第22章抗慢性心功能不全

1、 Treatment of chronic or congestive heart failure內(nèi)容提要內(nèi)容提要v心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物的分類 v腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥 v利尿藥 v受體阻斷藥 v強(qiáng)心苷類 v擴(kuò)血管藥 v非苷類正性肌力藥教學(xué)基本要求教學(xué)基本要求v掌握腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、受體阻斷藥治療CHF的基本作用原理與應(yīng)用。 v熟悉治療CHF藥物的分類，強(qiáng)心苷類對(duì)心臟的作用、作用機(jī)制、中毒機(jī)制、臨床 應(yīng)用及不良反應(yīng)擴(kuò)血管藥治療CHF的機(jī)制。v了解非苷類正性肌力藥的作用及應(yīng)用。v 心功能不全又稱為心功能不全又稱為“心衰心衰”，是心臟泵血功能

2、，是心臟泵血功能不全的綜合征。在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不不全的綜合征。在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。v 人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。v 隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張

3、力及腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、醛固酮系統(tǒng)活性過高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負(fù)荷過重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血后負(fù)荷過重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性心力衰竭，即慢性心功不全。心力衰竭，即慢性心功不全。心力衰竭v急性心力衰竭 AHFv 慢性心力衰竭 CHFv治療：改善血流動(dòng)力學(xué) 洋地黃 利尿藥 血管擴(kuò)張藥物 激動(dòng)劑 磷酸二酯酶抑制劑v改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)藥物 AC

4、EI ARB（阻斷血管緊張素受體1阻滯劑 (AT1) ） 阻滯劑 醛固酮拮抗劑慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭congestive heart failure，CHF），簡(jiǎn)稱心），簡(jiǎn)稱心衰。衰。 心臟功能異常致心臟功能異常致心輸出量減少心輸出量減少，不能滿，不能滿足組織代謝需要而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常和神足組織代謝需要而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。v 慢性心功能不全基本病因是各種慢性心肌慢性心功能不全基本病因是各種慢性心肌病損和長(zhǎng)期心室負(fù)荷過重。病損和長(zhǎng)期心室負(fù)荷過重。 前負(fù)荷前負(fù)荷 指心臟在收縮

5、之前所承受的負(fù)荷，指心臟在收縮之前所承受的負(fù)荷，一般可用舒張末期心室的血容量或由此對(duì)一般可用舒張末期心室的血容量或由此對(duì)心室形成的壓力來間接表示。心室形成的壓力來間接表示。 后負(fù)荷后負(fù)荷 是指心臟在收縮過程中所承受的壓是指心臟在收縮過程中所承受的壓力負(fù)荷，即心室射血時(shí)所需克服的阻抗，力負(fù)荷，即心室射血時(shí)所需克服的阻抗，包括室壁張力和血管阻力。包括室壁張力和血管阻力。心臟具有豐富的儲(chǔ)備力能及時(shí)調(diào)整功能強(qiáng)度以適應(yīng)機(jī)心臟具有豐富的儲(chǔ)備力能及時(shí)調(diào)整功能強(qiáng)度以適應(yīng)機(jī)體需求的變化。體需求的變化。代償期代償期 當(dāng)心臟負(fù)荷加重時(shí)，機(jī)體可通過心臟的代當(dāng)心臟負(fù)荷加重時(shí)，機(jī)體可通過心臟的代償性擴(kuò)張，心率加快和心肌肥

6、大等使心排除量恢復(fù)償性擴(kuò)張，心率加快和心肌肥大等使心排除量恢復(fù)正?；蚪咏?，以維持組織代謝需要。正?；蚪咏?，以維持組織代謝需要。失代償期失代償期 當(dāng)心排除量的減少超過代償?shù)南薅葧r(shí)，當(dāng)心排除量的減少超過代償?shù)南薅葧r(shí)，如發(fā)生感染、過度勞累、冠脈供血不足等，可加重如發(fā)生感染、過度勞累、冠脈供血不足等，可加重心臟負(fù)荷或病變，導(dǎo)致代償不全，表現(xiàn)出臨床癥狀。心臟負(fù)荷或病變，導(dǎo)致代償不全，表現(xiàn)出臨床癥狀。治療藥物治療藥物v治療心力衰竭藥物的分類治療心力衰竭藥物的分類 v1 1腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥 （1 1）血）血管緊張素管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利

