0惡性腫瘤生物治療 李玉生

1、惡性腫瘤生物治療的臨床應(yīng)用惡性腫瘤生物治療的臨床應(yīng)用李玉升中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院癌與免疫癌與免疫-1? 1943年，Gross L發(fā)現(xiàn)一種小鼠，切除皮膚肉瘤后，再次種植原腫瘤不再生長(zhǎng)，提示腫瘤抗原刺激宿主可產(chǎn)生免疫反應(yīng)。? 70年代，Burnet提出“Immune surveillance of cancer”，并用BCG治愈某些腫瘤。? 近20年來(lái)免疫學(xué)的主要進(jìn)展是發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞識(shí)別抗原而非抗體，CD8+ T細(xì)胞含有IL-2受體；動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)向腫瘤細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)入IL-4,IL-7,IFN-r,GM-CSF基因可治愈某些免疫原性很弱的腫瘤，這個(gè)過(guò)程需要共刺激分子B7-1與T細(xì)胞表面的C

2、D28相結(jié)合。癌與免疫癌與免疫-2? 約10%的腫瘤病人發(fā)生遲發(fā)行過(guò)敏反應(yīng)；? 有報(bào)告，大腸癌應(yīng)用自身瘤苗后，40%病人出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，這些病人的腫瘤復(fù)發(fā)率為61%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率87%。癌生物治療的基本原理癌生物治療的基本原理生物治療作為癌治療方法的一種，主要是通過(guò)設(shè)法刺激機(jī)體的免疫防御機(jī)制。免疫系統(tǒng)在發(fā)育過(guò)程中可監(jiān)視并排除“非己”的分子或病原微生物，而不與自身組織起反應(yīng)。免疫系統(tǒng)不同于其他大多數(shù)組織系統(tǒng)，其細(xì)胞之間缺乏固定的聯(lián)系，而是在循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)內(nèi)外自由循環(huán)。免疫反應(yīng)由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、樹突細(xì)胞、上皮細(xì)胞和體內(nèi)許多細(xì)他細(xì)胞參與完成。免疫細(xì)胞主要

3、分泌抗體和細(xì)胞因子。對(duì)抗原抗體反應(yīng)和作用于免疫系統(tǒng)內(nèi)外的多種不同靶細(xì)胞的細(xì)胞因子的深入研究，為癌的免疫治療提供了新的可能性。免疫系統(tǒng)有關(guān)細(xì)胞免疫系統(tǒng)有關(guān)細(xì)胞發(fā)揮免疫功能的主要細(xì)胞是淋巴細(xì)胞，約占血液白細(xì)胞總量的20%，按其發(fā)育和功能不同，可分為3個(gè)只要類型：B細(xì)胞、T細(xì)胞和裸細(xì)胞。通常用單克隆抗體分析細(xì)胞表面分子。不同抗體可檢測(cè)不同類型白細(xì)胞。有些抗原為不同的靶細(xì)胞所共有，有些抗原為不同靶細(xì)胞所特有。分化群（Cluster of differenation,CD)通常用來(lái)描述白細(xì)胞表面的不同成分。與腫瘤免疫有關(guān)的細(xì)胞與腫瘤免疫有關(guān)的細(xì)胞-1?胸腺來(lái)源的淋巴細(xì)胞或稱T淋巴細(xì)胞，都是CD3+細(xì)胞，

4、通過(guò)T細(xì)胞受體（TCR）識(shí)別抗原，與免疫球蛋白相似，受體也具有特異性。T細(xì)胞又可以分為兩大類：能夠直接進(jìn)行細(xì)胞殺傷的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL），與產(chǎn)生細(xì)胞因子的CD4+T輔助淋巴細(xì)胞（Th）。?CD8+T細(xì)胞與在細(xì)胞表面表達(dá)人白細(xì)胞抗原（HLA）I類分子的靶細(xì)胞相互作用。所有細(xì)胞都普遍表達(dá)HLA I類分子，是一種由810個(gè)氨基酸構(gòu)成的短肽，由自身蛋白或病毒蛋白降解而來(lái)。CD8+T細(xì)胞的TCR/CD3復(fù)合物特異地識(shí)別單肽/HLA復(fù)合物，并與一系列復(fù)雜的輔助分子祥和作用有關(guān)的二級(jí)信號(hào)一起，通過(guò)顆粒胞吐現(xiàn)象激發(fā)對(duì)細(xì)胞的破壞過(guò)程，這個(gè)過(guò)程涉及溶細(xì)胞素（cytolyin）即穿孔素（perforin

5、）和顆粒酶（grazmes）（含有絲氨酸-蛋白酶的顆粒）的釋放，導(dǎo)致靶細(xì)胞調(diào)亡。與腫瘤免疫有關(guān)的細(xì)胞與腫瘤免疫有關(guān)的細(xì)胞-2?CD4+T細(xì)胞與特異性的抗原提呈細(xì)胞（APC）如巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞以及表達(dá)HLA II類分子的B淋巴細(xì)胞相互作用。HLA II 類分子是具有1220個(gè)氨基酸的長(zhǎng)肽，由APC細(xì)胞攝取與加工外源性蛋白而來(lái)。CD4（+）T細(xì)胞的特異性T細(xì)胞受體被活化后，細(xì)胞就開始產(chǎn)生細(xì)胞因子，以增強(qiáng)B細(xì)胞抗體的產(chǎn)生、支持T細(xì)胞應(yīng)答及激活其他免疫細(xì)胞?；诩?xì)胞因子產(chǎn)生的方式和刺激他們的抗原以及它們所支持的免疫應(yīng)答，T輔助細(xì)胞可以進(jìn)一步分為兩個(gè)亞類：Th1細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞毒性細(xì)胞應(yīng)答、遲發(fā)超敏反應(yīng)

