小兒肱骨髁上骨折保留伸肘裝置的手術(shù)治療

1、小兒肱骨髀上骨折保留伸肘裝置的手術(shù)治療【摘要】目的介紹小兒肱骨髀上骨折保留伸肘裝置的手術(shù)方法及治療效果。方法 采用肘后方正中切口，肘關(guān)節(jié)屈曲15。30。，自肱 三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，很好暴露肱骨下方，骨折復(fù)位方便，對(duì)位準(zhǔn)確，能滿 足解剖復(fù)位的要求，克氏針固定穩(wěn)定牢固。結(jié)果通過(guò)對(duì)20例術(shù)后14 年的隨訪，優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率為95.00%。結(jié)論 保留伸肘 裝置手術(shù)治療小兒肱骨傑上骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是 一種較好的治療方法。【關(guān)鍵詞】 兒童；肱骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)肱骨傑上骨折為兒童最常見(jiàn)的骨折，好發(fā)于58歲之間，其治療 方法較多，絕大多數(shù)肱骨操上骨折可用非手術(shù)治療，但

2、手術(shù)治療的病例在 臨床上也不少。如何將手術(shù)做得越來(lái)越精，越來(lái)越細(xì)，并且將并發(fā)癥降到 最低是我們骨科醫(yī)師每天所需思考的問(wèn)題。文中所述的手術(shù)方法能達(dá)到解 剖復(fù)位，固足牢固，最大的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，明顯 減少該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥：骨化性肌炎。現(xiàn)介紹如下：1資料方法1. 1 一般資料2003年3月2007年12月，對(duì)我院20例肱骨髒 上骨折進(jìn)行了保留伸肘裝置的手術(shù)治療。男12例，女8例；w 58歲， 平均6. 3歲；左側(cè)10例，右側(cè)10例。按照a0肱骨遠(yuǎn)端骨折分型2,a2型18例，a3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。1.2手術(shù)方法全麻后，患者仰臥位，患肢置于胸前。取肘后正 中切口，

3、在鷹嘴處略偏向內(nèi)側(cè)做型切口，長(zhǎng)約12cin,鷹嘴上8cm, 下4cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上黠。在 尺側(cè)腕屈肌間尋找并游離尺神經(jīng)，加以保護(hù)。分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙切 開或剝離開肱三頭肌，暴露肱骨下端。通常剝離范圍為8cm；繼續(xù)向遠(yuǎn)端 分離，內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴z間切開，外側(cè)沿肱骨外繰外側(cè)緣與尺 骨鷹嘴之間銳性剝離，最人程度保留肱三頭肌肌腱的寬度。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲 15°時(shí)，肱三頭肌較好松弛，肌肉提起的高度最大3。在肘關(guān)節(jié)屈曲 15° -30°時(shí)，分別將肱三頭肌向內(nèi)上、外上提起，向內(nèi)、外側(cè)牽拉，可 很好地暴露骨折端，清除骨折端的血疑塊，整

4、復(fù)骨折。從內(nèi)、外髒各鉆入 一枚克氏針，將骨折固定?？耸厢樸@入的方向，應(yīng)與肱骨縱軸呈35°45。 角，針尖穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，針尾留于皮外折彎約lcm。1.3術(shù)后處理 手術(shù)后，患肢屈肘90°繃帶懸吊，制動(dòng)3周，3 周后行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。由于術(shù)中未切斷肱三頭肌，肘關(guān)節(jié)關(guān)系 穩(wěn)定，不需要石膏托外固定。必須強(qiáng)調(diào)的是,肘關(guān)節(jié)損傷后，主動(dòng)功能鍛 煉和被動(dòng)的理療似乎都有增加關(guān)節(jié)周圍鈣化和肘關(guān)節(jié)攣縮的危險(xiǎn)2。4 周后復(fù)查x光片，每周1次，直到骨折愈合，拔除克氏針。1. 4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照黃雷等1的評(píng)價(jià)方法，先以cassebaum 評(píng)分系統(tǒng)定量肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍，優(yōu)：伸肘15

