宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理-.ppt

1、2heJian Uniiverity宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江省宮頸疾病診治中心動(dòng)豊瓷2國(guó)宮頸癌篩査管理現(xiàn)疳篩查技術(shù)手段基本與國(guó)際同步(TCT+HPV) 總體人群篩查率處于低水平，覆蓋率不足 篩查診治規(guī)范性不夠，過(guò)度醫(yī)療、診療不足等HPV檢測(cè)產(chǎn)品眾多，缺乏充分的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)篩查技術(shù)手段一一細(xì)胞學(xué)1928年P(guān)apanicolaou建議脫落細(xì)胞學(xué)用于宮頸癌的診斷。1943年發(fā)表了巴氏涂片診斷宮頸癌的論文宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生率和死亡率降低了 70%。液基薄層細(xì)胞制片(Liquid-based cytology test, LCT) 90年代由美國(guó)公司開發(fā)新柏氏(ThinPre

2、p Cytology test, TCT) 1996年 FDA BD SurePath(PrepStain) 1998年 FDA批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)從2001年開始應(yīng)用2heJian Uniiverity細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)2heJian Uniiverity2heJian Uniiverity巴氏分級(jí)報(bào)告：I-V級(jí)1988年12月美國(guó)癌癥研究所在馬里蘭州Bethesda會(huì)議形成了TBS命名系統(tǒng)，代替應(yīng)用半個(gè)多世紀(jì)的巴氏5級(jí)報(bào)告系統(tǒng)三個(gè)顯著特點(diǎn)：將涂片制作質(zhì)量作為細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告的一部分;對(duì)病變的必要描述;給予細(xì)胞病理學(xué)診斷并提出治療建議。 1991 版，2001版，2014版2heJian Uniive

3、rity2heJian Uniiverity傳統(tǒng)巴氏涂片液基細(xì)胞學(xué)2heJian Uniiverity細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)2heJian Uniiverity2heJian Uniiverity敏感性不高，特異性高 依賴細(xì)胞學(xué)醫(yī)生操作和判讀，重復(fù)性差,2013.9-2013.12我院467例HPV陽(yáng)性TCT正常者CIN1 47例(10.1%),CIN2-3 49例(10.5%),鱗癌12例(2.6%)腺癌2例(0.4%)2heJian Uniiverity篩查技術(shù)手段HPV檢測(cè)1974年，Zur Hausen提出I HPV與宮頸癌發(fā)病可能有關(guān)的假設(shè)J目 、1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活

4、檢組織中吞在HPV顆粒1989年Keerti Shah證實(shí)宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系1995年國(guó)際癌癥研究署（IARC）認(rèn)為HPV感染是宮頸癌的主要病因“HPV感染是宮頸癌的必要條件，HPV陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌”(IARC Consensus StatementsApill 2004)2005年，IARC/WHO推薦HPV檢測(cè)可以用于宮頸癌篩查n F V愀測(cè)力比傳統(tǒng)方法（細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、電鏡等），目前較少使用 新方法基于現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，敏感性、特異性均較if高，快速、方便，自動(dòng)化進(jìn)行，可以使用液基細(xì)胞學(xué)檢查 殘留樣品ASCCP建議的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):針對(duì)至少 13個(gè)高危型(16訂8,31,3

5、3,35,39,45,51,52,56,58,59,68), 66不檢測(cè)低危型 不針對(duì)HPV532heJian Uniiverity目前常用的HPV核酸檢測(cè)FDA批準(zhǔn)：HC2, Cervista, Cobas, APTIMA國(guó)產(chǎn)分型檢測(cè)：凱普21,亞能23,透景27等L1區(qū)域丟失，僅檢測(cè)L1區(qū)域會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果 （漏診CC風(fēng)險(xiǎn)）PCR引物序列針對(duì)L1有41%(23/56)CC存在L1區(qū)缺失的報(bào)道片段丟失(J Clin Microbiol. 1996;34(9):2095-100)2heJian UniiVGr$ityHPV檢測(cè)特點(diǎn)與細(xì)胞學(xué)比較，HPV檢測(cè)更靈敏，但特異性較低。液基細(xì)胞學(xué)檢出CI

