肺癌化療指征

1、1 2J1946年 Gilman HN2治療淋巴瘤J五十年代 CTX、 5Fu 、 MTX治療絨癌J六、七十年代 ADM、DDP 細胞動力學(xué)和抗癌藥藥代動力學(xué)J八、九十年代 耐藥機制研究J 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑J 免疫治療J 造血因子J 單克隆抗體3今后研究方向今后研究方向J新靶點新作用機制藥物新靶點新作用機制藥物單克隆抗體單克隆抗體:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225) 酪氨酸激酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑Gefitinib,Imatinib,Tarceva多靶向抗葉酸藥多靶向抗葉酸藥 Alimta抗血管新生藥抗血管新生藥AvastinJ高效低毒的已知抗癌藥物衍生物高效

2、低毒的已知抗癌藥物衍生物:脂質(zhì)體脂質(zhì)體J耐藥機理的研究及逆轉(zhuǎn)耐藥機理的研究及逆轉(zhuǎn)4JG1 DNA合成前期J 合成RNA、酶及蛋白，為S期作準備JS DNA合成期JG2 DNA合成后期J 繼續(xù)合成RNA和蛋白質(zhì)JM 有絲分裂期J 可分為四個時相J 前、中、后、末相5J周期非特異性藥周期非特異性藥 （CCNSA） 對整對整個增殖周期中的細胞均有殺滅作用的藥物如烷化劑、個增殖周期中的細胞均有殺滅作用的藥物如烷化劑、抗腫瘤抗生素及金屬藥抗腫瘤抗生素及金屬藥J周期特異性藥（周期特異性藥（CCSA） 對某一周期對某一周期有殺滅作用的藥物，如抗代謝藥作用于有殺滅作用的藥物，如抗代謝藥作用于S期，植物藥主期，

3、植物藥主要作用于要作用于M期期J有一部分細胞處于靜止期（有一部分細胞處于靜止期（G0），對各類藥均不敏感），對各類藥均不敏感，是目前腫瘤化療的難題，是目前腫瘤化療的難題67 處于增殖周期的腫瘤細胞數(shù) 腫瘤細胞總數(shù)增殖比例=倍增時間=細胞總數(shù)或腫瘤體積增加一倍所需的時間8J小細胞肺癌 81J肺鱗癌 87J肺腺癌 134910烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類藥物：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)、6MP抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物類藥物：VLB、VCR、VDS、

4、NVB、VP16、VM26 、HCPT、CPT-11、 紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺雜類：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC11直接破壞DNA的藥物影響核酸合成的藥物插入DNA中干擾模板作用的藥物影響蛋白質(zhì)的合成的藥物影響微管蛋白的藥物拓撲異構(gòu)酶抑制劑1213細胞周期特異性藥物(CCSA) 細胞周期非特異性藥物(CCNSA)抗代謝類和有絲分裂抑制劑 烷化劑和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期 各期，主要是G1期及M期對增長迅速的腫瘤有效 對增長緩慢的腫瘤也有一定療效作用

5、弱、慢 作用快、強劑量反應(yīng)曲線漸近線 劑量反應(yīng)曲線是直線 持續(xù)給藥維持有效血藥濃度 一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān),大 劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥14JCR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)4周以上JPR：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小50%以上，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上JSD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小不到50%，或增大不超過25%，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上JPD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶15 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)的化學(xué)治療(簡稱化療)在肺癌的治療中具有重要地位，它同手術(shù)治療、放射治療被認

6、為是目前肺癌的三大支柱療法。正確掌握肺癌化療的適應(yīng)證和合理實施化療，是十分重要的。16 肺癌的綜合治療已形成共識 綜合治療綜合治療（Combined modality therapy，CMT）也稱多學(xué)科治療（Multimodality therapy，MMT），是依據(jù)患者的機體情況、免疫功能狀態(tài)、腫瘤的病理類型、細胞分化程度、生物學(xué)行為(如倍增時間、惡性程度、轉(zhuǎn)移快慢、對化放療的敏感性等）、腫瘤的侵犯范圍和發(fā)展趨向、相關(guān)基因功能改變等，對病情綜合評估，合理地有計劃地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，最大可能地提高療效，延長患者的生存期和改善生活質(zhì)量。 17 目前綜合治療方案主要以手術(shù)、放療和化療三種主要療法進