5、6;屈肘130。；良： 伸肘30°屈肘120° ；可:伸肘40°屈肘90。120。；差 伸肘40。 屈肘少于90。然后，再將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與患者的主觀癥狀相結(jié)合作為 最終的評(píng)分，即優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范偉i較好，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)范 圍好，肘關(guān)節(jié)冇主觀癥狀；可：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可，肘關(guān)節(jié)無(wú)或冇癥狀；差: 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2結(jié)果本組20例獲得14年隨訪，平均2.8年。骨折愈合時(shí)間為57周， 平均6周。結(jié)果：本組患者中優(yōu)18例 良1例 可1例，優(yōu)良率為95. 00%o 3討論肱骨傑上骨折為兒童最常見(jiàn)的骨折，好發(fā)于58歲之間，其治療方 法較多，絕大多數(shù)肱骨髒

6、上骨折可用非手術(shù)治療，h前國(guó)內(nèi)對(duì)肱骨驟上骨 折首選閉合復(fù)位石膏外固定的治療已成共識(shí)5；或先行閉合整復(fù)，在“c” 形臂x線機(jī)下經(jīng)皮雙克氏針交叉固定，效果較為理想。但必須認(rèn)識(shí)到無(wú)移 位的骨折經(jīng)石膏或夾板固定仍然有可能發(fā)生再移位，而有移位的骨折經(jīng)手 法復(fù)位后，雖可達(dá)到解剖復(fù)位，但23天后復(fù)查x片發(fā)現(xiàn)骨折有部分再 移位；尤其在肢體嚴(yán)重腫脹的情況下，同時(shí)骨折還有向尺側(cè)或撓側(cè)的側(cè)方 移位以及旋轉(zhuǎn)移位；內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，以及骨折端冇碎骨塊、骨膜及軟 組織的嵌入都給閉合復(fù)位、固定帶來(lái)困難。本組20例選擇手術(shù)治療，其 適應(yīng)證：骨折錯(cuò)位嚴(yán)重、閉合復(fù)位一次未成功；骨折端向后外移位或 嚴(yán)重危及血管及神經(jīng)；骨折超過(guò)1周

7、，不能手法整復(fù)者；患兒父母要 求做手術(shù)者。目前手術(shù)切口、入路、固定的選擇尚不統(tǒng)一，各有利弊。肘 外側(cè)入路，局部解剖簡(jiǎn)單，切口淺表，軟組織損傷少，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響 ?。坏曇靶?，手術(shù)中骨折復(fù)位困難，一枚或兩枚克氏針固定不牢固，術(shù)后骨折容易移位，并發(fā)肘內(nèi)翻畸形。肘后側(cè)切斷肱三頭肌入路，雖然顯露充分，操作方便，能直視下行骨折復(fù)位固定，但術(shù)中切斷肱三頭肌及廣泛 骨膜剝離，破壞了肘后腱下滑囊，術(shù)后肱三頭肌與朧骨下端及關(guān)節(jié)囊廣泛 粘連，常致肘關(guān)節(jié)留下嚴(yán)重的屈伸功能障礙。肘后保留伸肘裝置入路，根 據(jù)張貴林等3報(bào)道：肘關(guān)節(jié)屈曲15。,沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙分離8cm 時(shí)，肱三頭肌提起的高度達(dá)2. 6cm,可以很好地暴露除滑車z外的肱骨下 端后部的全部骨面；向內(nèi)側(cè)或外側(cè)牽拉肱三頭肌可以分別清楚地暴露肱骨 下端的內(nèi)外側(cè)，暴靄范圍超過(guò)中線，可以達(dá)到肱骨下端寬度的2/3o術(shù)中 未切斷肱三頭肌，且手術(shù)操作方便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。肱三頭肌的保 留，在術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過(guò)程中起到類似張力帶的作用，固定的骨折更 穩(wěn)定，因而術(shù)后不需要石膏托固定，防止肘關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防骨化性肌炎的 發(fā)生。值得注意的是術(shù)中將尺神經(jīng)前移，以防止肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過(guò)程中尺 神經(jīng)的繼發(fā)性損傷?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃雷，張波，王滿宜，等肱骨髒間骨折的手術(shù)治療j 中華骨科雜志,2001, 2