6、N3+的敏感性和特異性分別為53. 3%和73% ,HPV檢測(cè)的敏感性和特異性分別為92%和569 %,(Lancet Oncol 2011;12:880 - 890)HPV檢測(cè)客觀、重復(fù)性好檢測(cè)目的是為了識(shí)別高級(jí)別CIN,并不是檢測(cè)病毒本身 多數(shù)資料提示4種FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法在診斷高級(jí)別CIN的 敏感性和特異性方面均非常接近2heJiang University篩查方案更頻繁的篩查可以降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)，但是可能帶來(lái)更多的診斷操作、患者不適、費(fèi)用和其他篩查的危害。 效益-風(fēng)險(xiǎn)平衡A任何的篩查方法都不可能發(fā)現(xiàn)所有的宮頸癌»初次篩查出更多的CINHI+,而接下來(lái)篩査出更少的CINHI+ 被

7、認(rèn)為是有益的»過(guò)多的陰道鏡檢查被認(rèn)為是有害的。尊 ZheJlan University Screening Methods for Cervical Cancer for theRecommendations of the American Cancer Society, the American Society forColposcopy and Cervical Pathofogy, and the American Society for Clinical PathologyPopulationRecommended Screening MethodCommentWomen y

8、ounger than 21 yearsNo screeningWomen aged 21-29 yearsCytology alone every 3 yearsWomen aged 30-65 yearsHuman papillomavirus and cytology cotesting(preferred) every 5 yearsCytology alon© (acceptable) every 3 yearsScreening by HPV testing alone is not recommended*Women older than 65 yearsNo scre

9、ening is necessary after adequate negative prior screening resultsWomen with a histoiy of CIN1, CIN 3, or adenocarcinoma in situ should continue routine age-based screening for a total of 20 years after spontaneous regression oappropriate management of CIN 2, CIN 3, or adenocarcinoma in situWomen wh

10、o underwent total hysterectomyNo screening is necessaiyApplies to women without a cervix and without a history of CIN 2, CIN adenocarcinoma in situ, or cancer in the past 20 yearsWomen vaccinated against HPVFollow age-specific recommendations (same as unvaccinated women)Cervical cancer screening and

11、 prevention. Practice Bulletin No. 168. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2016;128:e111-30.聯(lián)合推薦先于美國(guó)過(guò)渡期指南公布2heJian UniiverityHPV早獨(dú)師負(fù)美國(guó)FDA (2014.4)批準(zhǔn)Cobas4800 HPV-DNA檢測(cè)技術(shù)可用于25歲以上婦女的宮頸癌初篩, ASCCP和SGO (2015.1)更新了宮頸癌篩查指南,cobas HPV初篩可用于25歲以上婦女現(xiàn)行宮頸癌篩查的替代方案，間隔3年Use of Primary

12、 HighRisk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Interim Clinical Guidance (J Lower Gen Tract Dis 2015;19: 91-96)歐洲生殖道感染和腫瘤組織(EUROGIN)早在2008年就推薦高危型HPV檢測(cè)應(yīng)用于25歲以上婦女宮頸癌的初篩,間隔5年2heJian UniiverityHPV單獨(dú)初篩"LIL iHPV初篩的優(yōu)點(diǎn)與細(xì)胞學(xué)初篩相比HPV初篩具有更高的敏感性，具有更高的陰性預(yù)測(cè)值可有更長(zhǎng)的篩査間期，增加篩查的成本效益與聯(lián)合篩查相比HPV初