6、以及通過(guò)分泌白介素（IL）-2、干擾素（IFN）-r及腫瘤壞死因子（TNF）-b而激活巨噬細(xì)胞；Th2細(xì)胞支持B細(xì)胞應(yīng)答，并通過(guò)分泌IL-4、IL-5、IL-6與IL-10，支持IgG、IgA與IgE的產(chǎn)生。這兩個(gè)亞類的CD4（+）細(xì)胞都產(chǎn)生TNF-a、IL-3和例細(xì)胞巨噬細(xì)胞及落刺激因子（GM-CSF）。TH1細(xì)胞通常接受病毒和細(xì)菌等感染因素的刺激。而Th2細(xì)胞對(duì)過(guò)敏源和寄生蟲發(fā)生反應(yīng)。與腫瘤免疫有關(guān)的細(xì)胞與腫瘤免疫有關(guān)的細(xì)胞-3?自然殺傷細(xì)胞(NK)是一些大顆粒細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞，與T、B淋巴細(xì)胞明顯不同。NK細(xì)胞參與宿主的第一線防御，是非特異性的，這些細(xì)胞是CD3（-）細(xì)胞，不表達(dá)T細(xì)胞受

7、體。NK細(xì)胞表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞粘附和免疫球蛋白受體（FcR）的CD56分子。NK細(xì)胞參與抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(ADCC)，NK細(xì)胞不是靶細(xì)胞特異性的，但是通過(guò)目前尚未明確的作用機(jī)制，顯示靶細(xì)胞選擇性。NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞的細(xì)胞毒性明顯超過(guò)對(duì)正常細(xì)胞的細(xì)胞毒性。?具有重要作用的免疫細(xì)胞還有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。單核細(xì)胞長(zhǎng)期生存于循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)入組織中后就變成了巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞不僅具有各類生理保護(hù)功能，還具有抗原加工和呈遞作用，把外周血中的抗原信息帶入免疫組織中。引起細(xì)胞破壞的免疫效應(yīng)機(jī)制抗體與補(bǔ)體結(jié)合可導(dǎo)致細(xì)胞破壞，或者發(fā)揮調(diào)理素的作用，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用。免疫細(xì)胞

8、與靶細(xì)胞直接作用可引起靶細(xì)胞溶解。CTL(細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞）從粘附靶細(xì)胞到使之開始溶解只需數(shù)分鐘。NK細(xì)胞可溶解某些類型的培養(yǎng)靶細(xì)胞，但不能殺滅新鮮的腫瘤細(xì)胞，但其作為抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞的生理機(jī)制尚不清楚。經(jīng)IL-2孵育而獲得的淋巴細(xì)胞稱為L(zhǎng)AK細(xì)胞，可溶解多種惡性細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞無(wú)作用?；罨木奘杉?xì)胞可識(shí)別、溶解腫瘤細(xì)胞。免疫細(xì)胞分泌的許多細(xì)胞因子可對(duì)組織產(chǎn)生毒性作用。腫瘤免疫細(xì)胞? Th細(xì)胞通過(guò)II類HLA抗原識(shí)別，然后分泌各種細(xì)胞因子如IFN-r,IL-2;? CTL通過(guò)I類HLA抗原識(shí)別，直接溶解靶細(xì)胞，或改變其肽的表達(dá)，區(qū)別Th與CTL主要為CD4和CD8分子的表達(dá)，與I,II類HLA形

9、成的復(fù)合物；? APCs包括樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、激活的B細(xì)胞；? NK細(xì)胞在外周血中為淋巴細(xì)胞，由Th細(xì)胞釋放的IL-2活化。生物治療在惡性腫瘤治療中的地位1.手術(shù)治療仍是當(dāng)前根治惡性腫瘤最有效、最重要的治療方法；2.早期診斷率低、根治性切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、5年存活率低是我國(guó)目前腫瘤治療的特點(diǎn)；3.即使是早期病變，不少腫瘤仍有較高的轉(zhuǎn)移率（早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3%24.9%;I期惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率11%）；4.放射治療和化療對(duì)多種晚期惡性腫瘤均有較高的近期有效率,但對(duì)存活改善不滿意;5.有效的生物治療聯(lián)合手術(shù)、放療和化療可提高部分腫瘤治愈率、延長(zhǎng)存活、改善QOL。惡性腫

