患者腸腔殘存液態(tài)內(nèi)容，反不及該法容易保證不污染腹腔及切口。但該法要求術(shù)中不能在無準(zhǔn)備情況下切開腸管，故要求術(shù)者具有相當(dāng)豐富的手術(shù)經(jīng)驗。因此推廣使用在一定程度上受到限制。3 、腸道抗生素的使用成人糞便中含有大量細(xì)菌，種類達(dá)百余種。它不僅存在于糞便中，而且大量粘附在腸粘膜表面，故單純清潔腸道內(nèi)容物并不能將腸內(nèi)殘存細(xì)菌數(shù)降至足以避免感染的程度。腸內(nèi)使用抗生素因此成為必然。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法需口服抗生素3-5天，且主張聯(lián)合應(yīng)用腸道可吸收與不可吸收的

14、兩類抗生素，效果較好。然而，有人認(rèn)為連續(xù)術(shù)日口服抗生素不但達(dá)不到最佳效果，且易引起腸道真菌過渡繁殖而增加并發(fā)癥。我們知道，無論周圍血液中有多高濃度的抗生素，都不能完全殺滅腸道內(nèi)細(xì)菌，而腸道準(zhǔn)備的目的在于減少腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)，防止可能發(fā)生污染后引起的感染?？晌湛股氐奈斩嘣谏舷?，到達(dá)大量細(xì)菌存在的大腸時已經(jīng)很低而達(dá)不到預(yù)期的效果。由此可見，聯(lián)合使用抗生素的效果優(yōu)于單純使用不吸收抗生素，其原因只是作為全身使用的一部分?，F(xiàn)代抗生素預(yù)防感染的原則強(qiáng)調(diào)，術(shù)前兩小時靜脈注射，保證手術(shù)時切口滲出的血液和組織液中有較高的濃度，才能達(dá)到最佳效果。因此黎沾良教授提出只在術(shù)前一日口服抗生素2-4次即可。我們認(rèn)為：

15、在臨床上清潔腸道的抗生素使用應(yīng)遵循如下原則：短時、廣譜、高效、低毒、腸道不吸收，術(shù)前兩小時靜推一劑。此法我們使用近百例，效果較為滿意。綜合上述，目前腸道準(zhǔn)備所使用的方法中的任何一種，都存在一定缺點和不足，達(dá)不到文首所述的理想狀態(tài)，而病人的病情千變?nèi)f化，這就要求我們在不斷探索新方法，完善傳統(tǒng)方法的同時，具體分析每一病人的特殊性，選擇適合于該患者的最佳個體化方案。參考文獻(xiàn)(1) 徐忠法 左文述 劉奇主編 現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué) 濟(jì)南：山東科技出版社 1993.149。(2) 王正康 徐文懷編著 當(dāng)代大腸癌手術(shù)學(xué) 北京 北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社 1994 39。(3) 尹伯約 張艾莉 尹樂

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