7、行組合，晚近生物治療也加入到綜合治療，許多報道中藥在綜合治療中也發(fā)揮了一定作用。應(yīng)該指出，國內(nèi)外對綜合治療雖然進行了大量的研究，有的相對成熟，但還有許多問題存在爭議，有待繼續(xù)深入研究。18 1、綜合治療中目前常用的幾種化療模式、綜合治療中目前常用的幾種化療模式： 輔助化療輔助化療（Adjuvant chemotherapy） 傳統(tǒng)模式 術(shù)后或放療后防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而進行的化療。 19 小細胞肺癌（小細胞肺癌（SCLC）： 由于惡性程度高、發(fā)展迅速、易早期轉(zhuǎn)移、對化療敏感，以往主要應(yīng)用化療，手術(shù)治療一度被摒棄。近年來這一觀念有了根本轉(zhuǎn)變，加入手術(shù)治療是一大進展。 I期患者首選手術(shù)，術(shù)后化療 II期

8、患者也有主張先手術(shù)后化療 20 非小細胞肺癌（非小細胞肺癌（NSCLC）： 手術(shù)后是否化療目前仍有爭議。2002年底以前，幾乎所有的臨床隨機對照研究結(jié)果均不支持完全性切除術(shù)后輔助化療。但法國學(xué)者2003年報告的I-III期NSCLC切除術(shù)后輔助化療的IALT多中心隨機對照研究初步結(jié)果顯示術(shù)后化療可提高5年生存率5%，特別是該研究提示越是早期的肺癌越需要術(shù)后輔助化療。21此研究結(jié)果引起人們廣泛關(guān)注，有認為該研究將改變早期肺癌的治療策略，也有學(xué)者認為從現(xiàn)有的研究情況看，對術(shù)后輔助化療全盤否定或全盤肯定都似乎不妥，有待臨床薈萃分析證實或進一步研究。 22 按按TNM分期分期，目前主張：I期、II期患

9、者根治術(shù)后化療不列為常規(guī)。IIIA期完全切除者術(shù)后化療可能有一定改善生存期作用，但也不宜列為常規(guī)使用。 上述各期術(shù)后常規(guī)化療僅限于臨床試驗病例。IIIB期僅一小部分T4N0M0適宜手術(shù)，大部分不宜手術(shù)，對功能狀態(tài)良好者，聯(lián)合化療是標準治療23IV期患者失去手術(shù)機會，化療是主要手段。選擇化療時應(yīng)評估患者的功能狀態(tài)及化療是否有益，如功能狀態(tài)好，化療能提高生存期或生活質(zhì)量，可予化療，否則不宜化療。有主張化療選擇含鉑類藥物的方案，鉑類加新的抗腫瘤藥可作一線方案，一般應(yīng)用3-4周期。24 新輔助化療新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy) 為手術(shù)或放療前施以化療。其目的是通過化療使

10、腫瘤縮小，以提高手術(shù)切除率和減少手術(shù)的傷殘，縮小放療的體積及放療對正常組織的損傷，同時也為了清除可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。 SCLCII期不能首選手術(shù)者可采用化療手術(shù) 或放療化療的模式。 25 NSCLC術(shù)前化療近年越來越受到重視。 I期患者，最近有研究證明新輔助化療的可行性和安全性，仍需進一步探討。 T1-2N1、T3N0的II期患者術(shù)前化療不列為常規(guī)，僅限于列入臨床試驗病例。 IIIA期應(yīng)行新輔助化療。 26 法國Depierre醫(yī)師報告，對I、II、IIIA期NSCLC術(shù)前化療比單純手術(shù)5年生存率提高10%，認為術(shù)前化療有抗微轉(zhuǎn)移作用，能提高腫瘤可切除性和顯著的生存益處，病人依從性較好。 27

11、 對局限性晚期IIIA（N2）期，采用二聯(lián)或三聯(lián)療法比單一手術(shù)好，化放療加手術(shù)有可能成為局限性晚期IIIA（N2）期NSCLC的新的治療標準。28 對于一些開始不能手術(shù)切除腫瘤的患者，給予一定周期的化療，創(chuàng)造手術(shù)條件，若能獲得手術(shù)機會，則行手術(shù)治療。有稱此為誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療（Induction therapy ），主要對象是III期為主的NSCLC患者。29誘導(dǎo)治療方法主要是全身化療。 也有認為全身化療失敗后采用支氣管動脈灌注化療效果佳時，做誘導(dǎo)治療有一定前途。也有以放療做誘導(dǎo)治療的研究報道。從目前誘導(dǎo)治療的結(jié)果看，似乎利大于弊，但有學(xué)者認為誘導(dǎo)治療后手術(shù)死亡率仍較高，有待研究。30化療與放療

