腦梗塞護(hù)理查房

1、二零一一年七月查房記錄查房內(nèi)容： 16床， xxx，男，80歲，診斷： 1.腦梗塞。 2.高血壓病 III 級極 高危 。3.骨質(zhì)疏松癥。入院時(shí)間： 2011年 5月9日 10:00護(hù)士羅燕介紹病情及治療護(hù)理患者因“突發(fā)昏倒 1 天，左側(cè)肢體活動障礙 10小時(shí)”在內(nèi)一科住院后于 2011 年 5 月 28 日 11:00 轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，患者來時(shí)神清，輪椅推入病房，左側(cè)角 膜渾濁，右側(cè)瞳孔對光反射靈敏，直徑約2.5mm，左側(cè)肢體活動受限，肌力 0級，感覺減退，右側(cè)肢體肌力級。測 T：36.3 P：66次分 R：20 次分 BP： 14070mmHg。處理：電針、灸法、口服藥、抗血小板聚集、降

2、血壓等對癥治 療?；颊呷朐汉蟛楦巍⒛I、血糖、血脂、肝炎標(biāo)志物、凝血功能一切正常。 2011 年 6月 26日中午患者家屬未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員允許自行將患者帶離醫(yī)院于次日 08:00 查房時(shí)，患者家屬自訴昨晚在家不慎將患者左小腿燙傷， 查體見： 患者左小腿外 后方、外踝部有一處 14×10cm大小之度燙傷，局部出現(xiàn)大量水泡，立即通知 醫(yī)師對癥處理后，再次告之患者家屬及病人勿擅自離開病房，加強(qiáng)安全管理。護(hù)理問題 ：1、疼痛：與燙傷致機(jī)體疼痛有關(guān)。2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。3、生活自理能力缺陷：與肢體偏癱活動障礙有關(guān)。4、皮膚完整性受損：與燙傷有關(guān)。5、軀體運(yùn)動障礙：與偏癱肌力下降有關(guān)。6、

3、有感染的危險(xiǎn)：與皮膚燙傷，長期臥床有關(guān)。7、知識缺乏：與缺少疾病的相關(guān)知識有關(guān)。8、有受傷的危險(xiǎn)：與缺乏安全防護(hù)知識有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：壓瘡、高血壓急癥、肺部感染。護(hù)理目標(biāo) ：1、疼痛減輕，病人感覺較舒適。2、焦慮程度減輕，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、患者肢體活動能力逐漸恢復(fù)。4、保持皮膚清潔干燥，無褥瘡發(fā)生。5、患者能完成一些簡單生活自理活動。6、無感染的危險(xiǎn)，受傷的危險(xiǎn)。7、病人及家屬能了解疾病有關(guān)的知識和功能鍛煉的訓(xùn)練方法。8、無并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施 ：1、心理護(hù)理：腦梗塞多發(fā)于中老年人，起病多突然，往往產(chǎn)生恐懼、悲觀 的情緒。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予理解， 主動關(guān)心幫助患者給予較多的心理支持，

4、 增強(qiáng)戰(zhàn) 勝疾病的信心。2、腦梗塞的病人應(yīng)安裝床檔，懸掛警示牌。長期臥床的病人末梢循環(huán)不好， 應(yīng)告知家屬在跟病人使用熱水袋等取暖時(shí)，溫度不可改過 50 度，熱水瓶應(yīng)放在 床頭柜里，以防病人燙傷， 發(fā)現(xiàn)病人燙傷后應(yīng)立即通知醫(yī)師對癥處理， 抬高患肢， 保持功能位，避免暴露的創(chuàng)面受壓， 加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 同時(shí)做好家屬與病人的心理 護(hù)理，穩(wěn)定情緒。3、預(yù)防壓瘡：做好皮膚護(hù)理，保持皮膚的清潔、干燥，服裝宜寬松，鼓勵(lì) 病人多翻身、改變體位，每兩小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)應(yīng)保持頭、頸、肩、脊柱在 同一水平線上，動作應(yīng)輕柔，可選用氣墊床。病人能自行排便、排尿，要及時(shí)更 換尿濕的衣服床單，使病人感到舒適。4、口角歪斜的