13、篩具有相似的敏感性cotesting只能略微提高檢出CIN2+的敏感性，而假陽(yáng)性率卻顯著 增高Int J Cancer 2006;119:1095-101.N Engl J Med 2007;357:1579-88. J Natl Cancer Inst 2006;98:765-74.2heJian UniiverityHPV單獨(dú)初篩2014年來(lái)自瑞典、芬蘭、英國(guó)、意大利婦女的報(bào)道175, 464名20-64歲婦女隨機(jī)分為HPV為基礎(chǔ)和細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查兩組隨訪65年結(jié)果：對(duì)入組時(shí)檢測(cè)陰性者隨訪3.5和5.5年，宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生率HPV組4. 6/10萬(wàn)8.7/10萬(wàn)細(xì)胞學(xué)組15. 4 /10

14、萬(wàn)36. 6/10萬(wàn)結(jié)論：HPV初篩比細(xì)胞學(xué)初篩可提高60-70%的宮頸浸潤(rùn)癌的保護(hù), 支持30歲以上婦女釆用間隔5年的HPV初篩方案Ronco et al. Lancet 2014;383(9916):524-5322heJian UniiverityHPV單獨(dú)初篩一專?亍4±25歲以上婦女HPV初篩與混合篩查方案（2529歲細(xì)胞學(xué)，20歲cotesting）樣有效，且HPV初篩需要的檢測(cè)次數(shù)更少美國(guó)ATHENA研究,對(duì)42,209位婦女,3年隨訪 CIN3+的3年累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(CIR)細(xì)胞學(xué)陰性08%(95%CI；05-11%),HPV 陰性 0.3% (95% CIO. 1-0

15、.7%)聯(lián)合陰性03%(95%CI；01-06%)預(yù)測(cè)CIN3+的敏感度細(xì)胞學(xué) 47,8% (95% CI； 41.6-54.1%)雜交(混合)方法(25-29歲細(xì)胞學(xué)，230歲聯(lián)合)61.7% (95% CI； 56.0-67.5%)HPV檢測(cè) 76.1% (95% CI； 70.3-81.8%)預(yù)測(cè)CIN3+的特異度細(xì)胞學(xué) 97.1% (95% CI； 96.9-97.2%),雜交方法 94.6% (95% CI； 94.4-94.8%)HPV檢測(cè) 93.5%(95% CI； 93.3-93.8%)Gynecol Oncol, 2015, 136 (2) : 189-197.2heJian

16、 UniiverityHPV單獨(dú)初篩"LIL iHPV初篩的其他優(yōu)點(diǎn) HPV初篩方案減低了對(duì)細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的依賴，適合欠發(fā)達(dá)（特別細(xì)胞學(xué)醫(yī)師缺乏）的國(guó)家或地區(qū)開展宮頸癌篩查 印度一項(xiàng)131 746例女性的大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HPV初篩組宮頸癌發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，提示在資源相對(duì)匱乏地區(qū)，HC2HPV作為初篩可顯著降低進(jìn)展期宮頸癌的發(fā)病率和死亡率由于對(duì)收集樣本要求的降低，釆用自我標(biāo)本收集，提高了受檢者接受性2heJian UniiverityHPV-單獨(dú)初篩p<箋 f 二二丄二HPV初篩缺點(diǎn)特異性低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低§受檢者心理壓力增加、甚至創(chuàng)傷§

17、陰道鏡檢查率過(guò)高，甚至過(guò)度治療HPV初篩陽(yáng)性婦女必須分流!Zormml oorx/lx do&ir »rioc»XZlra-»I 戸t meiricJ |jfo(jre9t3&ionCsimcorFH F*/-Inf octoci FreiceiricoroLiso o rv i xy loss ionMF> VFrocanoor日 nuerI30Aqg (yr)a MZ*2heJian UniversityHPV-單獨(dú)初篩對(duì)HPV初篩的質(zhì)疑可能較cotesting漏診更多的宮頸浸潤(rùn)癌。一組美國(guó)256 648例入組婦女的回顧性資料顯示，cot

