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文檔簡介

-作者xxxx-日期xxxx門診特殊疾病申請表【精品文檔】德陽市市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請審批表姓名年齡單位名稱申請編號社會保障號（身份證號）：聯(lián)系電話申請病種附申請資料： 份 （單位或社區(qū)確認蓋章） 年 月 日醫(yī)保局審批意見：年 月 日備注1、本表一式兩份，由參保人員如實填寫，經單位、社區(qū)或退管站審核蓋章后，連同原始資料集中送市醫(yī)療保險局。（無單位參保人員由個人送審）2、申請人員須提供基本醫(yī)療保險證、既往住院或者門診檢查治療（出院證、檢查報告單、化驗報告單）原始資料或復印件，個人自行到醫(yī)院出具的病情證明書無效。 德陽市市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請審批表姓名年齡單位名稱申請編號社會保障號（身份證號）：聯(lián)系電話申請病種附申請資料： 份 （單位或社區(qū)確認蓋章） 年 月 日醫(yī)保局審批意見：年 月 日備注1、本表一式兩份，由參保人員如實填寫，經單位、社區(qū)或退管站審核蓋章后，連同原始資料集中送市醫(yī)療保險局。（無單位參保人員由個人送審）2、申請人員須提供基本醫(yī)療保險證、既往住院或者門診檢查治療（出院證、檢查報告單、化驗報告單）原始資料或復印件

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