食管癌手術(shù)并發(fā)癥的防治

1、 l食管癌切除術(shù)解剖行程長，對病人生理干擾大，手術(shù)后并發(fā)癥多，并發(fā)癥死亡率高。l根據(jù)OESO公布的資料1980年的回顧性調(diào)查中，食管癌手術(shù)死亡率為30。l從1940年在我國開展第一例食管癌手術(shù)至今半年半個世紀(jì)的食管外科，并發(fā)癥防治是首要的和主要的研究重點(diǎn)。l近年來，隨著外科學(xué)的飛速發(fā)展以及麻醉學(xué)，ICU和營養(yǎng)支持的發(fā)展，手術(shù)的并發(fā)癥已經(jīng)有極大的減少。l困擾食管外科近60年的并發(fā)癥得到了極大的改善，臨床研究的重點(diǎn)已從并發(fā)癥防治轉(zhuǎn)向早期診斷，和提高手術(shù)病人的生命質(zhì)量。l各種并發(fā)癥的發(fā)生率在不同的國家，醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)生存在很大差異。l并發(fā)癥問題仍是目前食管外科臨床工作中一刻也不能掉以輕心的事情，一旦

2、忽視，即可致悲劇性的并發(fā)癥發(fā)生。l食管手術(shù)并發(fā)癥多達(dá)10多種，常見的有： 吻合口并發(fā)癥； 呼吸道并發(fā)癥； 胸胃并發(fā)癥； 損傷并發(fā)癥。A 發(fā)生率 70年代20， 80年代10， 90年代3。B 死亡率 吻合口瘺死亡率38.153.6。 食管癌術(shù)后死亡原因4050是吻合口瘺。導(dǎo)致術(shù)后吻合口的原因比較復(fù)雜，但其本質(zhì)是吻合口愈合過程未能完成。 組織對合不良 正常愈手術(shù)技 組織血運(yùn)不佳 合條件術(shù)缺陷 吻合口張力過大 不能滿 吻合口細(xì)菌感染 足 吻 合 術(shù)前放化療 口 營養(yǎng)不良，貧血 組織 瘺圍術(shù)期 免疫力低下 愈合處理缺 長期缺氧 能力陷 代謝疾病 下降癥癥 狀狀：高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，呼吸困難。體體 征征

3、：面色蒼白，氣管偏移，胸腔積液，傷口感染穿刺或引流物穿刺或引流物：組織腐敗味，深褐色，食物，消化 液，混雜。造造 影影：造影劑外溢，美蘭自引流物流出。頸部吻合口頸部吻合口：紅腫，分泌物增加，消化液，食物溢 出 。鑒別診斷鑒別診斷：胸胃穿孔，膿胸。頸部吻合口瘺：保守治療。 拆開傷口引流； 建立腸道營養(yǎng)通道。胸內(nèi)吻合口瘺：保守治療和手術(shù)治療。保守治療指針： 1 衰竭，生命垂危不能勝任麻醉和手術(shù)者； 2 術(shù)后2周以后的晚期瘺； 3 小瘺口，感染已局限者； 4 引流量少于200ml日，無全身癥狀保守治療方法： 1 充分引流； 2 營養(yǎng)支持（腸內(nèi)）； 3 控制感染； 4 充分保護(hù)肺； 5 充分促進(jìn)傷口愈

4、合：藥物； 6 封堵瘺口：膠，支架。 手 術(shù) 指 針： 1 吻合口瘺發(fā)生在2周以內(nèi)者； 2 全身中毒癥狀明顯者； 3 全胸腔感染肺不張者； 4 瘺口大，引流量多者； 5 能勝任手術(shù)和麻醉。手 術(shù) 原 則： 1 清除感染物； 2 堵截感染來源； 3 重建消化道； 4 打通腸內(nèi)營養(yǎng)。手 術(shù) 方 法： 1 食管外置，胃口封閉法； 2 吻合口修補(bǔ)法； 3 吻合口切除重建。吻合口瘺的預(yù)防： 1 掌握傷口愈合的條件； 2 熟悉科學(xué)的吻合技術(shù)和吻合方法； 3 合理的圍術(shù)期處理。A 發(fā) 生 率：國內(nèi)報道：0.55.9； 國外報道：916。B 吻合口狹窄的原因： 吻合口二期愈合或延期愈合的結(jié)果。l組織對和不良l

5、吻合口細(xì)菌感染 延期愈合l吻合口瘺l吻合器使用不當(dāng) 組織l縫線過粗或過密 損傷l吻合釘 過重l反流性食管炎 吻合口l放射性食管炎 纖維過l瘢痕體質(zhì) 增生l腫瘤復(fù)發(fā) 吻合口l術(shù)后長期進(jìn)食流質(zhì) 狹窄C 吻合口狹窄的診斷： 直徑 癥狀輕 度 0.51.0cm 進(jìn)食固體食物困難中 度 0.30.5cm 進(jìn)半流質(zhì)困難重 度 0.3cm 流質(zhì)困難功能性吻合口狹窄1 擴(kuò)張治療適應(yīng)癥： 除腫瘤復(fù)發(fā)外所有狹窄的首選方法。時 機(jī)： 術(shù)后13月。方 法：1 直視橄欖金屬擴(kuò)張?zhí)綏l法； 2 透視氣囊擴(kuò)張法； 3 沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張法。2 支架治療3 手術(shù)治療適 應(yīng) 癥：a 擴(kuò)張治療無效； b 疑局部復(fù)發(fā)； c 狹窄長，成角