10、瘤的生物化學(xué)治療?惡性腫瘤的生物化學(xué)治療是根據(jù)不同腫瘤患者的具體情況，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑和抗腫瘤藥物，以達(dá)到提高治愈率和改善存活的目的。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑對(duì)多種腫瘤具有明顯的直接或間接的抗腫瘤活性，與多種化療藥物有協(xié)同作用或療效相加作用，二者合用在維持腫瘤患者的長(zhǎng)期存活方面具有獨(dú)到之處。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRMs)的概念的概念一種物質(zhì)要具備以下條件之一就可稱為BRMs:1.直接增加機(jī)體抗腫瘤作用;如細(xì)胞因子等2.通過(guò)減少抑制性機(jī)制間接增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng);3.增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)胞毒物質(zhì)造成損傷的耐受性;4.增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性,使之對(duì)免疫殺傷或細(xì)胞毒藥物更敏感;5.預(yù)防或

11、逆轉(zhuǎn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化等.(Mitchell.1998)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的種類1.細(xì)胞因子:IL-2,IFNs,TNF,CSF等；2.抗腫瘤細(xì)胞和造血干細(xì)胞：LAK細(xì)胞，TIL細(xì)胞，TAK細(xì)胞，骨髓干細(xì)胞，外周血和臍帶血干細(xì)胞；3.抗體:抗腫瘤單抗,抗細(xì)胞表面標(biāo)記抗體;4.基因治療;5.腫瘤疫苗;6.抗血管生成類;7.細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑;8.酶及抑制劑;9.某些菌類及其有效成分:卡介苗,短小棒狀桿菌,鏈球菌(OK-432)，濟(jì)南假單胞菌等。細(xì)胞因子及其受體? 干擾素及其受體：I型-IFN-a,IFN-b;II型-IFN-r;? IL-2及其受體：IL-2由活化的T細(xì)胞分泌，可活化NK,B,單核和巨噬細(xì)胞，NK

12、細(xì)胞被IL-2活化后具有細(xì)胞溶解作用，并分泌IFN-r;? GM-CSF及其受體：GM-CSF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和粒細(xì)胞增殖，提高他們的吞噬作用和ADCC作用，還可增加樹突狀細(xì)胞的抗原提呈作用；? IL-12及其受體：由活化的單核、NK、樹突狀細(xì)胞核嗜中性粒細(xì)胞分泌，影響Th1細(xì)胞反應(yīng)，刺激NK,T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-r.癌免疫治療的分類癌免疫治療的分類-分類舉例-主動(dòng)免疫治療非特異性免疫佐劑如BCG、左旋咪唑、干擾素、IL-2特異性腫瘤疫苗被動(dòng)免疫治療抗體單克隆抗體、多克隆抗體與毒素或放射性物質(zhì)交聯(lián)細(xì)胞TIL、LAK細(xì)胞間接治療去除或阻斷細(xì)胞因子，抑制生長(zhǎng)因子血管生長(zhǎng)因子-細(xì)胞因子細(xì)胞因子-

13、干擾素干擾素(IFN)主要作用：1.直接抗病毒;2.增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞組織相容性抗原(MHC)和腫瘤相關(guān)抗原(TAA)的表達(dá);3.增強(qiáng)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用；4.增強(qiáng)抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒(ADCC)作用；5.直接抗細(xì)胞增殖和抗血管生成作用等.IFN-a的有效病種的有效病種? 血液腫瘤:毛細(xì)胞白血病,慢粒,低度惡性淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤;? 實(shí)體瘤:惡性黑色素瘤,腎癌,Kaposis肉瘤;?內(nèi)分泌性胰腺腫瘤;? 類癌.IL-118-IL-1 來(lái)自單核、巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞等，具有抗早期感染作用；IL-2 活化的T細(xì)胞；調(diào)節(jié)T,B,NK,單核細(xì)胞的分化；Il-3 T細(xì)胞，角質(zhì)細(xì)胞，上皮細(xì)胞，為多功能造血因子；I

14、L-4 CD4+細(xì)胞，某些CD8+細(xì)胞，促進(jìn)CD4+細(xì)胞的分化；IL-5 CD4+細(xì)胞，must細(xì)胞，促進(jìn)嗜酸細(xì)胞成熟、活化和趨化；IL-6 T、內(nèi)皮、單和和成f細(xì)胞，促進(jìn)B細(xì)胞分化，巨噬成熟；IL-7IL-8IL-9IL-10IL-11 .-細(xì)胞因子白細(xì)胞介素? IL-2和IFN-r代表了Th1輔助細(xì)胞產(chǎn)生的主要細(xì)細(xì)胞因子;? IL-2在T細(xì)胞的生長(zhǎng)和成熟中起著關(guān)鍵性作用;? IL-2具有多種生物學(xué)功能:誘導(dǎo)抗原刺激的T細(xì)胞增殖,增強(qiáng)MHC限制性抗原特異性T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,誘導(dǎo)大顆粒淋巴細(xì)胞,NK細(xì)胞的MHC非限制性LAK細(xì)胞活性,對(duì)其他細(xì)胞因子的誘導(dǎo)作用等.細(xì)胞因子細(xì)胞因子造血生長(zhǎng)因子造