5、護(hù)理：臨床上常見病側(cè)眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、 閉眼、鼓腮、吹哨。病人常常產(chǎn)生消極情緒，失去治療信心。護(hù)士應(yīng)同情關(guān)心病 人，給予精神鼓勵(lì)， 以便取得信任， 舒其情志。 鼓勵(lì)病人多做眼、 嘴、臉部運(yùn)動， 并經(jīng)常按摩局部。5、訓(xùn)練病人早期活動：早期活動可減少肺部感染和下肢靜脈血栓的發(fā)生， 腦梗塞的患者病情穩(wěn)定一周后可逐漸增加活動進(jìn)行功能鍛煉， 護(hù)理人員通過按摩 及被動主動運(yùn)動可以活躍指頭的血液循環(huán)， 刺激神經(jīng)機(jī)能從而防止或減輕肌肉骨 骼皮膚的廢用性萎縮， 并牽伸痙攣肌肉， 保持關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)的正常伸展度， 防 止關(guān)節(jié)畸形、攣縮。鍛煉過程要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。6、癱瘓肢體的被動運(yùn)動：急性

6、期護(hù)理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置， 以防肢體發(fā)生攣縮畸形， 多采用仰臥位和側(cè)臥位。 在病人病情穩(wěn)定情況下， 最初 由護(hù)理人員幫助活動病人患肢， 經(jīng)常性的關(guān)節(jié)全范圍活動， 可以預(yù)防關(guān)節(jié)固定不 動，肌腱萎縮，肌肉萎縮， 并可以有效的防止重足， 重腕，冰凍肩等情況的出現(xiàn)。 指導(dǎo)和輔助其進(jìn)行患肢功能鍛煉， 從簡單的屈伸開始， 要求活動充分，合理適 度， 避免損傷肌肉和關(guān)節(jié)，每天 24 次，每次 530 分鐘。囑病人經(jīng)常用熱水浸泡 患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。不僅活動癱瘓肢體關(guān)節(jié)， 同時(shí)活動患肢的小關(guān)節(jié) （指 趾關(guān)節(jié)）。7、在床上活動患肢：鼓勵(lì)病人鍛煉患肢，做各種活動，如屈曲肘關(guān)節(jié)，把 手挪到胸前。

7、用手擦臉，用小球練手指的屈伸并攏分開動作。 逐漸達(dá)到能上抬癱 瘓肢體，這些床上的肢體功能鍛煉為站立和行走創(chuàng)造了必要的條件。8、練習(xí)坐起 背部墊被褥， 讓病人靠著鍛煉軀干肌肉， 以后讓人扶著床檔起 坐和獨(dú)立坐起。 病人在床上穩(wěn)坐后， 讓其坐床沿， 使兩下肢下垂并練習(xí)兩下肢活 動，準(zhǔn)備下地站立和步行。9、鍛煉站立和步行：最初由兩人扶著站立，以后可以由一個(gè)人扶著病人或 讓病人自己扶著床檔或墻壁獨(dú)立站起， 當(dāng)病人能獨(dú)立站立和保持體位平衡后， 才 能開始跨步動作。 注意不要讓病人急于行走， 主要是讓病人體會邁步的感覺及保 持平衡，逐步達(dá)到能自己行走，老年人可以練習(xí)扶拐或手杖行走。10、飲食指導(dǎo)：病人飲食宜給易于消化，低鹽、低脂，營養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)的 飲食，同時(shí)適量增加蛋白質(zhì)，限制糖和含糖類的甜食，病人要多飲水，尤其在清 晨和晚間，這樣可以稀釋血液，防止血栓形成?；颊呙咳斩〞r(shí)監(jiān)測血壓的變化， 避免勞累、情緒激動、精神緊張、不規(guī)律服藥。護(hù)理評