上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表

1、附件一上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表申請人姓名：區(qū)縣街鎮(zhèn)：評(píng)估表編號(hào)：( 區(qū)縣號(hào) ) ( 街鎮(zhèn)號(hào) ) -評(píng)估類別：1. 首次評(píng)估 £2. 復(fù)檢評(píng)估 £3. 持續(xù)評(píng)估 £評(píng)估次數(shù)：第 次上次評(píng)估日期：年月日本次評(píng)估日期：年月日評(píng)估員姓名：摘錄服務(wù)申請表資料一、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度文盲 小學(xué) 初中高中 大專 本科及以上出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚戶籍所在地區(qū)(縣) 街(鎮(zhèn)) 路 居(村)委 弄 號(hào) 室居住地址區(qū)(縣) 街(鎮(zhèn)) 路 居(村)委 弄 號(hào) 室郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請人關(guān)系代理人地址區(qū)(縣) 街(鎮(zhèn))

2、路 居(村)委 弄 號(hào) 室郵編住宅電話移動(dòng)電話二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金 子女補(bǔ)貼 親友資助 其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住 與配偶同住 獨(dú)居 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房 租賃房 廉租房 私房幫助照料 您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料：是 否 如是，誰幫助照料：子女 配偶 親友 其他： 就醫(yī)方式家庭病房 社區(qū)醫(yī)院外出就診 習(xí)慣就診的醫(yī)院： 目 錄頁評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目一、生活自理能力 (主要參數(shù))1二、認(rèn)知能力 (主要參數(shù))3三、情緒行為 (主要參數(shù))4四、視覺能力 (主要參數(shù))5五、社會(huì)生活環(huán)境 (背景參數(shù))6六、重大疾病 (背景參數(shù))7評(píng)估報(bào)告一、評(píng)估總分計(jì)算8二、評(píng)估員總結(jié)

3、1. 生活自理能力 2. 認(rèn)知能力 3. 情緒行為 4. 視覺能力 5. 社會(huì)生活環(huán)境 6. 重大疾病9三、養(yǎng)老服務(wù)建議11四、現(xiàn)有服務(wù)情況(持續(xù)評(píng)估時(shí)填寫)12五、確認(rèn)評(píng)估報(bào)告13評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分(1)進(jìn)食使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。獨(dú)立完成。需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等。完全需要幫助。正常 中度依賴重度依賴0分 £ £3分 £5分 £(2)個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡等。獨(dú)立完成。能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助。在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完

4、成部分修飾；洗澡需要幫助。完全需要幫助。正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £1分 £3分 £7分 £(3)穿衣穿上衣、穿下衣等。獨(dú)立完成。需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣。完全需要幫助。正常 中度依賴重度依賴0分 £ £3分 £5分 £(4)如廁及排泄如廁、小便、大便等。不需協(xié)助。偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便盆。經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便盆。完全失禁，完全需要幫助。正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £1分 £5分 £10分£評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)

5、項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分(5)移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。獨(dú)立完成。借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。借助較大的外力才能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯。臥床不起，移動(dòng)完全需要幫助。正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 £1分 £5分 £10分£判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目一 評(píng)估結(jié)論：0 - 3分4 - 9分10 - 18分19分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£輕度依賴

6、£中度依賴£重度依賴£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)近期記憶回想近期發(fā)生的事情。對近期發(fā)生的事情記憶清晰。對近期發(fā)生的事情記憶模糊。對近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分。經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情。正常 輕度缺失 中度缺失重度缺失0分 £2分 £5分 £10分£(2)程序記憶完成習(xí)得的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等。正確完成。在提示下能正確完成。經(jīng)提示也不能正確完成。正常 中度缺失重度缺失0分 £ £5

7、分 £10分£(3)定向能力現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，對人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識(shí)別和判斷能力。定向力正常。在提示下，能正確說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。經(jīng)提示也不能正確說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。正常 中度缺失重度缺失0分 £ £5分 £10分£(4)判斷能力對日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰人處理等作出判斷。能正確作出判斷。在提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決。判斷錯(cuò)誤。正常 中度缺失重度缺失0分 £ £5分 £10分£判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目二 評(píng)估結(jié)論：0 - 4分5 - 14分15 - 29分30