15、血生長(zhǎng)因子? 目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)正式用于臨床的只有G-CSF,GM-CSF,EPO三種;? G-CSF和GM-CSF的適應(yīng)征:預(yù)防化療引起骨髓抑制的感染,治療嚴(yán)重粒細(xì)胞減少癥,動(dòng)員外周血祖細(xì)胞,促進(jìn)自體骨髓移植的恢復(fù);? EPO主要用于治療癌癥或艾滋病的貧血;? TPO主要用于化療引起的血小板減少癥；? SCF用于動(dòng)員外周血祖細(xì)胞。過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療? LAK細(xì)胞：采用癌癥病人自身的淋巴細(xì)胞,經(jīng)與IL-2共同培養(yǎng)后回輸給病人。LAK/IL-2因其療效并不優(yōu)于單用IL-2,而且在花費(fèi)/效益比率上無(wú)優(yōu)勢(shì)，目前已不用；? CTL療法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴細(xì)胞，加IL-2與腫瘤細(xì)胞一起反復(fù)

16、培養(yǎng)。由于CTL可來(lái)源于CD8+或CD4+的T細(xì)胞，因而其臨床療效不肯定。? TIL療法：從病人被取出的腫瘤組織中提取浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞，經(jīng)CD3抗體刺激，在低濃度的IL-2中擴(kuò)增，然后回輸給病人。TIL細(xì)胞具有腫瘤特異性殺傷活性，但由于其非均一性增殖，療效可重復(fù)性差、需要新鮮腫瘤組織和長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)，廣泛臨床應(yīng)用還仍需時(shí)日；? IVS細(xì)胞：腫瘤特異性介于LAK和TILs之間，如TAK細(xì)胞。過(guò)繼性免疫療法存在的問(wèn)題過(guò)繼性免疫療法存在的問(wèn)題-1.腫瘤抗原表達(dá)弱,MHC-1分子消失;2.腫瘤細(xì)胞的不均一性;3.培養(yǎng)細(xì)胞本身的抗腫瘤作用差;4.帶瘤病人的免疫功能受抑:CD4Th介導(dǎo)的免疫應(yīng)答低下VEGF使D

17、C分化障礙IL-10抑制DC上B7表達(dá)和IL-12分泌IL-6使IFN-a,TNF-a分泌受抑5.輸注的細(xì)胞向腫瘤組織的聚集性弱;6.缺乏評(píng)價(jià)免疫療法療效的標(biāo)準(zhǔn)方法.腫瘤疫苗? 目的：克服腫瘤產(chǎn)物造成的免疫抑制狀態(tài)；刺激特異性免疫殺滅腫瘤細(xì)胞；增強(qiáng)腫瘤相關(guān)抗原的免疫原性。如? 神經(jīng)節(jié)苷脂類黑色素瘤疫苗；? 腫瘤基因疫苗：誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性抗腫瘤基因疫苗：誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性抗體和CTL細(xì)胞? CEA基因疫苗，PSA基因疫苗代表性腫瘤瘤苗代表性腫瘤瘤苗-非限定性抗原限定性抗原-黑色素瘤完整黑瘤細(xì)胞+BCG GD2,GD3,GM3自身黑瘤細(xì)胞+DNP 抗非典型性單抗黑瘤細(xì)胞溶解瘤苗MAGE,MART

18、,gp-100基因調(diào)節(jié)自身細(xì)胞免疫源多肽基因大腸癌完整的自身癌細(xì)胞+BCG 瘤苗CEA基因，CEA抗基因型瘤苗腎癌完整的自身癌細(xì)胞+BCG GM-CSF轉(zhuǎn)染的自身癌細(xì)胞前列腺癌GM-CSF 刺激的自身癌細(xì)胞PSA肽加樹突狀細(xì)胞用于激素耐藥者乳腺癌病毒調(diào)節(jié)的自身癌細(xì)胞刺激T細(xì)胞對(duì)Bcl-2起反應(yīng)刺激T細(xì)胞對(duì)MUC-1起反應(yīng)-單克隆抗體單克隆抗體1? 診斷：CyT103 用于產(chǎn)粘蛋白腺癌細(xì)胞如結(jié)腸癌、卵巢癌等；抗B72.3 術(shù)前應(yīng)用以指導(dǎo)手術(shù);? 治療：美國(guó)FDA曾經(jīng)批準(zhǔn)2種非抗腫瘤單抗：鼠單抗OKT3,用于器官移植；抗血小板上的 糖蛋白IIb/IIIa受體的人鼠嵌合單抗，用于冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和動(dòng)脈

19、粥樣硬化切除術(shù)后的高凝狀態(tài)單克隆抗體單克隆抗體2? 美羅華（Rituxan):1993年起用于CD20(+)化療失敗的濾泡性淋巴瘤，單藥RR60%,部分病人出現(xiàn)延遲性腫瘤縮小的后效應(yīng)；和CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用RR96%,CR63%.? Herceptin:用于Her2/neu過(guò)渡表達(dá)的腫瘤。轉(zhuǎn)移性乳腺癌表達(dá)占25%30%。Herceptin用法：第1周首次370mg .ivgtt,之后100mg/周，連續(xù)9周。腫瘤基因治療腫瘤基因治療? 把核苷酸轉(zhuǎn)移到靶細(xì)胞中以擾亂或糾正某些病生理過(guò)程；糾正靶細(xì)胞內(nèi)基因或基因產(chǎn)物的異常。? 美國(guó)美國(guó)FDA批準(zhǔn)有關(guān)項(xiàng)目已超過(guò)100，其中以P53在頭頸部腫瘤和NSC

