肌松藥的殘余及拮抗問題

1、肌松藥的殘余及拮抗問題肌松藥殘余作用和拮抗肌松藥殘余作用和拮抗應(yīng)高度關(guān)注的問題應(yīng)高度關(guān)注的問題肌松藥的殘余及拮抗問題內(nèi)容提要內(nèi)容提要 應(yīng)重視肌松藥的殘余作用應(yīng)重視肌松藥的殘余作用 1.1.殘余作用殘余作用 2. 2. 拮抗拮抗發(fā)生率發(fā)生率 是否需要拮抗是否需要拮抗原因原因 常用拮抗劑及特點(diǎn)常用拮抗劑及特點(diǎn)對(duì)呼吸影響對(duì)呼吸影響 Sug (Sug (一種肌松拮抗劑一種肌松拮抗劑) )化化特點(diǎn)特點(diǎn) 學(xué)結(jié)構(gòu)學(xué)結(jié)構(gòu), ,作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防預(yù)防肌松藥的殘余及拮抗問題肌松藥的殘余作用引起重視肌松藥的殘余作用引起重視肌松藥的殘余及拮抗問題流行病學(xué)流行病學(xué)法國(guó)法國(guó),維庫(kù)溴銨術(shù)后恢復(fù)室維庫(kù)溴銨術(shù)

2、后恢復(fù)室RNMB（肌松殘余）（肌松殘余）發(fā)生率為發(fā)生率為42%潘庫(kù)溴銨等長(zhǎng)效肌松藥潘庫(kù)溴銨等長(zhǎng)效肌松藥2050Tiret等等,65例因麻醉因素致死的病例約例因麻醉因素致死的病例約50%由肌由肌松藥的殘余引起松藥的殘余引起全麻并發(fā)癥全麻并發(fā)癥53例有例有24例系拮抗不全所致的呼吸例系拮抗不全所致的呼吸抑制產(chǎn)生抑制產(chǎn)生中國(guó)未見報(bào)道中國(guó)未見報(bào)道? 但醫(yī)患糾紛不斷但醫(yī)患糾紛不斷肌松藥的殘余及拮抗問題殘余作用發(fā)生率殘余作用發(fā)生率Viby-Mogensen潘、箭毒潘、箭毒長(zhǎng)效長(zhǎng)效不拮抗不拮抗PACU TOFR（術(shù)（術(shù)后四個(gè)成后四個(gè)成串刺激肌串刺激肌松監(jiān)測(cè)）松監(jiān)測(cè)）0.7 25%-42%Debaene526

3、中效肌松中效肌松 2倍倍ED95不拮抗不拮抗PACU（麻（麻醉后治療醉后治療監(jiān)測(cè)室）監(jiān)測(cè)室）TOFR0.7 16%0.9 45%Murphy120婦科婦科羅庫(kù)羅庫(kù)TOFR2-4新斯拮抗新斯拮抗臨床判斷臨床判斷及及TOFR均均滿意后拔滿意后拔管測(cè)管測(cè)TOFR0.7 58%1為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)當(dāng)TOFR0.5-0.85時(shí)時(shí),8/12和和3/12發(fā)生發(fā)生UAO但但Spo2正常正常肌松藥的殘余及拮抗問題殘余作用對(duì)呼吸影響殘余作用對(duì)呼吸影響2.食道張力食道張力 誤吸誤吸14位自愿者經(jīng)食管插入傳感器位自愿者經(jīng)食管插入傳感器(咽咽,食管食管,咽縮肌咽縮肌,舌根舌根)持續(xù)輸注維庫(kù)持續(xù)輸注維庫(kù)TOFR 0.6,0.

4、7,0.8,0.9觀察吞造影劑的誤吸發(fā)生率觀察吞造影劑的誤吸發(fā)生率,食管上段壓力曲食管上段壓力曲線和張力等線和張力等結(jié)果結(jié)果:除除TOFR0.9時(shí)無(wú)誤吸時(shí)無(wú)誤吸,但咽肌群協(xié)調(diào)力但咽肌群協(xié)調(diào)力下降外下降外,其余均有其余均有肌松藥的殘余及拮抗問題殘余作用對(duì)呼吸影響殘余作用對(duì)呼吸影響3.低氧和高碳血癥低氧和高碳血癥Bissinger PACU 83例例維庫(kù)或潘庫(kù)維庫(kù)或潘庫(kù)結(jié)果結(jié)果:TOFR低氧低氧高碳高碳0.710%8%肌松藥的殘余及拮抗問題殘余作用對(duì)呼吸影響殘余作用對(duì)呼吸影響4.對(duì)呼吸感受器影響對(duì)呼吸感受器影響Erkisson健康受試者健康受試者缺氧時(shí)可剌激感受器提高潮氣和通氣量缺氧時(shí)可剌激感受器

