醫(yī)療體系.doc

1、醫(yī)療體系目錄一、醫(yī)院應(yīng)該怎么活論配套改革以變應(yīng)變與永遠不變的策略二、轉(zhuǎn)變中的醫(yī)療服務(wù)：從社會學(xué)角度探討挑戰(zhàn)與契機三、醫(yī)療管理概論四、醫(yī)療服務(wù)市場五、醫(yī)學(xué)人才的考核醫(yī)院應(yīng)該怎么活論配套改革以變應(yīng)變與永遠不變的策略關(guān)鍵詞配套改革醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)政策醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度1 醫(yī)院配套改革向醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)政策發(fā)出呼喚關(guān)于醫(yī)院配套改革的總體指導(dǎo)意見，出臺慢了一些，可以體會到內(nèi)中的難度與政府的慎重。1999 年 4 月在廣州召了中國衛(wèi)生改革理論與政策高層研討會， 遲至 7 月才在健康報發(fā)表會議綜述 1 。醫(yī)療資源將進行調(diào)整，嚴格控制大醫(yī)院，調(diào)整中型醫(yī)院，相當一部分小醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)服務(wù)。醫(yī)院要進行產(chǎn)權(quán)制度改革，向體制改革要資

2、金、要效益，帶動運行機制改革，建立經(jīng)營投資風(fēng)險約束機制。以公辦醫(yī)院為主體，多種所有制形式的醫(yī)院進入醫(yī)療市場， 吸收借鑒現(xiàn)代企業(yè)制度的成功經(jīng)驗 2 。有些醫(yī)院繼續(xù)國有公辦；有些改為國有民辦（承包經(jīng)營、委托管理或租賃）；有些進行資產(chǎn)重組，通過政府融資與市場融資，包括中外合資，試行股份制、股份合作制，部分小醫(yī)院拍賣轉(zhuǎn)讓，有些地區(qū)試辦醫(yī)院集團； 私營醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)。 醫(yī)療市場進一步繁榮， 政府依法實行嚴格管制，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。2 醫(yī)院改革的深度在于探尋一種新的活法醫(yī)院改革與發(fā)展有很多問題，其中的最大問題是醫(yī)院經(jīng)濟基礎(chǔ)錯位與醫(yī)療市場供需脫節(jié)。按照 20 年來政府撥款與價格水平，醫(yī)院很難發(fā)展，甚至出

3、現(xiàn)停滯與萎縮。但絕大多數(shù)醫(yī)院養(yǎng)活了自己，還擴張規(guī)模，創(chuàng)造了前所未有的增長時期。醫(yī)院超前供應(yīng)與有效需求不足日益突出，強迫消費愈演愈烈。醫(yī)院以高新技術(shù)為資本，從 X 線機、顯微鏡到胃鏡、 B 超，現(xiàn)普遍達到 CT、磁共振水平，通過部分不全理使用，取得了可觀的效益，不妨看作是經(jīng)歷一個原始積累過程。由于很長時間回避醫(yī)療市場，沿著傳統(tǒng)思路，只講醫(yī)院應(yīng)該如何，不講醫(yī)院只能如何，管控乏力，促成了醫(yī)療市場無序發(fā)展。高效益使醫(yī)院產(chǎn)生了錯覺，高估了醫(yī)療營利能力。后來雖然有”總量控制“，但表彰的多數(shù)是床位增長、效益幾十倍翻番的明星醫(yī)院。對規(guī)模擴張又在鼓勵的宣傳，如今仍在繼續(xù)，顯示出矛盾心態(tài)。但醫(yī)療支付方十分敏感，醫(yī)

4、療費用急劇增長成為社會問題。醫(yī)療強行推銷掩蓋了供需失衡；醫(yī)院意識到競爭，又搞了一些不合理競爭，醫(yī)院從上到下，前所未有的辛辛苦苦，但社會聲譽逐步下降。醫(yī)院不再是善美的世界，有些醫(yī)護人員的情感被商業(yè)原則所演繹，一面治病救人，一面想著好處，甚至滋生了整整一代亂用藥、濫檢查的醫(yī)生。當然，責(zé)任不全在下面，不能過多地傷害醫(yī)生護士，否則會損害醫(yī)療事業(yè)。3 有更多”看得見的手“參與決定醫(yī)院的命運在醫(yī)院頭上為什么有更多“看得見的手”出現(xiàn)？這是醫(yī)院屬性決定的，與醫(yī)院這些年來的表現(xiàn)也有關(guān)系。國家制訂公共政策與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策，規(guī)范醫(yī)院行為，調(diào)控醫(yī)療市場。市場機制主要解決效率問題，政府則比較關(guān)注公平。醫(yī)院進入市場，像是如

