20100929康復(fù)病歷模板偏癱

1、姓名:床號(hào):病區(qū):病歷號(hào):偏癱康復(fù)病歷?？茩z查口 1、總體狀況（患者的總體情況、 印象）意識(shí)水平：口清醒口嗜睡口朦朧口昏迷其它認(rèn)知能力：口正常其它（口 MMSE/ 口 MoCA 評(píng)分： /30 分)精神:口正?？谂d奮口焦慮抑制口淡漠退滯情緒:口穩(wěn)定口多變口、穩(wěn)定口焦慮自評(píng)量表（SAS)： /100分 口抑郁自評(píng)量表(SDS) : /100 分視野:口正?？谄た谄珎?cè)空間忽視其它姿勢(shì)步態(tài)：姿勢(shì)（包括假肢、支具、矯形器應(yīng)用）步態(tài)（步行狀態(tài)）口臥位口坐位口站位其它口不能步行劃圈步態(tài)口膝過(guò)伸患側(cè)肩關(guān)下功我半 脫位：口存在 可疑口不存在壓 痛：口無(wú) 口彌散性 口定點(diǎn)患肢腫脹：口存在 可疑口不存在患肢萎縮

2、：口存在 可疑不存在口 2、顏面部（顏面部功能狀況）額紋:口居中左偏右偏其它鼻唇溝:左側(cè)-正常/口變淺/口消失右側(cè)-正常/口變淺/口消失伸舌:口居中左偏右偏其它流涎：口無(wú)少見(jiàn)口多見(jiàn)其它3、構(gòu)首、目語(yǔ)、吞咽 音口正?？跍p弱口微弱口障礙其它暢度口正常口稍慢口緩慢口障礙其它述口正?？跍p弱口微弱口障礙其它理解口正?？跍p弱口微弱口障礙其它名口正?？跍p弱口微弱口障礙其它寫(xiě)口正?？跍p弱口微弱口障礙其它咽口正常口減弱口微弱口障礙其它食口正?？谂加袉芸瓤诮?jīng)常嗆咳口障礙其它水口正常口偶有嗆咳口經(jīng)常嗆咳口障礙其它口發(fā)流復(fù)聽(tīng)命書(shū)吞進(jìn)飲口 4、患側(cè)肢體活動(dòng)模式上肢聯(lián)合反應(yīng)無(wú)口有口其它：r肌痙芋模式一無(wú)口輕微口中度嚴(yán)重下

3、肢聯(lián)合反應(yīng)無(wú)口有口其它：肌痙芋模式無(wú)口輕微口中度嚴(yán)重口 5、患側(cè)肢體感覺(jué)功能淺感覺(jué)觸覺(jué)口正常口減弱口消失口過(guò)敏痛覺(jué)口正?？跍p弱口消失口過(guò)敏深感覺(jué)上肢本體感覺(jué)口正?？跍p弱口消失一下肢本體感覺(jué)口正?？跍p弱口消失一其它患側(cè)忽略口正常口視覺(jué)忽略口偏身忽略口其它患側(cè)麻痹無(wú)口有，范圍：口 6、反射項(xiàng)目左側(cè)右側(cè)項(xiàng)目左側(cè)右側(cè)淺反 射角膜反射深反 射肱二頭肌反射咽反射肱三頭肌反射上腹壁梯骨膜反射中腹壁膝反射下腹壁跟腱反射提睪反射跖反射肛門反射病理反射Hoffmann陣華睇陣華Babinski 等踝PW排便功能排尿方式排尿次數(shù)日：夜：排便情況口 7、肢體運(yùn)動(dòng)功能口 8、平衡與協(xié)調(diào) 坐位平衡：/3級(jí)單腿支撐時(shí)間：左側(cè) 秒指鼻試驗(yàn)：口陰性 陽(yáng)性跟膝脛試驗(yàn)：口陰性 陽(yáng)性跪位平衡：/3>站位平衡：/3>右側(cè)#Berg平衡量表： /56分口未檢其它口未檢Romberg征：口陰性 陽(yáng)性 未檢口 9、其它綜合 上田敏分級(jí)（上肢-手-下肢）:ADL評(píng)分（MBI ）: /100分6米起立-步行時(shí)間（TUG ）： 秒吃飯： 穿衣： 上下樓： 大便控制： 小便控制： 用廁：轉(zhuǎn)移：行走： 洗澡： 修飾：臨床問(wèn)題入院診斷：口腦出血/口腦梗塞/