8、分或以上認(rèn)知能力正常認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£ 輕度缺失£ 中度缺失£重度缺失£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分(1)情緒對客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否與實(shí)際相符，能否被常人理解。情緒穩(wěn)定。情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解； 無誘因，情緒變化較大。喜怒無?；蚝翢o反應(yīng)。正常 輕度異常 中度異常重度異常0分 £2分 £6分 £10分£(2)行為動(dòng)作行為表現(xiàn)有否異常。行為正常。偶爾有異常行為，

9、但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有異常行為，嚴(yán)重影響正常生活，完全需要監(jiān)護(hù)。正常 輕度異常 中度異常重度異常0分 £2分 £6分 £10分£(3)溝通能力在交流中能否互相理解。理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰。需提示才能聽懂、簡單表達(dá)。交流困難，不能表達(dá)和理解。正常 中度異常重度異常0分 £ £1分 £2分 £判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三 評(píng)估結(jié)論：0 - 1分2 - 5分6 - 14分15分或以上情緒行為正常情緒行為輕度異常情緒行為中度異常情緒行為重度異常1. 評(píng)分總和2.

10、 判斷等級(jí)正常£ 輕度異常£ 中度異常£重度異常£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分(1)視力有否視力障礙，能否安全照顧自己。在正常環(huán)境下能安全照顧自己。低視力（矯正后），生活需要照顧。由于視力障礙，功能完全喪失，無法適應(yīng)生活環(huán)境而安全照顧自己。正常 中度障礙重度障礙0分 £ £5分 £10分£判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四 評(píng)估結(jié)論：0分5分10分視覺能力正常視覺能力中度障礙視覺能力重度障礙1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常£ -

11、 £ 中度障礙£重度障礙£3. 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目五：社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)） (1)居住情況居住、生活情況。£ 1.1 與子女或親戚朋友同住。£ 1.2 與配偶同住。£ 1.3 獨(dú)自居住。£ 1.4 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。(2)家庭支持家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持情況。£ 2.1 親屬提供足夠的生活支持（物質(zhì)和感情）。£ 2.2 親屬提供些許生活支持。£ 2.3 親屬只提供感情上的支持。£ 2.4 很少看望，沒有物質(zhì)和感情支持。(3)社區(qū)生活參與社區(qū)活動(dòng)情況。£ 3.1 經(jīng)常參加

12、社區(qū)活動(dòng)。£ 3.2 較少到社區(qū)走動(dòng)或參加活動(dòng)。£ 3.3 偶爾到社區(qū)走動(dòng)或參加活動(dòng)。£ 3.4 從不參加社區(qū)活動(dòng)。(4)居 住 條 件住房設(shè)施條件。4.1出入無障礙設(shè)施有無4.2室內(nèi)無障礙設(shè)施有無4.3廁所獨(dú)用合用無4.4洗浴設(shè)備 獨(dú)用合用無(5)安 全 衛(wèi) 生居住環(huán)境的衛(wèi)生與安全。£ 5.1 環(huán)境條件符合老人生活衛(wèi)生與安全。£ 5.2 衛(wèi)生條件陳舊，安全仍能保障。£ 5.3 衛(wèi)生條件較差，生活較不方便，安全缺乏保障。£ 5.4 居住條件很差，有明顯居住安全風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目六：重大疾?。ū尘皡?shù)） 重大疾 病1

13、.醫(yī)生診斷的疾病2.在接受治療3.結(jié)束治療疾病名稱1. 高血壓2. 老年心力衰竭3. 冠心病4. 心律失常5. 慢性支氣管炎6. 肺氣腫7. 肺心病8. 肺炎9. 腦血管意外10. 帕金森氏癥11. 老年癡呆癥12. 憂郁癥13. 糖尿病14. 痛風(fēng)15. 骨質(zhì)疏松16. 肢體骨折17. 肩周炎18. 頸椎病19. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20. 肝膽疾病21. 白內(nèi)障22. 青光眼23視網(wǎng)膜血管性疾病24. 糖尿病視網(wǎng)膜病變25. 失聰26. 腎臟疾病27. 腫瘤醫(yī)生診斷1.1 £2.1 £3.1 £4.1 £5.1 £6.1 £7.1 &#

14、163; 8.1 £9.1 £10.1 £11.1 £12.1 £13.1 £14.1 £15.1 £16.1 £17.1 £18.1 £19.1 £20.1 £21.1 £22.1 £23.1 £24.1 £25.1 £26.1 £27.1 £在接受治療1.2 £2.2 £3.2 £4.2 £5.2 £6.2 £7.2 £ 8

