外科學(xué)外科休克

1、外科休克外科休克第一節(jié) 概論一、概述二、病因與分類三、發(fā)病機(jī)理四、臨床表現(xiàn)五、休克的監(jiān)測六、休克的治療開始了大家要專心啊surgery shockn休克： 是一個有由多種病因引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克 有效循環(huán)血量的概念：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。 有效組織灌注依賴 ：1 足夠的血容量 2 有效心排血量 3 正常血管功能 。病因與分類（一）低血容量性休克： 1、失血性休克：大血管破裂； 肝、脾破裂； 上消化道大出血 ; 宮外孕。 2、失液性休

2、克： 3、創(chuàng)傷性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）過敏性休克：（五）神經(jīng)性休克：休克的共同特點(diǎn)：有效循環(huán)血量的急劇減少及組織灌流不足，以及產(chǎn)生 炎癥介質(zhì)病理生理n微循環(huán)變化n代謝變化n內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害微循環(huán)變化微循環(huán)三條通路1 .迂回通路 2 .直捷通道 3 .動靜脈短路（營養(yǎng)通路）微循環(huán)微循環(huán):微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會直接影響各器官的生理功能微

3、循環(huán)微循環(huán)變化 1、微循環(huán)收縮期：出大于入 （缺血期、休克代償期）： （1）心跳加快，心排出量增加 （2）血液重新分配： （3）組織缺氧： （4）組織液明顯減少：1.痙攣、缺血；2.毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；3.前阻力后阻力；4.少灌少流、灌少于流。特點(diǎn)：1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降；2.體內(nèi)血液重分布大腦、心臟血液供應(yīng)正常；3.組織缺血、缺氧。影響：2、微循環(huán)擴(kuò)張期：入大于出 （淤滯期休克抑制期）： （1）灌大于流； （2）組織水腫。微循環(huán)變化休 克 中 期1. 擴(kuò)張、淤血；2. 前阻力流。特點(diǎn)：1. 小動脈平滑肌酸中毒時對Ca敏感性；2. 擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多，腺苷、激肽；3. 內(nèi)毒素作用；

4、4. 血液流變性質(zhì)改變：RBC聚集，WBC粘附。5. 血小板粘附與聚集影響： 3、微循環(huán)衰竭期（不可逆期）： 不出不入 （1）DIC形成（判斷）； （2）細(xì)胞自溶，組織壞死； （3）出血傾向。微循環(huán)變化休 克 晚 期DIC1. 麻痹性擴(kuò)張；2. 微血栓形成；3. 不灌不流；4. “無灌流”。特點(diǎn)：影響：1. 內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺 氧、H+等；2. 組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）；3. 血流緩慢，血液粘度升高；4. 血細(xì)胞破壞（異型輸血等）；5. 內(nèi)毒素的作用。1.1.無氧代謝引起代謝性酸中毒無氧代謝引起代謝性酸中毒 無氧糖酵解無氧糖酵解血乳酸濃度血乳酸濃度 重度酸中毒（重度酸中毒（pH

5、pH7.27.2）：心跳緩慢、血管擴(kuò)張、心排出量）：心跳緩慢、血管擴(kuò)張、心排出量 下降、氧離曲線右移。下降、氧離曲線右移。2.2.能量代謝障礙能量代謝障礙 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺兒茶酚胺 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 下丘腦垂體下丘腦垂體- -腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成 促進(jìn)糖異生促進(jìn)糖異生 抑制糖酵解抑制糖酵解炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì) 包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干 擾素、一氧化氮等。 炎癥介質(zhì)“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)細(xì)胞各種膜的屏障功能受損 細(xì)胞膜 線粒體膜 溶酶體膜內(nèi)臟器官的繼發(fā)

6、性損害 1 肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。前者引起血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫；而后者受損后則導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，引起肺泡的表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷并出現(xiàn)局限性肺不張。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后4872小時。 2 腎：休克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球?yàn)V過率銳減。可引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量400ml），嚴(yán)重者無尿（每日尿量100g/L 100g/L 不需要輸血；不需要輸血； HbHb70g/L 70g/L 可輸入濃縮紅細(xì)胞；可輸入濃縮紅細(xì)胞； HbHb為為70-100g/L 70-

7、100g/L 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血是否輸血。1.監(jiān)測血流動力學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液監(jiān)測血流動力學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液 中心靜脈壓CVP和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)一、失血性休克一、失血性休克n（一）補(bǔ)充血容量：（一）補(bǔ)充血容量： 1.容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇 2.酸性產(chǎn)物回血酸性產(chǎn)物回血 3.內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂2 2。積極處理原發(fā)病、止血：積極處理原發(fā)病、止血：（1 1）非手術(shù)止血：）

8、非手術(shù)止血： 止血藥止血藥 腔鏡電凝止血腔鏡電凝止血 介入栓塞止血等。介入栓塞止血等。（2 2）手術(shù)止血：難以用上述措施止血時，）手術(shù)止血：難以用上述措施止血時，如肝脾破裂等，應(yīng)行手術(shù)治療。如肝脾破裂等，應(yīng)行手術(shù)治療。二、創(chuàng)傷性休克（ traumatic shock） 嚴(yán)重的外傷，如大血管破裂、復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等。 1.損傷處炎性水腫、滲出容量丟失 2.創(chuàng)傷后血管活性物質(zhì)增多，致血管擴(kuò)張通透性增高 3.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心肺功能，血管阻力。二、創(chuàng)傷性休克治療：1.失血性休克時基本相同。處理原發(fā)病 臟器保護(hù) 必要時監(jiān)測炎性指標(biāo)，IL-1 、 IL-6血液凈化。 2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 3.動態(tài)

9、監(jiān)測評估，注意體腔內(nèi)失血第三節(jié) 感染性休克n感染性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。n分型：高阻力型和低阻力型兩種。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時間延長12秒脈搏細(xì)速慢、搏動清楚脈壓（kPa)4尿量30ml/h治 療 原則：在休克糾正以前，應(yīng)著重糾正休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著

10、重治療感染。 方法：1 補(bǔ)充血容量。 2 控制感染。 3 糾正酸堿失衡。 4 心血管活性藥物的應(yīng)用。 5 皮質(zhì)激素治療。 6 其他營養(yǎng)支持、處并發(fā)癥等?？刂聘腥?（1）抗菌藥物：選藥要有針對性；要用的早、 用的足；抗生素宜聯(lián)合應(yīng)用，但一般以 二聯(lián)已足；注意給藥方法。 （2）手術(shù)：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生休克的主 要原因，應(yīng)盡早處理，才能糾正休克和 鞏固療效。治療原則休克時抗休克治療（重點(diǎn)）治療感染休克治療感染（重點(diǎn)）治 療1、補(bǔ)充血容量先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)膠體、血漿或全血，恢復(fù)血容量維持CVP正常，血紅蛋白100g/L，血細(xì)胞比容3035監(jiān)測CVP、血壓、尿量，調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度，謹(jǐn)防過度輸液2、控制感染 關(guān)鍵是積極處理原發(fā)病 合理、廣譜、足量應(yīng)用抗生素 改善病人一般情況，增強(qiáng)抵抗力 病原體未明確時，根據(jù)臨床判斷選 用抗菌藥或選用廣譜抗菌藥；病原 體明確選用敏感窄譜抗菌藥3、糾正酸堿失衡感染性休克代謝性酸中毒發(fā)生早、而且嚴(yán)重，在治療中應(yīng)充分注意，一般可先靜脈