20、LC的研究最多。臨床需要好的轉(zhuǎn)基因載體，美國(guó)已有基因治療導(dǎo)致病人死亡的報(bào)告。? Decitabine 重新激活腫瘤抑制基因。部分癌基因與腫瘤部分癌基因與腫瘤-K-RAS 作用機(jī)制為點(diǎn)突變；腫瘤為胰腺、大腸、肺腺癌；N-RAS 點(diǎn)突變；髓性白血病、大腸癌H-RAS 點(diǎn)突變；膀胱癌EGFR 擴(kuò)增；鱗癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤NEU 擴(kuò)增；乳腺、卵巢、胃癌C-myc 染色體易位、擴(kuò)增; SCLC,Burkitts淋巴瘤N-myc 擴(kuò)增；神母，SCLCL-myc 擴(kuò)增；SCLCBcl-2 染色體易位B細(xì)胞淋巴瘤（濾泡性）Cyc D1-細(xì)胞、分子靶向性藥物治療惡性腫瘤-表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）阻斷劑單克隆抗體抗

21、腫瘤血管生成抗腫瘤疫苗基因治療-信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑（Signal Transduction Inhibitor）HER-2 及Herceptin已知HER-2（人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2）在相當(dāng)一部分腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化中起著關(guān)鍵作用。Herceptin連續(xù)使用可阻斷HER-2的再循環(huán)入胞漿膜，加速HER-2進(jìn)入降解旁路，防止其與HER蛋白相互作用。HER-2/Herceptin1. 97例晚期乳腺癌（曾應(yīng)用3程化療、87%有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、65%用過(guò)蒽環(huán)類抗腫瘤藥物）應(yīng)用紫杉醇90mg/m2/w + Herceptin. 結(jié)果：Her-2陽(yáng)性者RR83%；HER-2陰性者RR45%。2. 40例晚期乳腺癌應(yīng)用

22、NVB 25mg/m2/w +Herceptin .結(jié)果: RR 75%(HER-2+80%)已有報(bào)告Herceptin 有心肌毒性,目前有觀察Herceptin + EPI + CTX 治療乳腺癌對(duì)心肌的影響.表皮生長(zhǎng)因子受體表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)及其抑制劑及其抑制劑表皮生長(zhǎng)因子的過(guò)度表達(dá)與預(yù)后差、轉(zhuǎn)移快、生存期短有關(guān)。EGFR抑制劑有可能通過(guò)促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗細(xì)胞遷移等而實(shí)現(xiàn)其抗腫瘤作用。他們常與化療和放療合用起到協(xié)同作用。臨床前研究表明，EGFR酪氨酸激酶活性可以被某些藥物選擇性的從細(xì)胞膜內(nèi)抑制或被單克隆抗體從細(xì)胞膜外的配體結(jié)合位點(diǎn)實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷，從而使腫瘤停止生長(zhǎng)

23、。EGFR 過(guò)度表達(dá)的發(fā)生率過(guò)度表達(dá)的發(fā)生率-NSCLC 40%80%H/N Cancer 80%100%Prostate Caner 80%90%Brest Cancer 14%91%Gastric Cancer 33%74%Ovarian Cancer 35%70%-Iressa（ZD 1839）Iressa是一類強(qiáng)有力的EGFR-TK抑制劑，對(duì)癌細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)、存活的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路起阻斷作用，還可增加DDP/CBP/Taxol /Taxotere/ADM等化療藥物的抗腫瘤作用。主要副作用為惡心、嘔吐和皮膚反應(yīng)。近期日本已有Iressa治療晚期胃癌的研究。OSI-774OSI-774 是另

24、一種喹那唑啉類化合物。可選擇性的直接抑制EGFR-TK的活性，減少EGFR的自身磷酸化作用，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)停止、走向凋亡。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，OSI-774對(duì)乳腺癌、NSCLC、卵巢癌和頭頸部癌有效。目前已有OSI-774 聯(lián)合放/化療治療惡性腫瘤的臨床研究。C-225（Cetuximab）-1C-225是免疫球蛋白IgG1的人源化嵌合單抗，通過(guò)阻斷EGF和TGF-a與EGFR結(jié)合抑制腫瘤生長(zhǎng)，主要用于大腸癌和頭頸部癌，近期日本用于胃癌。有報(bào)告121例CPT-11/5-FU治療失敗的大腸癌，EGFR陽(yáng)性率72%，應(yīng)用C-225 250mg/m2/w+ CPT-11 RR 48% 。MD.Anderso

25、n 報(bào)告96例頭頸部癌先用PDD/Taxol或PDD/5-FU治療，然后對(duì)NC或PD病人加用C-225聯(lián)合化療。結(jié)果：41例NC病人中，又有10例（24%）有效，25例（61%）NC ；22例PD病人中有5例（23%）PR，6例（22%）NC 。C-225 -2? 治療40例胰腺癌，與應(yīng)用健擇的對(duì)照組相比，1年存活率32.5%:18%；? 63例頭頸部癌,RR23%。EGFR-TK拮抗劑Glivec(STI-571)已知酪氨酸激酶（TK）的高活性可促進(jìn)慢性粒細(xì)胞性白血病癌基因的惡性轉(zhuǎn)化，C-kit酪氨酸激酶的高活性與胃腸間質(zhì)瘤（GIST）有關(guān)。有研究Glivec 300mg/d/po治療CML