12、的結(jié)合化療與放療的結(jié)合 此兩種方法的結(jié)合，也是全身與局部治療相結(jié)合的一種形式。許多化療藥物包括鉑類、依托泊苷、紫杉醇等，在體外均有放射增敏效應(yīng)，但在體內(nèi)應(yīng)用效果尚有爭議。放療能增加化療藥物細胞毒性?；?、放療相結(jié)合主要用于不能手術(shù)的患者。理想的結(jié)合模式仍在探索中，目前應(yīng)用的模式有以下幾種： 31 化療放療化療； 放療化療； 化療與放療同時并行。 SCLCIII期多采用化療放療化療； IV期以化療為主，輔以放療。 32 新近的研究認為，放化療聯(lián)合療法對治療局部晚期NSCLC效果好。對未切除的局部IIIA期（N2）NSCLC，患者功能狀態(tài)好時，應(yīng)首選以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合放化療，比單一放療生存率高。33

13、 美國學(xué)者Kim報告，聯(lián)合應(yīng)用放療和以紫杉醇為主的化療治療局部晚期NSCLC獲得了顯著療效，并提出紫杉醇/卡鉑聯(lián)合化療可能是治療NSCLC的較好方案。 34 有的學(xué)者研究結(jié)果顯示對局部晚期NSCLC采用同步化放療的5年生存率明顯高于序貫化放療。Curran等認為同期化放療應(yīng)成為不能切除的局部晚期NSCLC患者的標準治療方案。應(yīng)該指出，采用同步化放療模式要評估患者的功能狀態(tài)是否適宜，同時要特別注意食管炎的發(fā)生。352 2、其它化療方法、其它化療方法高劑量化療高劑量化療：高劑量化療即增加藥物劑量以提高療效并減少耐藥性的發(fā)生。用藥劑量一般為常規(guī)用量的23倍，有個別報告用常規(guī)劑量的910倍。高劑量化療

14、要配合造血干細胞移植，或同時應(yīng)用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。此法多用于SCLC治療。目前僅在大城市有條件的大醫(yī)院開展了研究，近期療效較滿意，但據(jù)報道多數(shù)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。此療法也有待深入研究。36交替應(yīng)用化療交替應(yīng)用化療交替應(yīng)用無交叉耐藥的聯(lián)合方案，是近年來研究的一種新的化療方法，目的是防止耐藥的發(fā)生，提高療效。腫瘤細胞的耐藥性是影響療效的主要原因之一。耐藥性的出現(xiàn)一般在用藥后6個月左右。 37 化療的最佳持續(xù)時間應(yīng)在46個療程，增加化療周期或延長化療時間未必能提高有效率或延長生存期。在化療時期單用一種化療方案，即使開始效果好，但容易產(chǎn)生耐藥而致化療失敗。采用無交叉耐藥的不同化療方案交替應(yīng)用

15、，防止耐藥是很值得探討的化療方法。但目前尚無理想的交替應(yīng)用的聯(lián)合化療方案，有待于今后繼續(xù)探討。 383 3、化療藥物聯(lián)合靶點治療的研究、化療藥物聯(lián)合靶點治療的研究腫瘤的生物治療正在深入研究中，已取得了很大進展，其中靶點治療的研究頗為引人注目。Eschenbach教授2002年曾指出，癌癥的防治策略正從20世紀的“尋找和消滅”（seek and destroy）逐步演進到21世紀的“靶點 與控制”（target and control）方式。39Mendelsohn教授早在1983年就提出表皮生長因子受體（EGF-R）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)，并進行了深入研究，研究出EGF-R選擇性拮抗劑