18、esting和HPV初篩檢測(cè) 出CINHI及以上病變的敏感度分別為98.8% (4040/4090)和94%(3845/4090),但526例患者被診斷為宮頸浸潤(rùn)癌的前1年時(shí)間內(nèi)，高危型 HPV檢測(cè)的陰性率為18.6% (98/526),細(xì)胞學(xué)診斷的陰性率為12.2%(64/526),而雙陰性者為5.5% (29/526)一組來(lái)自復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院的病例資料顯示，在被診斷為宮頸浸潤(rùn)癌的 前1年時(shí)間內(nèi)，高危型HPV檢測(cè)的陰性率為15.5% (74/477),而細(xì)胞學(xué)診 斷的陰性率也為15.5% (37/238),但雙陰性者為3.9% (9/231)CancerCytopnthol, 2015,

19、123 (5) : 282-288. Cancer Cytopathol, 2015, 123 (7) : 421-427.1普通人群的宮頸癌篩查方案11人群21歲不篩查21-29歲每3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查$25歲每3年HPV初篩可作為 替代方案30-65歲最好每5年HPV+細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè), 也可每3年細(xì)胞學(xué)單獨(dú)檢測(cè)每3年HPV初篩可作為替代方 案>65歲既往篩査有足夠的陰性結(jié)果，則 無(wú)需再行篩查有過(guò)CIN2、CIN3或原位腺癌 的患者，應(yīng)該在上述病灶消 退或處理后繼續(xù)按照年齡進(jìn) 行篩查直到滿20年。子宮切除術(shù)后女性無(wú)需篩查用于沒(méi)有宮頸且既往20年沒(méi) 有CIN2、CIN3、原位腺癌或 宮頸癌

20、的女性。接種HPV疫苗的女性遵循相應(yīng)年齡的篩查策略（和未 接種者一樣篩查）2heJian Uniiverity篩查結(jié)果異常的處理細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查異常 HPV初篩異常2heJian Uniiverity細(xì)胞學(xué)不滿意2heJiang UniiVGr$ity細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常但EC/TZ細(xì)胞缺乏/不足*2429歲婦女不可釆用HPV檢測(cè)按ASCCP指南管理2heJian Uniiverity細(xì)胞學(xué)為ASC-US婦女的處理*水對(duì)于妊娠期婦女或2124歲婦女，管理方式會(huì)有所變化Zhejiang UnNer學(xué)ty21-24 歲婦女 ASC-US 或 LSIL最好采用12月 重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查HPV陽(yáng)性僅在ASC-

21、US時(shí)可釆用附加HPV檢測(cè)陰性、ASC-US或LASC-H, AGC, HSILHPV陰性常規(guī)篩查陰道鏡>ASC12月重復(fù) 細(xì)胞學(xué)檢查兩次陰 性結(jié)果 常規(guī)篩查2heJian UniversityLSIL, HPV陰性LSIL, HPV未測(cè)LSIL, HPV陽(yáng)性最好釆用|1年重復(fù)聯(lián)合篩查陰道鏡細(xì)胞學(xué)、HPV均陰性可采用或HPV陽(yáng)性未孕和未發(fā)現(xiàn)病變 最好釆用宮頸管取樣 陰道鏡檢査不滿意 最好采用宮頸管取樣 陰道鏡檢査充分和發(fā)現(xiàn)病變可采用宮頸管取樣CIN乙 3 /3年重復(fù)聯(lián)合篩查無(wú)CIN乙3按ASCCP指南管理*對(duì)于妊娠期婦女或2124歲婦女，管理方式會(huì)有所變化細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL婦女的處理碎2h

22、eJian Uniiverity妊娠期LSIL婦女的處理最好釆用陰道鏡延遲陰道鏡檢査（到產(chǎn)后至少六周）無(wú)CIN乙3A產(chǎn)后隨訪CIN乙 3按ASCCP指南管理八細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡不懷疑CIN2、3 或癌的婦女2heJian Uniiverity細(xì)胞學(xué)為ASC-H婦女的處理舟CIN2, 3陰道鏡不論HPV結(jié)果無(wú)CIN乙3按ASCCP指南管理*對(duì)于妊娠期婦女或2124歲婦女，管理方式會(huì)有所變化2heJian University立即行LEEP術(shù)需（同時(shí)評(píng)估宮頸管）細(xì)胞學(xué)為HSIL婦女的處理*無(wú)CIN乙3CIN乙3按ASCCP指南管理對(duì)于妊娠期婦女或2124歲婦女，管理方式會(huì)有所變化 #患者未處于

