重大疾病醫(yī)療保障就診申請單

1、-作者xxxx-日期xxxx重大疾病醫(yī)療保障就診申請單【精品文檔】 泉州市新農(nóng)合重大疾病就診申請單 編碼：姓名 性別 年齡 身份證號 直系親屬或其監(jiān)護人  聯(lián)系電話 門診號 病案號 合作醫(yī)療證號 定點醫(yī)療救治機構(gòu)意見： 經(jīng)臨床初步檢查，患者符合新農(nóng)合重大疾?。?）救治范圍，收治入院，按國家規(guī)定的臨床路徑和診療常規(guī)診療。  科室主任： 醫(yī)院公章 年 月 日縣級民政部門意見：（僅對醫(yī)療救助對象）  簽 章 年 月 日縣級新農(nóng)合管理中心意見： 

2、0; 簽 章 年 月 日               注：1.本就診單由初診醫(yī)院、縣民政部門、縣新農(nóng)合管理中心以及定點醫(yī)療救治機構(gòu)分別填寫相關(guān)內(nèi)容；2.本就診單一式三份原件存縣新農(nóng)合管理中心，患者、定點醫(yī)療救治機構(gòu)各執(zhí)一份（如符合醫(yī)療救助條件的，須增加存縣民政部門一份）。疾病名稱及救治范圍定額（補償）標準兒童先天性心臟?。合忍煨苑块g隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄。1.兒童先天性房間隔缺損：2.7萬元/例

3、；2.兒童先天性室間隔缺損：小于1歲（含1周歲）3萬元/例；1-3歲（含3歲）2.8萬元/例；3-14歲（含14歲）2.5萬元/例；3.兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉：2萬元/例；4、兒童先天性肺動脈瓣狹窄：新生兒、小嬰兒（含6足月）3萬元/例；大于6個月（不含6足月）2.6萬元/例。兒童急性淋巴細胞白血病標危組：8萬元/例；中危組：10萬元/例兒童急性早幼粒細胞白血病8萬元/例慢性髓細胞性白血?。悍驳谝辉\斷為慢性髓細胞白血?。↖CD10:C92.101）11萬元/例血友病：凡第一診斷為血友病A（ICD10：D66），遺傳性因子缺乏，不包括遺傳性因子抑制物、感染、需手術(shù)干預(yù)的血友病患者。元/例乳腺癌：

4、凡第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)的參合患者。中心市區(qū)和市級定點醫(yī)療機構(gòu)：1.5萬元/例；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)：1.3萬元/例。宮頸癌：宮頸癌（ICD10：C53）a2期-a期行廣泛性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的參合患者。中心市區(qū)和市級定點醫(yī)療機構(gòu)：1.7萬元/例；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)：1.5萬元/例。(備注：腹腔鏡手術(shù)的新農(nóng)合報銷標準參照常規(guī)手術(shù)，超出部分由患者自付)。終末期腎?。悍驳谝辉\斷為慢性腎臟病（CKD)5期（ICD-10:N18.0),行常規(guī)血液透析治療或行持續(xù)非臥床腹膜透析治療的參合患者。（一）門診治療血液透析治療：使用復(fù)用型血液透

5、析器的患者每次血液透析治療費用（含血液透析費、血透監(jiān)測費、一次性血管路以及復(fù)用型透析器、注射器、肝素等費用，不含口服藥品、輸血等費用）控制在350元以內(nèi)；因病情需要并經(jīng)患者同意使用一次性透析器進行血液透析的患者每次血液透析治療費用（含血液透析費、血透監(jiān)測費、一次性血管路以及一次性透析器等費用，不包含口服藥品、輸血等費用）控制在420元以內(nèi)。持續(xù)非臥床腹膜透析治療：腹膜透析液每天160元。（二）補償標準：單次在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的血液透析治療費用由新農(nóng)合基金按照70%比例給予補償。（三）補償總額：終末期腎病患者血液透析定額補償費用從新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金列支，年度補償總費用計入當?shù)貍€人年度住院費用補償

6、封頂線。耐多藥肺結(jié)核：凡第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10: A15.0、A15.1）參合患者在定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范化（療程24個月）治療。 （一）住院費用： 1.全程規(guī)范化住院治療費定額：1.8萬元/例，包含床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費（含抗結(jié)核藥）、材料費等，并考慮了一般并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費用等。不含免費肺結(jié)核藥品。 2.各地可結(jié)合實際，研究按床日付費控制標準。 （二）門診費用：患者出院后繼續(xù)在門診進行注射或口服藥物治療的費用、定期檢查費用、并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費用等由各統(tǒng)籌地區(qū)納入當?shù)亻T診特殊病種定額補償管理，定額標準為每月1000元左右，總療程不超過24個月（住院與門診）。病情嚴重或存在嚴重合并癥患者可適當延長療程。艾滋病機會感染：細菌性感染：結(jié)核性肺炎、細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎。病毒性感染：CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染。寄生蟲感染：弓形體腦炎、隱孢子蟲病。真菌感染：卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