16、C-225（對腫瘤生長有抑制作用的人源化單克隆抗體）。 40 有關(guān)肺癌的靶點治療以對NSCLC的研究為多，除EGF-R靶點治療外，還有蛋白激酶C（PKC）靶點治療，環(huán)氧化酶（COX-2）靶點治療等。目前以EGF-R靶點治療的ZD1839（Iressa）取得的療效較明顯。 41Iressa是一種選擇性作用于上皮生長因子受體酪氨酸激酶的口服抑制劑，阻斷癌細胞增殖和生存的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。據(jù)研究提示對難治性NSCLC有60%以上的臨床獲益率。劑量以250mg/d為佳。也有采用Iressa單藥治療SCLC的臨床試驗研究顯示療效較好，能明顯提高患者的生活質(zhì)量。Iressa與卡鉑、紫杉醇等化療藥物聯(lián)合治療NS

17、CLC也正在臨床試驗研究中。42總之，肺癌的分子靶點治療的基礎(chǔ)與臨床研究已初顯成果，尚未獲得突破性進展，有待更加深入的研究，靶點治療與化療藥物如何聯(lián)合以提高療效是今后研究的一個方向。43 二.化療的適應(yīng)證和禁忌證 1.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 從上述肺癌的綜合治療模式看，SCLC各期均適應(yīng)化療，NSCLC主要適應(yīng)于中晚期，對早期NSCLC根治術(shù)前、后的輔助化療尚有爭議，有待研究。肺癌確診時，大約有2/3已屬中晚期。估計70%-80%的患者在整個病程中有應(yīng)用化療的指征。442.禁忌證禁忌證 全身衰竭者，如以Karnofsky評分標準評價患者生活質(zhì)量狀況，低于40分時一般不宜全身化療。 發(fā)熱、感染、大出血

18、、失水、電解質(zhì)和酸堿失衡者不宜全身化療。45Karnofsky評分標準J100分：健康狀況正常，無主訴或明顯客觀癥分：健康狀況正常，無主訴或明顯客觀癥狀狀 90分：帶病能維持正常活動有輕微癥侯或客觀分：帶病能維持正?；顒佑休p微癥侯或客觀癥狀癥狀J80分：經(jīng)努力雖能自理，但不能正?；顒踊蛞环郑航?jīng)努力雖能自理，但不能正?；顒踊蛞话愎ぷ靼愎ぷ鱆60分：生活能自理，但需他人幫助分：生活能自理，但需他人幫助J50分；生活大部分不能自理，經(jīng)常治療及護理分；生活大部分不能自理，經(jīng)常治療及護理J40分；生活不能自理，需專科治療及護理分；生活不能自理，需?？浦委熂白o理J30分：生活完全不能自理，雖非危重，但需住

19、分：生活完全不能自理，雖非危重，但需住院治療院治療J20分：病情嚴重，必須接受支持治療分：病情嚴重，必須接受支持治療J10分：垂危，病情急劇惡化。分：垂危，病情急劇惡化。 46KPS 描述KPS評分ECOG PS(ZUBROD)ECOG評分描述SWOG評分SWOG評分描述一切正常,無不適病癥1000活動能力完全正常0活動完全正常能進行正常行為活動,有輕微癥狀勉強正常生活,有一些癥狀90801能自由走動及輕體力活動1可從事輕體力活動生活自理但不能積極工作 生活偶需幫助70602生活自理但喪失工作能力2日間不少于一半時間可以起床活動需要醫(yī)療護理失去生活能力嚴重失去生活能力病重需住院危重死亡5040

20、302010034生活部分自理,日間一半時間臥床臥床不起,生活不能自理死亡345僅能部分生活自理完全喪失活動能力死亡PS等級評分的比較47 有臟器功能障礙者，應(yīng)禁用或慎用對有功能障礙的臟器毒性大的藥物，如心功能失代償時禁用ADM、大劑量CTX等對心臟毒性大的藥物；腎功能不全者要禁用或慎用DDP、大劑量MTX等對腎毒性大的藥物，老年人腎功能減退劑量要適當減少，尤忌一次大劑量使用；肺功能嚴重減退者禁用博來霉素、MTX；肝功能明顯異常者不宜全身化療；骨髓功能明顯不全時一般禁用全身化療，如外周血粒細胞低于1.5109/L、血小板低于50109/L時，化療應(yīng)慎用。48 胃腸道吻合術(shù)后2周內(nèi)一般不宜用化療