6、不宜擴(kuò)張者。手術(shù)方法：a 縱切橫縫法； b 肌皮辬成形法； c 前半吻合口切除法； d 吻合口切除再吻合法； e 短路法。l食管癌手術(shù)后呼吸道常見的并發(fā)癥：肺部感染；急性呼衰；液氣胸和肺不張。 80年代食管癌術(shù)后肺部感染情況 報告者 病例數(shù) 發(fā)生數(shù) 死亡數(shù) 邵令芳 5507 100 1.8 46 46 黃國俊 1572 74 4.7 20 27 蔣耀光 374 24 6.4 10 42 趙雍凡 637 57 8.9 22 391 吸煙，慢支炎，哮喘；2 營養(yǎng)不良，全身抵抗力下降；3 術(shù)中肺損傷；4 術(shù)中氣管損傷所致；5 數(shù)后低血壓時間過長；6 術(shù)后排痰不好；7 術(shù)后肺不張，氣胸，液胸處理不及時

7、；8 術(shù)后胃食管反流。1 針對上述原因采取預(yù)防措施；2 良好的麻醉方法；3 提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間；4 術(shù)后帶管回ICU；5 環(huán)甲膜穿刺法；6 氣管切開；7 減少術(shù)后胸胃擴(kuò)張。A 發(fā)生率： 637例食管癌并發(fā)癥發(fā)生情況名 稱 發(fā)生數(shù) 死亡數(shù) %吻合口瘺 27 4.2 20 74呼 衰 38 5.97 22 58肺部感染 57 8.95 1 1.75B 常見原因 原因 發(fā)生數(shù) 死亡數(shù)痰液增多，排痰無力 8 6痰液增多，排痰無力，氣胸 7 2痰液增多，排痰無力，膿胸 4 4痰液增多，排痰無力，肺不張 1 1哮喘持續(xù)狀態(tài) 2 1張力性氣胸 6 0吸入性肺炎 4 4ARDS 6 4 C 治療 1

8、搶救： a 迅速判明呼衰原因治療； b 氣管內(nèi)插管清除呼吸道分泌物； c 呼吸機(jī)治療挽救生命。2 進(jìn)一步治療: a 逐步糾正內(nèi)環(huán)境紊亂； b 痰培養(yǎng)尋找致病菌，應(yīng)用抗生素 ； c 適時切開； d 床旁照片了解胸腔內(nèi)情況； e 及時打通腸內(nèi)營養(yǎng)。A 常見原因： 1 肺大皰，胸腔粘連致肺損傷； 2 痰液阻塞支氣管； 3 支氣管損傷； 4 自發(fā)性氣胸； 5 胸腔引流不暢； 6 肺部感染； 7 胸胃擴(kuò)張。B 治療方法： 1 胸腔引流； 2 鼓勵咳嗽； 3 霧化，驅(qū)痰藥； 4 環(huán)甲膜穿刺； 5 支氣管內(nèi)吸痰； 6 手術(shù)。l食管癌切除胃食管吻合術(shù)后胸胃可發(fā)生： 出血； 穿孔； 擴(kuò)張； 反流。A 發(fā)生率：0

9、.251.98B 常見原因和部位 a 應(yīng)急，損傷所致的粘膜糜爛廣泛出血； b 器械處理胃斷面； c 吻合口出血； d 胃切口出血。C 臨床表現(xiàn)和處理 1 胃管內(nèi)黑色或鮮紅血引流出； 2 血壓下降，心率增加； 3 全身用止血藥； 4 局部用止血藥； 5 制酸藥； 6 輸血輸液； 7 手術(shù)處理。A 臨床表現(xiàn)，處理方法和預(yù)防與胸內(nèi)吻 合口瘺相同。 資料表明：在二次開胸處理吻合口瘺 病例中有24.4是胸胃穿孔。 B 常見原因： 1 胃壁挫傷，血腫，血管栓塞，血運(yùn)不良致胃壁壞死； 2 急性胃擴(kuò)張； 3 應(yīng)急性潰瘍； 4 脾胃韌帶過短； 5 胸胃縫合時胃壁損傷撕裂； 6 術(shù)中，術(shù)后長時間低血壓； 7 胸腔

10、引流管壓迫胃壁壞死。發(fā)生率：總體510。 位 置：右胸左胸。 吻合口：頸部胸部； 弓上弓下。常見原因：1 雙側(cè)迷走神經(jīng)切斷2 糖尿病3 胃壁損傷4 胃缺血5 胃減壓不良6 幽門、十二指腸過度牽拉7 膈肌裂孔狹窄8 胃扭轉(zhuǎn)9 胸腔負(fù)壓10 肺不張胃壁肌肉張力下降胃液儲留胃十二指腸壓力梯度下降臨床表現(xiàn)：1 嘔吐；2 氣促；3 突然窒息死亡；4 X片，CT檢查；5 治療和預(yù)防；6 針對原因預(yù)防；7 胃腸減壓；8 胃腸雙向置管。A 發(fā)生率：100。B 原因： 1 正?？狗戳鳈C(jī)制破壞； 2 吻合口上下形成共同通道； 3 短食管，胸腔胃。C 臨床特點(diǎn)： 1 終生反流； 2 多為無癥狀反流； 3 無需抗反流手術(shù)或幽門成形術(shù)。D 治療和預(yù)防：