5、魚得水，但為了社會保障的宏觀目標，需要加強對醫(yī)院的管理監(jiān)督。只要醫(yī)院有過高盈利，稅務(wù)部門進入醫(yī)院是遲早的事，用累進稅制代替“總量控制”。只要股份制醫(yī)院與私營醫(yī)院陸續(xù)出現(xiàn)，工商部門介入也是遲早的事。國家會允許醫(yī)院有合理營利，給予稅費優(yōu)惠，對非營利醫(yī)院的政策虧損給予補償。對病人的不合理收費要返還病人，消費者協(xié)會會更多地干預(yù)。著眼于退減費用的醫(yī)療糾紛還會增多，醫(yī)院遲早認識到聘請律師的必要。4 提高質(zhì)量與降低成本是永遠不變的策略高質(zhì)量內(nèi)涵著高品德與高技術(shù)， 是全面的醫(yī)院服務(wù)高質(zhì)量。質(zhì)量是對病人需求滿足的程度，需求調(diào)查是起點。醫(yī)院重視需求調(diào)查嗎？只要看著門診大廳的值班主任與導(dǎo)診員，他們基本坐著不動，病人

6、不問不開口。而門診大廳就是一個小的醫(yī)療市場，只要不吝下問，每天都可以得到許多新鮮的需求信息，對需求敏感地做出反應(yīng)，就可以有針對性地改進質(zhì)量。醫(yī)院需要全面的質(zhì)量管理。近一兩年，我調(diào)研了醫(yī)院質(zhì)量管理，重點分析了質(zhì)量檢查與評價的現(xiàn)狀，深深感到需要一場變革，否則事倍功半 3 。先進技術(shù)是質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)， 但許多高貴技術(shù)病人可望而不可及， 很可能出現(xiàn)有技術(shù)而無質(zhì)量的尷尬局面。醫(yī)院超前地與國外醫(yī)院攀比，自己很吃力，也可能把經(jīng)濟壓力轉(zhuǎn)嫁到病人身上。醫(yī)院急需解決高貴技術(shù)向民眾技術(shù)轉(zhuǎn)化的問題， 要從技術(shù)創(chuàng)新的角度技術(shù)改造，適應(yīng)中國病人的支付能力。質(zhì)量最深厚的基礎(chǔ)在文化，在道德修養(yǎng)。醫(yī)院要通過幾位院長任期，開展“

7、凈化心靈工程”。整體護理先行了一步，要引導(dǎo)整體醫(yī)療實踐新的醫(yī)學(xué)模式，全國提高醫(yī)院的質(zhì)量。提高質(zhì)量與降低成本要求加強管理。醫(yī)院換一種活法，要求有一種新的管法。要對科主任、護士以上人員，進行新一輪培訓(xùn)，認識過去，告別過去，探索未來。大膽地以人事制度與分配制度改革為切入點，給醫(yī)院注入新的活力，在震蕩中煥發(fā)生機。醫(yī)院是世界上最難管的單位，讓我們在中國的土地上，勇敢地求解這道難題。 轉(zhuǎn)變中的醫(yī)療服務(wù)：從社會學(xué)角度探討挑戰(zhàn)與契機香港特別行政區(qū)衛(wèi)生福利局局長楊永強這段精采的文字捕捉了人們對疾病的反應(yīng)， 也描寫出這些經(jīng)驗怎樣影響人們對疾病的看法，以及醫(yī)療人員與病人之間的關(guān)系。影響健康的社會因素研究香港老人醫(yī)療

8、的專家發(fā)現(xiàn)，在私營安老院的老人中，過半機能受損程度嚴重。小組亦察覺到，大多數(shù)照顧老人的工作人員，往往缺乏照料體弱老人的知識或技能。因此，小組發(fā)現(xiàn)每月有 14%的安老院院友須到急癥室求診，并有 11%須入院留醫(yī)，可見長者對健康護理的需求。醫(yī)療融資的理念社會的價值取向醫(yī)療社會學(xué)英國醫(yī)務(wù)委員會指出，新一代稱職的醫(yī)生，應(yīng)該認識到“文化、倫理、宗教、社會、經(jīng)濟、個人性格和智慧對疾病和病況的影響，及醫(yī)療團隊的反應(yīng)?！睂⑸鐣h(huán)境和醫(yī)療團隊納入認知范圍，可見社會學(xué)在醫(yī)療服務(wù)中的地位。醫(yī)療人員和病人的伙伴關(guān)系日前我與前線的同事每周一次的交流會上，一名護士問我應(yīng)怎樣去處理以下的一宗投訴。全人醫(yī)療護理醫(yī)療管理概論