26、臨床血液學(xué)CR 98%，觀察5個(gè)月，細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率53%。Glivec 400mg/d/po治療不能手術(shù)的晚期GIST 35例，PR 54%，NC 34%（GIST 對(duì)放/化療抗拒）。4646例惡性例惡性GISTGIST臨床分析（作者等，臨床分析（作者等， 20022002）胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST ）一詞于1983年由Mazu等提出，與常見的上皮來(lái)源胃腸道腫瘤的生物學(xué)行為相比有較大差別。目前關(guān)于惡性胃腸道間質(zhì)瘤（惡性GIST）的報(bào)告較少，我們報(bào)告 46例惡性GIST的臨床特征，并且與 21例良性GIST比較。46例惡性GIST臨

27、床表現(xiàn)-1?患者出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間為3天2年，中位時(shí)間1個(gè)月。發(fā)病時(shí) 主要的癥狀和體征主 要有腹痛25例（56.1%）、腹部腫塊17例(36.9%)、貧血15例(32.6%)、黑便12例（26.1%）。其他癥狀有腹脹（6例）、乏力（3例）、進(jìn)食困難（3例）、惡心嘔吐（3例）、厭食（2例）、便秘（2例）、腹瀉（1例）、腹水（1例）等。21例良性GIST出現(xiàn)癥狀到就診中位時(shí)間1個(gè)月（7天2年），主要癥狀為腹痛（7例，33.3%）,1例黑便，無(wú)貧血者。67例GIST中僅1例白細(xì)胞減少，1例肌酐升高，其他所有患者的肝腎功能、心電圖均在正常范圍。中位KPS評(píng)分90分。4646例惡性例惡性GISTGIST

28、臨床表現(xiàn)-246例患者中有21例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，17例不能根治性手術(shù)切除，9例接受含DDP/EPI/DTIC/IFO的局部化療或全身化療，僅2例部分緩解。GIST免疫組化檢測(cè)結(jié)果比較免疫組化檢測(cè)結(jié)果比較-研究例數(shù)CD34+SMA+ NSE+ S-100+ Vimentin+Desmin+-Miettimen 5070%2030% -10%-4mm者建議切緣23cm可提高局部控制率，但是否延長(zhǎng)生存不肯定；? 根治術(shù)后輔助放療適應(yīng)癥：較多淋巴結(jié)受侵；包膜外侵犯；術(shù)中腫瘤細(xì)胞污染；術(shù)后復(fù)發(fā)特別是腦、骨及皮下轉(zhuǎn)移。? 常規(guī)化療（如聯(lián)合DTIC、CCNU、DDP)等治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期患者近期RR 40

29、50%，同放療一樣，二者較少能延長(zhǎng)存活。惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤2? 目前認(rèn)為經(jīng)過(guò)12個(gè)月高劑量的IFN-a作為高?；颊叩母涡g(shù)后輔助治療，可提高存活，常用劑量為36MIU.sc.tiw.? 高劑量IL-2治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤RR15%20%,CR6%.CR者69%無(wú)病存活超過(guò)5年。? 單用生物治療總有效率不高，長(zhǎng)期使用昂貴的藥費(fèi)也不適合中國(guó)國(guó)情。惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤3? Lancet 2000.報(bào)告法國(guó)黑色素瘤協(xié)作組的結(jié)果-? 499例患者腫瘤厚度1.5mm,臨床檢測(cè)無(wú)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用IFN-a-2a 3MIU.sc.tiw.共18個(gè)月，隨診5年。? 3年復(fù)發(fā)率：IFN組32%;對(duì)照組44%。惡

30、性黑色素瘤惡性黑色素瘤4RR(%) to chemotherapy Alone or Biochemotherapy-CR PR RR-CVD alone 4 36 40Alernating BIO/CVD 0 24 24Seqential BIO/CVD 21 37 58Concurrent BIO/CVD 21 41 62-(Legha SS:Semin in Oncol.1997)惡性黑色素瘤5DDP 20mg/m2/d X 4dVLB 1.5mg/m2/d X 4dDTIC 800mg/m2/d X 4dIFN-a 5MIU/m2/d X 5d scIL-2 9MIU/m2/d X 5

31、d civLegha SS:Semin in Oncol.1997惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤6DDP 20mg/m2/d ivgtt d14VLB 1.5mg/m2/d ivgtt d14DTIC 250mg/m2/d ivgtt d14IFN-a 36MIU/d sc tiwIL-2 24MIU/d im d58,d1216q21d X 34 cycles（作者修改）惡性黑色素瘤不同療法的生存情況惡性黑色素瘤不同療法的生存情況-1-治療手段例數(shù)MST 3年（%）-手術(shù)+生物/生物化療57 2年8個(gè)月36.8手術(shù)+放/化療48 1年8個(gè)月12.5-P0.05 0.05-晚期黑色素瘤患者不同療法的