21、（腔內(nèi)化療除外）。 大面積放療結(jié)束后，一般應(yīng)休息2-4周再化療。 已明確對某種化療藥物過敏者，禁用該藥。 49三三. .化療常用藥物及方案化療常用藥物及方案 對肺癌有效的化療藥物很多，但單藥有效率較高者比較少。化療方案強調(diào)聯(lián)合用藥，一般選用24種藥物組成方案。報道的方案甚多，國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標準方案。近年來常用的方案大多含有鉑類化合物如順鉑或卡鉑。不同病理類型對化療敏感性也不同，SCLC肺癌最敏感，NSCLC中鱗癌較敏感，腺癌和大細胞癌敏感性較差。50 1. SCLC單藥有效率在30%以上的藥物： 環(huán)磷酰胺（CTX） 異環(huán)磷酰胺（IFO） 氮芥（HN2） 阿霉素（ADM） 甲氨蝶呤（MTX

22、） 長春新堿（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 卡鉑（CBP）新的抗腫瘤藥物紫杉醇（PTX）、泰索帝（TXT）、拓 撲替康（TPT）、伊立替康（CPT-11）。 51單藥有效率在30%以下或有待進一步證實的藥物：順鉑（DDP）甲基芐肼（PCB）長春花堿酰胺（VPS）氯乙環(huán)己亞硝脲（CCNU）卡氮芥（BCNU）司莫斯?。∕e-CCNU）尼莫斯?。ˋCNU）52下面介紹一些療效較好的常用方案供參考： EP方案方案： DDP 60mg/m2 靜滴 d1 VP-16 120mg/m2 靜滴 d1、3、5 本方案也可采用DDP 30mg/ m2 ，VP-16 100 mg/ m2，均靜滴 d1-3。5

23、3 CE方案方案： CBP 300mg/ m2 靜滴 d1 VP-16 100mg 靜滴 d26或d3-7 以上兩種方案均34周為1周期，23個周期為1療。54 CAE方案：方案： CBP 400mg 靜滴 d1 ADM 40-45mg/m2 靜滴 d1 VP-16 100mg 靜滴 d35 4周為1周期，2-3個周期為1療程。本方案中CBP可改為CTX 1000mg/m2 靜注 d1 55 CVA（CAO）方案：）方案： CTX 1000 mg/m2 靜注 d1 ADM 40 mg/m2 靜注 d1 VCR 2mg 靜注 d1 3周為1周期，2-3周期為1療程。 56COMVP（COME）方

24、案）方案 CTX 800-1200mg 靜注 d1、8 VCR 1-2mg 靜注 d1、8 MTX 10-20mg 靜注或肌注d3、5、10、12 VP-16 100mg 靜滴d3-7 3周為1周期，2-3周期為1療程。57 TP方案：方案： TPT 0.9mg/m2 靜滴 d13 DDP 20mg/m2 靜滴 d13 3周為1周期,共6個周期。 58 UICC國際協(xié)作組交替方案國際協(xié)作組交替方案 CTX 1500 mg/m2 靜注 d1 CCNU 100 mg/m2 靜滴 d1 MTX 15 mg/m2 靜滴 d1 CTX 1000 mg/m2 靜注 d1 ADM 40 mg/m2 靜注 d

25、1 VCR 1 mg/m2 靜注 d1 IFO 1.6g/m2 /d 靜滴 d1-5 VP-16 120 mg/m2 /d 靜滴 d1-3 4周為1周期，共6周期。、方案交替使 用。 59 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性SCLC的治療的治療 口服VP-16 研究表明口服VP-16膠囊與靜點VP-16無交叉耐藥，在既往靜脈VP-16治療過的病人，口服VP-16仍有 40%患者獲得緩解。60 VIP方案方案 VP-16 25 mg/m2 靜滴 d1-4 DD P 20 mg/m2 靜滴 d1-4 IFO 1.2 g/m2 靜滴 d1-4 3周為1周期，3-4周期為1療程。 有研究認為EP方案治療失敗的患者，采用VI

26、P方案治療，客觀緩解率54%，CR15%，中位生存期29周。 新抗腫瘤藥物的應(yīng)用，如TP方案。 612、NSCLC 單藥有效率在15%-30%的藥物： 順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長春花堿（VLB）、長春花堿酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），新抗腫瘤藥物泰索帝（TXT）、健擇（GEM）、紫杉醇（PTX）、去甲長春花堿（NVB）。 單藥有效率在15%以下的藥物： 環(huán)磷酰胺（CTX）、氯乙環(huán)己亞硝脲（CCNU）、阿霉素（ADM）、氟脲嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）。 62 以下方案供參考：NP方案 NVB 25-40mg/ m2 靜滴 d1、8DDP 60-80mg/ m2