9、醫(yī)院醫(yī)療管理原則、職能和基本內(nèi)容一、醫(yī)院醫(yī)療管理的概念醫(yī)院的功能與作用決定了醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的中心， 其他各項管理都應(yīng)與醫(yī)療管理相協(xié)調(diào)。由于醫(yī)院模式已經(jīng)突破傳統(tǒng)的醫(yī)療型模式， 從而醫(yī)療管理的涵蓋面還應(yīng)包括預(yù)防與康復(fù)，以及院外的社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，醫(yī)療工作的主體地位并未改變，因此，醫(yī)療管理仍主要從醫(yī)院診治工作而言之。它大體包括門診、急診住院診療康復(fù)離院等幾個階段。二、醫(yī)療管理的基本原則1. 病人第一原則。即一切從病人需要出發(fā)，在現(xiàn)實可能與可行條件下，讓病人滿意；要以病人為中心，而不是以疾病為中心展開診療工作，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。3. 診療責(zé)任原則。在病人診療的全過程中各環(huán)節(jié)、各崗位都定

10、有責(zé)任的規(guī)定并予落實。特別是首診責(zé)任制，即對首診病人做到及時、認真、負責(zé)，和主管責(zé)任制，即直接負責(zé)病人診療工作的科室和醫(yī)生，做到全面負責(zé)，及時處置各種情況。由于醫(yī)療工作是醫(yī)院的中心工作， 從而上述原則亦應(yīng)成為醫(yī)院工作必須遵循的原則，從各方面保證原則的實施。三、醫(yī)療管理的主要職能1.制訂醫(yī)療管理計劃2. 合理組織醫(yī)療技術(shù)力量3. 制訂各項醫(yī)療規(guī)章制度4. 做好醫(yī)療活動中的調(diào)控5. 檢查評審醫(yī)療過程與效果四、醫(yī)療管理的基本內(nèi)容1. 診療組織的管理隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展， 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步，社會健康水平的提高以及人群疾病譜的變化，使醫(yī)院的診療組織有了很大的發(fā)展和變革，呈現(xiàn)出日益?？疲I(yè)）化，專系、專病

11、診療的組織形式， 醫(yī)療設(shè)施中心化和診療組織中心化， 以及相應(yīng)于診療時空通道的捷便化而形成的診療組織方式等。2. 醫(yī)療技術(shù)的管理3. 醫(yī)療安全管理醫(yī)療管理， 從醫(yī)療程序上， 包括門診， 急診管理， 急救管理、 住院管理及出院時的管理，應(yīng)將這些環(huán)節(jié)的管理有機地銜接起來。醫(yī)療服務(wù)市場 我國醫(yī)療服務(wù)市場的基本特征一、社會主義市場經(jīng)濟的基本特征1社會主義市場經(jīng)濟體制是與我國社會主義基本制度相聯(lián)系的，是適應(yīng)我國社會歷史條件的，體現(xiàn)了我國社會主義初級階段經(jīng)濟發(fā)展的內(nèi)在要求。3在分配制度上，實行以按勞分配為主體，其他分配方式為補充，實現(xiàn)共同富裕的社會主義原則，鼓勵一部分人先富起來，合理拉開收入差距，同時防止兩

12、極分化，逐步實現(xiàn)共同富裕。社會主義市場經(jīng)濟新體制的建立和發(fā)展，必將促進資源的優(yōu)化配置，調(diào)動群眾的積極性和各方面公平競爭的積極性， 進一步解放和發(fā)展生產(chǎn)力， 推動我國經(jīng)濟和社會的全面進步，也給醫(yī)院帶來了適應(yīng)市場經(jīng)濟的挑戰(zhàn)和機遇。二、醫(yī)療服務(wù)市場的基本特征現(xiàn)在醫(yī)療市場的存在是一個客觀事實。 因為存在著醫(yī)療服務(wù)所需商品和藥品、醫(yī)用品等以及醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的有償供求交換關(guān)系， 即形成了服務(wù)供應(yīng)與有支付能力需求的貨幣交換關(guān)系，這已經(jīng)有了醫(yī)療市場。更不用說廣泛進行醫(yī)療廣告宣傳，采取各種開拓醫(yī)療市場的經(jīng)營措施，以及醫(yī)療機構(gòu)廣泛參與市場經(jīng)濟活動等，這都是明顯的市場行為。1醫(yī)療市場的供需關(guān)系具有特殊的雙重屬性。醫(yī)療