23、妊娠期或2124歲2heJian Uniiverity21-24歲婦女ASC-H和HSIL的處理陰道鏡（不可釆用立即行LEEP術(shù)）無(wú)Cig 3兩次連續(xù)的細(xì) 胞學(xué)陰性結(jié)果 和沒(méi)有陰道鏡 下高級(jí)別病變每6個(gè)月觀察 陰道鏡與細(xì)胞學(xué)* 直至兩年L271陰道鏡下高級(jí)別病變或HSIL持續(xù)1年常規(guī)篩查其他結(jié)果HSIL持續(xù)24 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)CIN2, 3活檢按 ASCCP指南管理診斷性 宮頸切除CIN乙3 （如 無(wú)CIN乙3, 繼續(xù)觀察）按照ASCCP針對(duì)CIN乙3年輕女性的指南管理*如果陰道鏡滿意，宮頸管取樣結(jié)果陰性, 可棱指南觀察，否則應(yīng)當(dāng)診斷性宮頸切除2heJian Uniiverity細(xì)胞學(xué)為AGC婦女

24、的初步檢查除外不典型子宮內(nèi)膜 細(xì)胞的其他所有分類不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞子宮內(nèi)膜細(xì)胞取 樣和宮頸管取樣i無(wú)子宮內(nèi)膜病變陰道鏡（同時(shí)宮頸管取樣 ）和子宮內(nèi)膜細(xì)胞取樣（ 如果$35歲或有子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)*）陰道鏡*包括不明原因陰道流血或可能排 卵異常的情況2heJian Uniiverity初始細(xì)胞學(xué) 為 AGC-NOSAGC的下一步處理初始細(xì)胞學(xué)為AGCfn 或 AIS無(wú) CIN2+, AIS或癌CIN2+但無(wú)腺上氣腫瘤無(wú)浸潤(rùn)性病變按 ASCCP指南管理診斷性宮 頸切除#12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩脊全為/ 任何陰li/7常3年后聯(lián) 合篩查#可以先進(jìn)行細(xì)胞學(xué)會(huì)診；應(yīng)提供切緣清楚的完整樣本，最好同 時(shí)采用宮

25、頸管取樣2heJian UniiverityA30歲婦女，細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性/可采用HPV分型檢測(cè)可采用1年 重復(fù)聯(lián)合篩查2/細(xì)胞學(xué)和HPV均陰性細(xì)胞學(xué)AASC或HPV陽(yáng)性/HPV 16 或18陽(yáng)性HPV 16 和28陰性22陰道鏡1年重復(fù)聯(lián)合篩查3年重復(fù)聯(lián) 合篩查2按ASCCP 指南管理按ASCCP指南管理22heJian Uniiverity歐洲HPV單獨(dú)初篩25-64歲婦女HPV初篩陰性細(xì)胞學(xué)分流5年后再進(jìn)行篩查HPV 16分型檢測(cè)或HPVmRNA檢測(cè)或pl6蛋白檢測(cè)大于ASCUS陰道鏡35年再隨訪陰道鏡2heJian Uniiverity美國(guó)Cobas4800 HPV-DNA初篩【12個(gè)月后隨訪篩查結(jié)果的處理篩查方式細(xì)胞學(xué)陰性3年后重復(fù)篩查單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查ASC-US,后續(xù)HPV檢測(cè)陰性3年后聯(lián)合篩查>ASCUS陰道鏡（參見(jiàn)ASCCP指南）細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陰性5年后聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)ASCUS, HPV