32、生存情況-2-治療手段例數(shù)MST-手術(shù)+生物化療24 2年4個(gè)月手術(shù)+放/化療14 1年6個(gè)月-P 0.05-(作者等：中華中瘤雜志.2000)惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤9? TAK(腫瘤抗原激活的殺傷細(xì)胞）；? 腫瘤瘤苗；? IL-12具有抗腫瘤活性，可增加化療藥物療效，降低度性；? 化療誘導(dǎo)的惡性黑色素瘤細(xì)胞凋亡具有P53依賴性；? 基因治療腎癌腎癌1? 外科根治性手術(shù)仍是唯一有效治療手段;? 25%57%的患者確診時(shí)已有轉(zhuǎn)移,常見轉(zhuǎn)移部位肺、淋巴結(jié)和骨；? 晚期或復(fù)發(fā)患者聯(lián)合放/化療，療效不理想；? 單用激素、內(nèi)分泌治療的療效有限。腎癌腎癌2? IFN-a RR 15%? IL-2 RR

33、15%? 聯(lián)合IFN-a/IL-2無(wú)論RR或MST均優(yōu)于單用其中之一；?5-FU 0.75/m2/d ivgtt d15 IFN-a 2MIU/m2/d sc d15 Q28 X 3 RR33%腎癌腎癌3IFN-a 4MIU/m2/d sc tiwIL-2 2MIU/m2/d ivgtt d155-FU 600mg/m2/d ivgtt d15Q28 X 3 RR 47%(M.D.Anderson)? 近年來(lái)推薦門診病人IFN-a/IL-2 sc ,5-FU civ腎癌肺轉(zhuǎn)移可試用IL-2霧化吸入IL-2 1836MIU/d + 5%GS + 2%人血清白蛋白每日45次，直至完全緩解或病情進(jìn)展

34、。腎癌腎癌-41. 已知IFN-a治療腎癌RR10%20%,低劑量時(shí)RR10%;VLB RR0.050.05-(作者2002)G-CSF治療門診腫瘤病人化療后的白細(xì)胞減少治療門診腫瘤病人化療后的白細(xì)胞減少2表2不同化療病人的中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)（范圍）G/L-治療前治療后有效率(%)-鞏固化療2.6(1.42.9) 5.7(2.315.9) 91.7姑息化療2.3(1.22.9) 5.6(1.321.4) 82.8-p0.050.05-G-CSF治療門診化療病人的白細(xì)胞減少治療門診化療病人的白細(xì)胞減少3表3不同治療病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)（范圍）G/L-治療前治療后有效率(%)-初治2.4(1.62.9)10

35、.2(2.821.4)100放療后2.6(1.52.8) 4.0(3.26.2) 66.6化療后2.4(1.22.9) 5.8(2.721.5)89.5放療化療后2.7(1.92.8) 5.0(1.36.3)81.2-G-CSF治療門診化療病人的白細(xì)胞減少治療門診化療病人的白細(xì)胞減少4表4不同轉(zhuǎn)移部位中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)（范圍）G/L-治療前治療后有效率(%)-肺轉(zhuǎn)移2.7(1.62.9) 8.3(4.531.5)100骨轉(zhuǎn)移2.0(1.22.9) 4.8(3.912.1)80淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.8(1.62.1)5.6(4.021.4) 100無(wú)轉(zhuǎn)移2.5(1.82.9)5.1(2.315.9)94.7

36、-G-CSF治療門診病人化療后WBC減少5表5不同化療方案患者的中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)（G/L）-治療前治療后有效率(%)-EPI2.4(1.82.9)6.7(2.315.2)THP2.5(1.62.9)5.1(3.512.9)蒽環(huán)類ADM2.7(1.52.8)5.0(3.09.4)82.7HCPT2.5(2.12.7)4.7(2.815.9)TAXOL 2.4(1.22.9)6.5(4.631.5)植物鹼類NVB2.2(2.02.8)4.6(1.321.4)85其他2.5(1.82.7)5.8(3.78.4)-p0.05-G-CSF治療門診病人化療后白細(xì)胞減少治療門診病人化療后白細(xì)胞減少6結(jié)論1.G

37、-CSF 100ug sc. X5天對(duì)不同門診化療的腫瘤病人均有較好的花費(fèi)/效益比；2. 升血治療效果不佳的部分門診病人,均為晚期復(fù)治者,必要時(shí)應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用G-CSF;3. G-CSF主要不良反應(yīng)為骨痛，可用芬必得等治療或預(yù)防。流式細(xì)胞儀流式細(xì)胞儀? 通過(guò)檢測(cè)單個(gè)細(xì)胞的可見光和熒光特性，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行分群。胞進(jìn)行分群。? 臨床應(yīng)用1.DNA倍型分析：DNA異倍體的腫瘤預(yù)后差；2.紅細(xì)胞分析：陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿，急性白血??；3.白細(xì)胞分析：HIV感染的免疫監(jiān)測(cè)（病變進(jìn)展時(shí)，CD4+淋巴細(xì)胞減少），白血病，淋巴瘤分型；4.血小板分析外周血淋巴細(xì)胞亞型-細(xì)胞表面抗原淋巴細(xì)胞亞型正常值(X+/-s%)-