5、提高潮氣和通氣量應(yīng)用肌松藥應(yīng)用肌松藥TOFR0.7后不再增加后不再增加(調(diào)節(jié)機(jī)制受調(diào)節(jié)機(jī)制受損損)結(jié)論結(jié)論,肌松藥使頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧反肌松藥使頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧反應(yīng)降低應(yīng)降低(煙堿受體阻斷煙堿受體阻斷)肌松藥的殘余及拮抗問題殘余作用對(duì)呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能增加肺部感染和肺不張可能1997年年,Berg大樣本多中心大樣本多中心,691例例46(6.7%)發(fā)生肺部感染發(fā)生肺部感染潘發(fā)生率大于其它潘發(fā)生率大于其它0.7 睜眼，抬頭，無(wú)呼吸受抑睜眼，抬頭，無(wú)呼吸受抑TOFR 0.7為殘余標(biāo)準(zhǔn)為殘余標(biāo)準(zhǔn)1996年年Viby-Mogensen改為改為0.8不久不久0.9甚至甚至

6、 1.0肌松藥的殘余及拮抗問題國(guó)內(nèi)TOFR0.7肌松藥的殘余及拮抗問題殘余肌松作用的預(yù)防殘余肌松作用的預(yù)防避免肌松過深避免肌松過深TOFR1-2可滿足腹部手術(shù)可滿足腹部手術(shù)氣管插管無(wú)需氣管插管無(wú)需0常規(guī)常規(guī),正確使用拮抗劑正確使用拮抗劑2003年年Debaene526例術(shù)后不拮抗例術(shù)后不拮抗TOFR0.7(16%),0.9(45%)拮抗后拮抗后2小時(shí)小時(shí),TOFR0.7(10%),0.9(37%)肌松藥的殘余及拮抗問題是否需要應(yīng)用拮抗劑是否需要應(yīng)用拮抗劑反對(duì)反對(duì)贊同贊同自然蘇醒自然蘇醒麻醉本身逆生理麻醉本身逆生理淺麻醉不再追捧淺麻醉不再追捧肌松藥用量減少肌松藥用量減少?gòu)?fù)合麻醉中相互作用突顯復(fù)合

7、麻醉中相互作用突顯蘇醒延遲發(fā)生率升高蘇醒延遲發(fā)生率升高現(xiàn)在大多用中短效現(xiàn)在大多用中短效恢復(fù)快恢復(fù)快中短效殘余發(fā)生率升高中短效殘余發(fā)生率升高適時(shí)應(yīng)用拮抗必要的適時(shí)應(yīng)用拮抗必要的肌松藥的殘余及拮抗問題常用肌松藥拮抗劑常用肌松藥拮抗劑 抗膽堿脂酶藥抗膽堿脂酶藥非化學(xué)性結(jié)合非化學(xué)性結(jié)合 (依酚氯銨依酚氯銨)靜電結(jié)合靜電結(jié)合作用短暫作用短暫作用為新斯的明的作用為新斯的明的1/15-20氨甲酰酯氨甲酰酯(新斯的明新斯的明,毒扁豆堿毒扁豆堿,吡啶斯明吡啶斯明)與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)酶形成氨甲酰酯與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)酶形成氨甲酰酯,可逆可逆1. 不可逆不可逆(有機(jī)磷有機(jī)磷)肌松藥的殘余及拮抗問題常用藥藥效常用藥藥效起效時(shí)間

8、起效時(shí)間 維持時(shí)間維持時(shí)間min作用部位作用部位 常用劑量常用劑量新斯的明新斯的明0.8-2min +60接頭前和接頭前和后后初量初量1-2mg,最大最大5mg吡啶斯明吡啶斯明12-16min +90接頭后接頭后15mg/kg依氯酚氨依氯酚氨7-11min +60接頭前接頭前35mg/kg肌松藥的殘余及拮抗問題抗膽堿脂酶藥量效抗膽堿脂酶藥量效 劑量依賴關(guān)系劑量依賴關(guān)系(一定范圍內(nèi)一定范圍內(nèi))封頂封頂新斯的明新斯的明0.06mg/kg 總量總量中短效中短效 不能拮抗深度肌松不能拮抗深度肌松箭毒箭毒潘潘維庫(kù)維庫(kù)阿曲阿曲 羅庫(kù)羅庫(kù)美維美維ED50g/kg17113210110117120.1ED90