13、服務(wù)的供需雙方，不僅具有供需市場交換關(guān)系，同時又是人道主義的救死扶傷的服務(wù)關(guān)系。因此，在承認醫(yī)療服務(wù)具有商品交換屬性的同時， 絕不能使它同醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系屬性對立起來。 這就是醫(yī)療市場供需關(guān)系的雙重屬性。3醫(yī)療市場的供需關(guān)系具有特殊的綜合性。在一般的市場供需關(guān)系中，有物質(zhì)產(chǎn)品供需關(guān)系，精神產(chǎn)品供需關(guān)系，勞務(wù)供需關(guān)系，以及多種供需相結(jié)合的市場供需關(guān)系。而醫(yī)患之間的供需關(guān)系， 是將物質(zhì)商品通過技術(shù)勞務(wù)，并與精神產(chǎn)品相結(jié)合融為一體的綜合性供需關(guān)系；同時，醫(yī)患之間還需要有特殊的情感交換關(guān)系，而不應(yīng)該成為無情的赤祼祼的金錢交換關(guān)系。5醫(yī)療市場應(yīng)有嚴格的市場規(guī)范。包括市場區(qū)域規(guī)范、市場交換規(guī)范、行為規(guī)范、法制

14、規(guī)范、科技規(guī)范，以及服務(wù)質(zhì)量標準等。目前，對衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)比較公認的說法是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。這一性質(zhì)要求醫(yī)院經(jīng)營必須堅持把社會效益放在首位，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由政府提供或不同渠道提供基本醫(yī)療服務(wù)的補償； 同時，醫(yī)院也要在市場運行中遵循經(jīng)濟規(guī)律參與合法競爭，求得自身的生存和發(fā)展。不能單純強調(diào)醫(yī)院的福利性，否定、不承認醫(yī)療市場，扼制了醫(yī)院的活力和發(fā)展能力，使醫(yī)院在市場經(jīng)濟面前矛盾重重，舉步維艱；也不能因為存在醫(yī)療市場，就“斷奶斷糧”，把醫(yī)院完全推向市場，自負盈虧，自謀出路，造成有的醫(yī)院單純追求經(jīng)濟收入，忽視了社會效益，浪費了衛(wèi)生資源，增加了國家和患者的負擔(dān)。這兩種傾向

15、在我們實際工作中都是有過的，應(yīng)引以為戒。只有正確地認識醫(yī)療市場的特點和醫(yī)院性質(zhì)，才能在國家宏觀調(diào)控下和根據(jù)醫(yī)療市場的需求，促進醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展。醫(yī)學(xué)人才的考核一、醫(yī)學(xué)人才考核原則2能級層次原則 醫(yī)院學(xué)科多，崗位繁雜，職責(zé)各異，對醫(yī)學(xué)人才難于用一個標準考察評價。要以人才能級層次和崗位職責(zé)作為考核標準，制定考核指標和評價體系。對不同層次人才考核，要突出重點，即高級職務(wù)的開拓性、中級職務(wù)的獨立性、初級職務(wù)的進取性。4考核結(jié)果兌現(xiàn)原則考核的最終目的是識別、使用人才。要重視考核結(jié)果的運用，把考核結(jié)果與人才獎懲、使用掛鉤，維護考核的權(quán)威性。二、醫(yī)學(xué)人才考核標準醫(yī)學(xué)人才考核標準， 是一個系統(tǒng)的指標群。 建立