27、 靜滴 d1 4周為1周期，2-3周期為1療程。本方案中DDP可改為40-50mg/ m2 靜滴 d13 63注意事項注意事項JVNB可引起皮膚壞死，勿使藥物外漏。該藥物由靜脈可引起皮膚壞死，勿使藥物外漏。該藥物由靜脈注射給藥。注射給藥。J應(yīng)用應(yīng)用CDDP時，宜水化、利尿。時，宜水化、利尿。J【評價】【評價】JNVB是治療是治療NSCLC有效的半合成長春堿類抗癌新藥。有效的半合成長春堿類抗癌新藥。經(jīng)隨機對照研究，該方案治療晚期（經(jīng)隨機對照研究，該方案治療晚期（b、）NSCLC有效率為有效率為30%，1年生存率年生存率35%，患者平均生，患者平均生存存10個月左右，優(yōu)于個月左右，優(yōu)于VDS、CD

28、DP組成的聯(lián)合方案。組成的聯(lián)合方案。該方案在法國是治療該方案在法國是治療NSCLC的標準化療方案。的標準化療方案。J該方案的主要副作用是白細胞減少，適時采用該方案的主要副作用是白細胞減少，適時采用G-CSF支持治療。支持治療。64 GP方案方案 GEM 1250 mg/ m2 靜滴 d1、8 DDP 70 mg/ m2 靜滴 d1或2 3周為1周期，連用3周期。 本方案中DDP可改用CBP AUC5 靜滴 d1 65評價評價JGEM是一種新的脫氧氮雜胞苷同類物，其代是一種新的脫氧氮雜胞苷同類物，其代謝產(chǎn)物可抑制謝產(chǎn)物可抑制DNA的合成的合成J該藥對該藥對NSCLC治療有效。經(jīng)過隨機對照研究治療

29、有效。經(jīng)過隨機對照研究表明，表明，GEM、CDDP聯(lián)合化療方案治療聯(lián)合化療方案治療b、期期NSCLC有效率達有效率達40.6%，顯著高于，顯著高于VP-16、CDDP聯(lián)合方案（聯(lián)合方案（21.9%）J該方案治療該方案治療NSCLC的緩解期為的緩解期為6.9個月，亦優(yōu)個月，亦優(yōu)于于VP-16、CDDP方案（方案（4.3個月），但患者平個月），但患者平均生存期差別不明顯，分別為均生存期差別不明顯，分別為8.7個月和個月和7.2個個月。月。J該方案的主要副作用是骨髓抑制。該方案的主要副作用是骨髓抑制。66 MVP方案方案 MMC 6-8mg/ m2 靜注 d1 VDS 3 mg/ m2 靜注 d1、

30、8、15 DDP 60-80mg/ m2 靜滴 d3 4周為1周期，2-3周期為1療程。 67評價評價J該方案治療已喪失手術(shù)時機的該方案治療已喪失手術(shù)時機的NSCLC有效率為有效率為20%50%，在，在80年代被認為是年代被認為是NSCLC的一種的一種標準治療方案標準治療方案J該方案的副作用較嚴重，除骨髓該方案的副作用較嚴重，除骨髓抑制外，消化系統(tǒng)、腎功能及神抑制外，消化系統(tǒng)、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)副作用亦較明顯經(jīng)系統(tǒng)副作用亦較明顯68 CAP CAP方案方案 CTX 400mg/m2 靜注 d1 ADM 45mg/m2 靜注 d1 DDP 40mg/m2 靜滴 d1 3-4周為1周期，2-3周期為

31、1療程。 69紫杉醇聯(lián)合方案紫杉醇聯(lián)合方案 PTX 135-175 mg/ m2 靜滴3h d1 DDP 75 mg/ m2 靜滴 d1 3-4周1周期，2-3周期為1療程。 本方案中DDP 可改為CBP AUC5 靜滴d1 70評價評價J該方案是迄今治療晚期（該方案是迄今治療晚期（b、）NSCLC有效率最高的聯(lián)合化療方案之一有效率最高的聯(lián)合化療方案之一，有效率達，有效率達50%左右，左右，1年生存率年生存率37%54%J患者平均生存超過患者平均生存超過1年，該方案優(yōu)于其它年，該方案優(yōu)于其它的含鉑化療方案。的含鉑化療方案。J該方案的主要副作用是骨髓抑制，宜適該方案的主要副作用是骨髓抑制，宜適時