38、CD3+ 總T細(xì)胞72.85+/-8.51CD3+HLA-DR-靜止總T細(xì)胞67.1+/-11.69CD3+HLA-DR+ 活化總T細(xì)胞3.05+/-1.34CD4+ Th細(xì)胞37.11+/-6.95CD4+HLA-DR+ 活化CD4+細(xì)胞CD4+CD29+ T輔助細(xì)胞誘導(dǎo)亞群16.92+/-5.35CD8+ Ts細(xì)胞28.49+/-7.00CD8+HLA-DR+ 活化CD8+細(xì)胞CD4+CD45RA+ T抑制細(xì)胞亞群20.51+/-3.64CD8+CD28-T抑制細(xì)胞15.99+/-5.13CD8+CD28+ 細(xì)胞毒T細(xì)胞13.22+/-4.18CD28+ T細(xì)胞受體共同刺激分子49.59+

39、/-9.30CD29+ 整合素b1鏈57.63+/-8.87CD4+/CD8+ 1.41+/-0.56CD3-CD16+56+ NK細(xì)胞15.35+/-5.87CD19+ B細(xì)胞10.77+/-4.52-免疫組化與生物治療免疫組化與生物治療免疫組化技術(shù)是利用已知的特異性抗體活抗原，通過(guò)化學(xué)反應(yīng)，是標(biāo)記于結(jié)合后的特異性抗體上的顯示劑顯示顏色（如酶/金屬離子、同位素等），借助顯微鏡、熒光顯微鏡或電子顯微鏡觀察顏色變化，從而在抗原抗體接合部位確定組織/細(xì)胞結(jié)構(gòu)的一門新興的組化技術(shù)。免疫組化特點(diǎn)1.特異性強(qiáng)：如角蛋白顯示上皮成分，LCA顯示淋巴細(xì)胞成分；2.敏感性高；3.定位準(zhǔn)確：形態(tài)與功能相結(jié)合免疫

40、組化臨床應(yīng)用1.提高病例診斷的準(zhǔn)確型；2.激素受體和生長(zhǎng)因子的檢測(cè)用于提示預(yù)后和治療；3.癌基因蛋白檢測(cè)與預(yù)后相關(guān)：C-erbB-2（乳腺癌）；C-myc(SCLC,宮頸癌）；P21(大腸癌，肝癌）；P53(SCLC,大腸癌）；4.評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞增殖程度；5.發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶：如骨髓免疫組化可使檢出率提高20%左右；6.分期：檢測(cè)腫瘤是否突破基底膜原位或浸潤(rùn)癌；7.指導(dǎo)治療：P-糖蛋白。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)? 肺癌:CEA,SCC,Cyfra-211,NSE(SCLC)? 胃癌:CEA,CA199,CA724? 肝癌:AFP,FER,CEA? 大腸癌:CEA,CA199,TPA? 胰腺癌:

41、CA199,CA242,CEA? 乳腺癌:CA153,CA125,CEA,TPA? 卵巢癌:CA125,AFP,b-HCG,CEA? 子宮癌:SCC,CEA,FER? 前列腺癌:TPSA,FPSA? 鼻咽癌:EA-IgA,VCA-IgA生物治療的應(yīng)用原則1.生物治療的目的是調(diào)整自身免疫功能，應(yīng)在手術(shù)、化療、放療使病人的腫瘤負(fù)荷明顯減輕后開始生物治療，體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞數(shù)應(yīng)少于106，最多不超過(guò)108；2.當(dāng)病人機(jī)體的免疫狀態(tài)較好時(shí)，可較好的發(fā)揮生物治療中主動(dòng)免疫的抗癌機(jī)制，不能把生物治療作為其他常規(guī)抗腫瘤治療失敗后的一種補(bǔ)救治療措施，應(yīng)使生物治療在綜合治療中發(fā)揮其作用；3.當(dāng)病人的免疫功能明顯受抑

42、時(shí)，應(yīng)選用特異性或非特異性抗腫瘤免疫效應(yīng)細(xì)胞、細(xì)胞因子、某些單克隆抗體等，以過(guò)繼免疫方式發(fā)揮生物治療的抗癌作用；4.生物治療的療效出現(xiàn)時(shí)間偏遲，常于治療后數(shù)月才見到腫瘤縮小或消失，停止治療后，仍可見腫瘤繼續(xù)縮?。?.生物治療聯(lián)合放化療應(yīng)注意選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)。影響惡性腫瘤生物治療療效的因素影響惡性腫瘤生物治療療效的因素11.盡可能降低腫瘤負(fù)荷;2.狀態(tài)與機(jī)體免疫功能相關(guān),影響生物治療方法的選擇:TAK/TIL細(xì)胞輸注與細(xì)胞因子應(yīng)用;3.治療時(shí)機(jī):手術(shù)與生物治療(IL-2不僅可活化CTL細(xì)胞，還有促進(jìn)傷口愈合作用）；化療與生物治療（序貫給藥和同時(shí)應(yīng)用優(yōu)于間斷或交替給藥）;4.治療方法:聯(lián)合生物治療優(yōu)于單藥;生物化療優(yōu)于單用生物治療;5.劑量強(qiáng)度和總量影響惡性腫瘤生物治療療