16、完整適用的醫(yī)學(xué)人才考核評價指標體系，是一個有待深入研究的問題。 基本要求是，按考核目的和對象不同確定考核內(nèi)容和重點。不同考核目的和對象，其考核要素及指標權(quán)重分配應(yīng)有區(qū)別，如選拔學(xué)科帶頭人，則應(yīng)加重政治表現(xiàn)、組織協(xié)調(diào)能力、學(xué)術(shù)水平等要素權(quán)重?？己烁呒壜殑?wù)，應(yīng)突出培養(yǎng)人才權(quán)重。考核晉升技術(shù)職務(wù)，則應(yīng)以學(xué)術(shù)技術(shù)水平、實際工作能力、工作成就為重點，突出工作實績。三、醫(yī)學(xué)人才考核分類2任期考核 以一個任（聘）期為考核周期，按照醫(yī)學(xué)人才現(xiàn)職崗位職責(zé)為考核標準，有計劃有組織實施的考核。 以高中層次醫(yī)學(xué)人才為主要考核對象。任期考核應(yīng)是全面的考核，要對任期內(nèi)各個人才的政治思想表現(xiàn)、工作成就、學(xué)術(shù)技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能

17、力，作出全面考察。任期考核應(yīng)作出明確的考核結(jié)論?？己说却我话銊潪閮?yōu)秀、稱職、基本稱職、不稱職四個等次。劃分考核等次以德、能、勤、績四個考核基本內(nèi)容為依據(jù)。要注意同層次人才之間的橫向比較，統(tǒng)一衡量，寬嚴適度。四、醫(yī)學(xué)人才考核方法2答辯評分法此方法普遍運用于學(xué)位論文答辯，在任期、晉升考核中，亦可運用。要組織以高級職務(wù)為主的專家答辯評審組， 通過答辯對考核者知識深度、 學(xué)術(shù)技術(shù)水平、工作能力、工作成就等作出考察和評價。根據(jù)評分標準給考核要素評分，以平均分值劃分考核等次。4考試測驗法 具有較強的可操作性和客觀性。主要用于測定醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識和外語。不具備學(xué)歷條件人員晉升技術(shù)職務(wù)，按規(guī)定應(yīng)組

18、織考試測驗。6素質(zhì)測評法將醫(yī)學(xué)人才的德、能、勤、績四項考核基本內(nèi)容分解為若干要素，形成指標群。根據(jù)指標間的聯(lián)系和在總體中的地位作用，給單項指標確定相應(yīng)權(quán)重，在適當范圍內(nèi)測評打分。通過綜合和“加權(quán)平均”，對人才素質(zhì)作出評價。對特殊要素可實行“單項否決制”。五、量化考核的幾種常用方法1加權(quán)計分法 將考核內(nèi)容分解為若干要素，確定各要素的評分標準，根據(jù)不同要素的重要性與地位賦予不同的權(quán)重，組織專家或同行對被考核者打分，加權(quán)計算，求出總分。設(shè)考核要素為 w項，設(shè)各要素權(quán)值分別為 k1，k2，kn，總得分為 x，則加權(quán)平均值計算公式如下：x w1k1 w2k2 wnkn（1）分解要素，確定權(quán)重：將考核內(nèi)容

19、分解為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)基礎(chǔ)、臨床水平、科研能力、教學(xué)能力、工作實績、外語水平7 項要素，并賦于相應(yīng)權(quán)值（表2）。表 2臨床主治醫(yī)師考核表考核醫(yī)德專業(yè)臨床科研教學(xué)工作外語要素醫(yī)風(fēng)基礎(chǔ)水平能力能力實績水平權(quán)值0.20.20.150.10.10.150.1A95808085758060（3）根據(jù)單項得分和權(quán)值，計算總得分。w 95× 0.280×0.2 80× 0.15 85× 0.175×0.1 80× 0.15 60× 0.181同類型同層次人才，依據(jù)總得分高低，區(qū)分考核等次。nw xibii 1（ 2）按考核標準，評定被考核者

20、各項隸屬度系數(shù)。表 3 臨床醫(yī)師考核分數(shù)值表考核要素x1x2x3x4x5x6x7分值b1b2b3b4b5b6b72010102515155某醫(yī)師隸屬度0.80.60.50.90.80.90.4某醫(yī)師得分 20× 0.8 10× 0.6 10×0.5 25×0.9 15× 0.8 15× 0.9 5× 0.4 77多因素相關(guān)值計算公式如下：F (1A/M) × 100（1）列出被考核對象估測因素，確定考核標準和各因素的分級數(shù)目。表 4，將主任醫(yī)師估測因素確定為基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識、診治能力等10 項，每個因素確定的分級項目不一，如診治能力、操作技能在業(yè)務(wù)水平中占有重要地位，故分級項目為6個，第6級為最佳，第 1 級為最差。每個分級項目應(yīng)明確具體對照標準。表 4 主任醫(yī)師估評因素及記分標準估測因素012345某主任醫(yī)師基礎(chǔ)理論43213專業(yè)知識432