32、采用時采用G-CSF支持治療支持治療J可以將可以將CBP 替代替代CDDP 71 泰索帝聯(lián)合方案泰索帝聯(lián)合方案 DTX 75 mg/m2 靜滴1h d1 DDP 75 mg/m2 靜滴 d1 3周為1周期，連用2周期。 72評價評價JDXL與紫杉醇相似，在體外試驗中，抗腫瘤作用比紫杉醇強與紫杉醇相似，在體外試驗中，抗腫瘤作用比紫杉醇強J該藥對鉑類無交叉耐藥性，與紫杉醇之間亦無完全的交叉耐藥性該藥對鉑類無交叉耐藥性，與紫杉醇之間亦無完全的交叉耐藥性J多項臨床試驗表明，多項臨床試驗表明，DXL治療治療NSCLC有效率在有效率在20%50%之間，之間，對鉑類耐藥的患者采用對鉑類耐藥的患者采用DXL化

33、療也可獲得化療也可獲得25%的客觀緩解率。因的客觀緩解率。因此該藥是一種有前途的抗腫瘤新藥。此該藥是一種有前途的抗腫瘤新藥。J近年研究表明，近年研究表明，DXL每周一次給藥似較每每周一次給藥似較每3周一次給藥方案優(yōu)越周一次給藥方案優(yōu)越，可提高緩解率，減低副作用，建議采用劑量為，可提高緩解率，減低副作用，建議采用劑量為35mg/m2。JDXL主要副作用是：腹瀉、嘔吐、骨髓抑制和液體潴留。患者需主要副作用是：腹瀉、嘔吐、骨髓抑制和液體潴留?；颊咝栌谟盟幥耙蝗臻_始口服地塞米松于用藥前一日開始口服地塞米松8mg/d，共，共3日，以防止液體潴留日，以防止液體潴留等副作用的發(fā)生。等副作用的發(fā)生。733、支

34、氣管動脈灌注治療：支氣管動脈灌注治療： 此法是通過介入技術(shù)將化療藥物注入支氣管動脈進入 癌組織，殺滅癌細胞。有的在灌注化療藥物同時進行支氣管動脈栓塞術(shù)。此法在國內(nèi)外已有許多研究報道，近期療效較好。它較全身化療毒副作用輕。但有嚴格的技術(shù)要求，需與介入科室共同商議。目前主要的適應(yīng)證是：中晚期肺癌的姑息性治療；可手術(shù)的肺癌患者，局部腫塊較大時做術(shù)前準備。 744、幾種主要并發(fā)癥的化療幾種主要并發(fā)癥的化療（1 1）上腔靜脈壓迫綜合征）上腔靜脈壓迫綜合征 重癥者需及時處理，以緩解病情。常用的方法是靜脈大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法繼之給予正規(guī)化療或放射治療。環(huán)磷酰胺劑量為1000mg/ m2 ，靜脈沖入每日1次

35、，連用2-3日。75 癌性胸膜腔積液癌性胸膜腔積液 肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移引起胸膜腔積液是很常見的并發(fā)癥。也可見于胸膜的原發(fā)腫瘤如胸膜惡性間皮瘤及其他系統(tǒng)惡性腫瘤侵犯胸膜。常用治療方法是胸腔穿刺抽液或閉式引流后胸腔內(nèi)注入化療藥物，常用藥物有： DDP 60-100mg/次；博萊霉素45-60mg/次；MMC 10-20mg/次或5-FU 500-700mg/次，同時給予地塞米松磷酸鈉5-10mg/次。一般5-7天注射1次，5-7次為1療程。 76 以上藥物對胸腔積液的抑制作用大多效果較好。但惡性胸水是難以控制的，且生長迅速，反復(fù)大量抽水對患者很不利，因而有的采用積液引流盡后注入硬化劑使臟層、壁層胸膜完