7、等。轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。 （2 2）血）血管緊張素管緊張素受體受體(AT1)(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。拮抗藥：氯沙坦等。 （3 3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。 v2 2利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等。氫氯噻嗪、呋塞米等。 v3 3受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。v4 4強(qiáng)心苷類藥：強(qiáng)心苷類藥： 地高辛等。地高辛等。 v5 5擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。哌唑嗪等。 6. 6. 非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。力農(nóng)等。強(qiáng)心甙分類v1.慢效

8、類：慢效類：洋地黃毒甙（洋地黃毒甙（digitoxin）：）：v 脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%-100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。臟代謝。適用于慢性心力衰竭。適用于慢性心力衰竭。v2.中效類：中效類：地高辛地高辛(digoxin)：v 口服吸收率口服吸收率60%-80%，吸收率的個(gè)體差異大，口服，吸收率的個(gè)體差異大，口服1-2小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢適用于急、慢性心力衰竭。性心力衰竭。 v3

9、.速效類：速效類：毒毛花甙毒毛花甙K(strophanthin K) v 口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。蓄積性更小，常用于危急病人。v 去乙酰毛花甙丙（去乙酰毛花甙丙（deslanoside西地蘭）西地蘭）宜靜注用于宜靜注用于危危急患者急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心甙維持。待控制病情后改用其他強(qiáng)心甙維持。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體拮抗藥v 臨床試驗(yàn)證明：臨床試驗(yàn)證明：ACE抑制藥能緩解心衰癥狀，又能抑制藥能緩解心衰癥狀，又能CHF的病死率及改善預(yù)后。的病死率及改善預(yù)后。v 基礎(chǔ)研究證明：

10、基礎(chǔ)研究證明：ACE抑制藥能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室抑制藥能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室重構(gòu)等。重構(gòu)等。vA血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）v卡托普利（卡托普利（Captopril） 依那普利（依那普利（enalapril）v西拉普利（西拉普利（cilazapril）vB血管緊張素血管緊張素受體（受體（AT1）拮抗藥）拮抗藥v氯沙坦（氯沙坦（Losartan） 纈沙坦（纈沙坦（Valsartan）v 作用與作用與ACEI藥相似，不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神藥相似，不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫。經(jīng)性水腫。非苷類正性肌力藥v氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力農(nóng)）

11、，米力農(nóng)）v 磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制PDE而而細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)cAMP，心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。v 用于急性心衰的短期治療。用于急性心衰的短期治療。v多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激動(dòng)心臟受體，增加心肌的收縮力，主要激動(dòng)心臟受體，增加心肌的收縮力，但不明顯改變心率：能減低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，用但不明顯改變心率：能減低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，用于強(qiáng)心苷效果不好的心衰治療。于強(qiáng)心苷效果不好的心衰治療。v抗醛固酮藥抗醛固酮藥 v 臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)

12、酯（spironolacton）可明顯降低）可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚病死率，防止左室肥厚時(shí)心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。時(shí)心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。CHF時(shí)單時(shí)單用螺內(nèi)酯僅發(fā)揮較弱的作用，但與用螺內(nèi)酯僅發(fā)揮較弱的作用，但與ACE抑制藥合用則可同時(shí)抑制藥合用則可同時(shí)降低降低Ang及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。減輕心臟負(fù)荷藥減輕心臟負(fù)荷藥v 一、利尿藥一、利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 呋塞米呋塞米v 輕度輕度CHF:單用噻嗪類；單用噻嗪類； v 中、重度中、重度CHF:袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用v v二、二、受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾，卡維洛爾美托洛爾，卡維洛爾v 長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)， 改善患者的改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的生活質(zhì)量，降低死亡率。目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的常規(guī)用藥。常規(guī)用藥。 v v三