15、.2 £9.2 £10.2 £11.2 £12.2 £13.2 £14.2 £15.2 £16.2 £17.2 £18.2 £19.2 £20.2 £21.2 £22.2 £23.2 £24.2 £25.2 £26.2 £27.2 £結(jié)束治療1.3 £2.3 £3.3 £4.3 £5.3 £6.3 £7.3 £ 8.3 

16、3;9.3 £10.3 £11.3 £12.3 £13.3 £14.3 £15.3 £16.3 £17.3 £18.3 £19.3 £20.3 £21.3 £22.3 £23.3 £24.3 £25.3 £26.3 £27.3 £疾病數(shù)量評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力評(píng)估分值正常 £ 0分輕度依賴 £6分中度依賴 £8分重度依賴

17、 £30分正常 £ 0分輕度缺失 £ 3分中度缺失 £ 9分重度缺失 £ 15分正常 £ 0分輕度異常 £ 1分中度異常 £ 3分重度異常 £ 5分正常£ 0分 -£ 0分中度障礙£ 6分重度障礙£ 50分照料等級(jí)評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5分正常1. 評(píng)估總分6 - 17分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。2. 照料等級(jí)正常£輕度£中度£重度£18 - 30分中度日常生活自理能力較差，需要提供較大幫助。31分或

18、以上重度日常生活自理能力很差，需要提供很大幫助。結(jié)論備注評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)（參數(shù)項(xiàng)目描述）(1) 生活自理能力程度等級(jí) 正常 輕度 中度 重度評(píng) 語(2) 認(rèn)知能力程度等級(jí) 正常 輕度 中度 重度評(píng) 語(3) 情緒行為程度等級(jí) 正常 輕度 中度 重度評(píng) 語評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)（續(xù)）(4) 視覺能力程度等級(jí) 正常 中度 重度評(píng) 語(5) 社會(huì)生活與環(huán)境居住情況家庭支持社區(qū)生活居住條件安全衛(wèi)生(6) 重大疾病重大疾病其它疾病影響自理能力的情況評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)建議（急需服務(wù)請用“”表示）服務(wù)內(nèi)容需要頻次備注送餐是 否每日 次 必要時(shí)上門做餐是 否每日 次 必

19、要時(shí)洗漱是 否每日 次 必要時(shí)個(gè)人清潔衛(wèi)生是 否每日 次 必要時(shí)洗澡是 否每月 次 必要時(shí)理發(fā)是 否每月 次 必要時(shí)陪診是 否每月 次 必要時(shí)購物是 否每月 次 必要時(shí)康復(fù)指導(dǎo)是 否每月 次 必要時(shí)康復(fù)訓(xùn)練是 否每月 次 必要時(shí)洗衣是 否每月 次 必要時(shí)打掃房間是 否每月 次 必要時(shí)臥床老人生活基礎(chǔ)護(hù)理喂食是 否每日 次 必要時(shí)晨間護(hù)理是 否每日 次 必要時(shí)晚間護(hù)理是 否每日 次 必要時(shí)翻身是 否每日 次 必要時(shí)排泄監(jiān)護(hù)是 否每日 次 必要時(shí)幫助服藥是 否每日 次 必要時(shí)褥瘡護(hù)理是 否每日 次 必要時(shí)擦浴是 否每月 次 必要時(shí)其它服務(wù)是 否每月 次 必要時(shí)是 否每月 次 必要時(shí)是 否每月 次 必要時(shí)是 否每月 次 必要時(shí)建議服務(wù)形式 居家養(yǎng)老 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老原因：評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告四：現(xiàn)有服務(wù)情況（持續(xù)評(píng)估時(shí)填寫）照料等級(jí)正常 輕度 中度 重度服務(wù)內(nèi)容原有服務(wù)頻次開始時(shí)間是否還需服務(wù)送餐有 無每日 次 必要時(shí)年 月是 否上門做餐有 無每日 次 必要時(shí)年 月是 否洗漱有 無每日 次 必要時(shí)年 月是 否個(gè)人清潔衛(wèi)生有 無每日 次 必要時(shí)年 月是 否洗澡有 無每月 次 必要時(shí)年 月是 否理發(fā)有 無每月 次 必要時(shí)年 月是 否陪診有 無每月 次 必