36、全粘連。 77 腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移 肺癌尤其是SCLC及腺癌最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移引起顱壓高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等表現(xiàn)，還可因轉(zhuǎn)移的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。對可疑腦轉(zhuǎn)移者進行腦部CT或MRI檢查是必要的。78如有壓迫癥狀或腦水腫時可先給予脫水劑及腎上腺皮質(zhì)激素。孤立的腦轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除。不能手術(shù)切除者，可先行放療控制發(fā)展，再予以化療。也有報道同時采用放化療。 79 骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移 肺癌骨轉(zhuǎn)移很常見。骨痛是患肺癌骨轉(zhuǎn)移很常見。骨痛是患者最痛苦的癥狀，可發(fā)生病理性骨者最痛苦的癥狀，可發(fā)生病理性骨折。核素檢查是判斷有無骨轉(zhuǎn)移的折。核素檢查是判斷有無骨轉(zhuǎn)移的首選方法。首選方法。80 骨

37、轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移治療除全身化療外，局部骨轉(zhuǎn)移可采用放射治療，對腫瘤引起高鈣血癥者可用二膦酸鹽類藥物如帕米膦酸鈉（博寧）：成人一般用量每次30-60mg，放入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml內(nèi)，靜滴1-4h以上。每療程最大劑量為90mg。本品有降血鈣作用，應(yīng)用時注意鈣、磷等電解質(zhì)的變化，同時注意其它副作用。骨痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物要依照三階梯療法。81四、化療中需注意的問題1、 抗化療藥物毒副作用的配伍治療抗化療藥物毒副作用的配伍治療 (1)胃腸道的毒副反應(yīng)胃腸道的毒副反應(yīng) 化療引起的胃腸道反應(yīng)如不處理幾化療引起的胃腸道反應(yīng)如不處理幾乎個患者都會不同程度的出現(xiàn)，主要是乎個患者都會不同程

38、度的出現(xiàn)，主要是食欲減退、惡心、嘔吐。食欲減退、惡心、嘔吐。82J惡心和嘔吐是因位于延髓背外側(cè)惡心和嘔吐是因位于延髓背外側(cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部遲緩產(chǎn)生胃的逆蠕動縮，賁門部遲緩產(chǎn)生胃的逆蠕動；同時腹直肌和膈肌的收縮所形；同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，形成嘔吐成胃內(nèi)容物的逆流，形成嘔吐83J嘔吐中樞中有化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（嘔吐中樞中有化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zonechemoreceptor trigger zone，CTZCTZ）容易受血液及腦脊液中

39、化）容易受血液及腦脊液中化學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。沖動傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。 84藥物之外致吐因素藥物之外致吐因素J嗜酒史 有長期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐有長期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐較易控制。較易控制。 J年齡 老年病人的嘔吐較易控制。在年老年病人的嘔吐較易控制。在年輕病人中，當使用了多巴胺拮抗后易出輕病人中，當使用了多巴胺拮抗后易出現(xiàn)急性張力障礙現(xiàn)急性張力障礙J性別 女性與男性相比，即使用同樣的女性與男性相比，即使用同樣的化療和同樣的鎮(zhèn)吐方案，控制女性的嘔化療和同樣的鎮(zhèn)吐方案，控制女性的嘔吐反應(yīng)更為困難。吐反應(yīng)更為困難。J暈車癥 有暈車

40、和暈船病史的病人更易引有暈車和暈船病史的病人更易引起化療相關(guān)惡心和嘔吐。起化療相關(guān)惡心和嘔吐。85止吐藥物止吐藥物恩丹司瓊恩丹司瓊 Ondansetron 4-8mg/day格拉司瓊格拉司瓊 granisetron 2mg/day多拉司瓊多拉司瓊 dolasetron 200mg/day托烷司瓊托烷司瓊 tropisetron 5mg/day阿扎司瓊阿扎司瓊 azasetron 10mg/day86J恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊J在控制各種化療藥物引起的嘔吐方在控制各種化療藥物引起的嘔吐方面三者幾乎等效。面三者幾乎等效。J口服用藥和靜脈用藥等效?？诜盟幒挽o脈用藥等效。J在化療前單劑量用藥與繁瑣的多次在化療前單劑量用藥與繁瑣的多次或持續(xù)用藥一樣有效?；虺掷m(xù)用藥一樣有效。J這些觀點對順鉑或低嘔吐可能的化這些觀點對順鉑或低嘔吐可能的化療藥物均適合。療藥物均適合。 87雷莫司瓊J由于化療藥物可使由于化療藥物可使5-HT從消化從消化道的腸嗜鉻細胞中游離出來，與道的腸嗜鉻細胞中游