9、g/kg45345624222233150.1肌松藥的殘余及拮抗問題常規(guī)拮抗劑的共性常規(guī)拮抗劑的共性季銨類季銨類水溶性水溶性無(wú)中樞作用無(wú)中樞作用口服生物利用度小口服生物利用度小,靜注靜注二室分布二室分布分布容積較肌松藥大些分布容積較肌松藥大些,有一定蓄積有一定蓄積肝代謝少肝代謝少,產(chǎn)物有產(chǎn)物有1/10活性活性腎排泄為主腎排泄為主迷走興奮迷走興奮肌松藥的殘余及拮抗問題新型拮抗劑新型拮抗劑 Sugammadex(org25969)，中文名，中文名“光明光明”是一種改良的是一種改良的環(huán)糊精，環(huán)糊精， 環(huán)糊精糖苷轉(zhuǎn)移酶與淀粉作用產(chǎn)生的低聚環(huán)糊精糖苷轉(zhuǎn)移酶與淀粉作用產(chǎn)生的低聚糖碳水化合物糖碳水化合物(水

10、解水解) 內(nèi)含內(nèi)含6-12個(gè)葡萄糖分子以個(gè)葡萄糖分子以-1，4糖苷鍵相糖苷鍵相連連,(實(shí)際上是淀粉水解實(shí)際上是淀粉水解) 是甾體類型類特異性拮抗劑是甾體類型類特異性拮抗劑肌松藥的殘余及拮抗問題OH-OH脫水而成脫水而成淀粉酶41肌松藥的殘余及拮抗問題環(huán)糊精立體結(jié)構(gòu)環(huán)糊精立體結(jié)構(gòu)內(nèi)層親脂外層親水內(nèi)層親脂外層親水肌松藥的殘余及拮抗問題三種環(huán)糊精三種環(huán)糊精(Sug)改良改良葡萄糖數(shù)葡萄糖數(shù)578-12水溶性水溶性低低低低高高結(jié)合方式結(jié)合方式物理結(jié)合物理結(jié)合物理結(jié)合物理結(jié)合配位健配位健代謝代謝是是是是否否?途徑途徑口服口服口服口服靜注靜注臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用包埋藥品包埋藥品包埋藥品包埋藥品螯合螯合肌松藥的

11、殘余及拮抗問題Sugammadex結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)羧基硫代酸酯鈉羧基硫代酸酯鈉加深加深空腔空腔與與6位碳結(jié)合位碳結(jié)合主分子和客分子主分子和客分子(羅的四個(gè)甾環(huán)羅的四個(gè)甾環(huán))1:1螯合螯合,化學(xué)膠囊化學(xué)膠囊改良改良:增加洞穴增加洞穴 增加水溶性增加水溶性肌松藥的殘余及拮抗問題甾體的化學(xué)結(jié)構(gòu)甾體的化學(xué)結(jié)構(gòu)甾體四環(huán)卡入環(huán)糊精空穴內(nèi)甾體四環(huán)卡入環(huán)糊精空穴內(nèi)N+ COOH-配位健結(jié)合配位健結(jié)合肌松藥的殘余及拮抗問題球形球形:羅羅 桿形桿形:Org肌松藥的殘余及拮抗問題新拮抗劑優(yōu)點(diǎn)新拮抗劑優(yōu)點(diǎn)高度選擇性高度選擇性(甾體甾體,瑞瑞羅羅潘潘,苯異苯異,琥無(wú)琥無(wú)) 劑量依賴性劑量依賴性直接作用直接作用(可拮抗深度阻滯可拮抗深度阻滯,無(wú)再箭毒化無(wú)再箭毒化)不受體內(nèi)酸堿環(huán)境的影響不受體內(nèi)酸堿環(huán)境的影響雙重作用雙重作用(肌接頭和血漿肌接頭和血漿)安全無(wú)副作用安全無(wú)副作用(不涉及膽堿能神經(jīng)不涉及膽堿能神經(jīng))不釋放不釋放(代謝代謝?)由腎排出由腎排出(其它途徑也有其它途徑也有)肌松藥的殘余及拮抗問題結(jié)束語(yǔ)